陈炜主任辨治支气管扩张经验浅析

夏 奔 陈 炜

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

支气管扩张症是由多种原因导致的支气管树的病理性、永久性扩张，可反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病[1]。而其最主要的致病因素为支气管感染包括细菌、病毒，结核感染、麻疹、百日咳也是比较常见的原因[2]。对于支气管扩张的治疗，现代医学常用抗生素、祛痰剂等药物，对患者的症状、病情的进展有一定的减轻和遏制作用，但抗生素随着机体的耐药，其疗效往往不尽人意。陈炜主任医师师从全国名中医韩明向教授，为国家第五批名老中医学术经验继承人，从事临床、科研与教学工作二十载，擅长治疗多种呼吸系统疾病。笔者有幸跟师临证学习，获益匪浅，现将陈炜主任经验整理介绍如下。

1 病因病机

1.1 风为病之主因 风为阳邪，其性轻扬升散，具有升发、向上、向外的特性，所以风邪致病，易于伤人上部，易犯头面、肌表等阳位。风为百病之长，寒、湿、燥、热等邪，往往都与风邪相合而侵犯人体。其中风寒、风热之邪伤肺最多，寒性收引，易闭郁肌表腠理，致肺内郁而化热，则出现咳嗽、咳痰等呼吸系统疾病；而风热邪气属阳邪，风性开泄，直入腠理，致肺失宣降出现咳嗽、咳痰；热邪耗气伤津、迫血妄行出现咳黄痰、咳血等症状。故邪气外感是支气管扩张急性加重的最主要原因。

1.2 痰热瘀为病之产物

1.2.1 痰的生成 支气管扩张患者早期多有肺部感染、百日咳、麻疹等疾病病史[3]，因失治误治、调护不当致肺气虚弱，肺气虚卫外及通调水道功能受损，致湿邪内生，聚而成痰；另因脾喜燥恶湿，痰湿之邪为阴邪，易耗伤脾阳，导致脾阳受损继而生痰；痰湿邪气壅滞三焦水道，日久不去而化热，耗伤津液使痰液粘稠度增加，导致痰邪在体内久而不去，且痰液粘稠度增加更易阻滞气机，使湿聚水停而生痰，如此往复形成恶性循环。

1.2.2 热的生成 热邪的产生与痰邪稽留不去和肺主宣降功能失调关系密切，痰邪久留不去可郁而化热；且痰邪作为一种病理产物可致肺失宣降，气逆于上，出现咳嗽、咳痰。邪热为患，或外感风热，或痰邪郁而化热，可损伤人体阴液，阻塞气机，日久耗散正气。

1.2.3 瘀的生成 《血证论·阴阳水火气血论》说：“运血者，即是气[4]。”因此，气行则血行；反之因气虚无力推动血行或痰湿实邪阻碍血行，均会导致血液运行不畅，产生瘀血。支气管扩张的患者除上述两种情况致瘀血生成之外，还有一重要因素，因热邪是支气管扩张患者的常见病理因素，热伤肺络，耗血动血，从而可形成出血之势，随咳嗽而出则为咯血，反之因失治误治或者肺气虚弱无力排出者，血液滞留于体内则滞而成瘀。

1.3 正虚为病之根本 《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”指邪气所侵犯的部位，(它的)正气必定虚弱[5]。故陈炜主任认为支气管扩张患者症状反复发作，迁延不愈的根本原因是正气虚弱。早期患者多为肺气虚，症状轻微，多数患者诉其易感冒，随后子病及母，导致肺脾气虚，由于支气管扩张患者多咳久咳，伤津耗气且痰多郁久化热，亦能伤人体阴液，故后期常出现气阴两虚之相。因现代人贪凉饮冷，生活不节，临床也能见到不少阳虚之人。

因此，陈炜主任认为支气管扩张的基本病机为本虚标实；痰热瘀为病之产物；正气虚弱为病之根本，以风为先导，外感邪气为病之诱因，三者互为因果导致疾病的发生发展，迁延不愈。

2 辨治经验

2.1 祛风解表为先，止血凉血为急

2.1.1 治风 风邪致病，因其为阳邪，最易伤人体上部的特性，故病情的加重多是从上呼吸道开始，中医认为多从表证开始，故治疗表证可以截断病势。对于恶寒发热，鼻流清涕等风寒表证明显者，常选用麻黄汤发散风寒，对于风热表证明显者，常选用银翘散加减，若兼有鼻塞、流黄脓浊涕者，予以苍耳子散加减。陈炜主任极重视肺之门户的治疗，对于咽痒即咳者，陈炜主任认为此亦为风邪作怪，喜加用疏散内外之风的蝉蜕、地龙使风祛痒止，现代医学认为咽痒即咳多见于气道高反应性，而现代研究[6-7]表明地龙对组胺所致过敏性哮喘有阻抗作用；蝉蜕具有稳定肥大细胞膜，阻滞过敏介质如组胺等释放，抑制Ⅰ型、Ⅳ型变态反应的作用。而对于咽痛的患者，陈炜主任选用桔梗汤酌情加用木蝴蝶、青果、薄荷、大青叶、板蓝根等药物。青果最早出自于《滇南本草》，正如书中所云：“治一切喉火上炎，大头瘟疽。能解湿热、春温，生津止渴，利痰，解鱼毒、酒、积滞”。

2.1.2 治血 咯血是本病的主要症状之一，咯血无论出血的多少，若不重视极易发展成大咯血，故及时正确的止血是治疗关键。造成咯血的主要原因是热伤肺络、迫血妄行，对此，治疗以凉血止血为基本大法，配以清泄肺热、养阴润燥之品，常选用小蓟、血余炭、藕节炭、黄芩、栀子、沙参、麦冬等药物。由于肺居上焦，为华盖，热性炎上，故其它脏腑热邪亦会影响肺脏。溯其根源，采用脏腑辨证之法治疗它脏之热对于肺热乃至咳血的治疗尤为关键。对胃火炽盛的患者，陈炜主任喜用生石膏、黄连、黄芩、石斛等药物；对于肝火犯肺型，患者常表现为胸胁部疼痛，心烦易怒，口干口苦等症，对此陈炜主任加用郁金、延胡索、青黛、槐花等；若患者表现为表情焦虑，舌尖红等心火亢盛之相，陈炜主任好加用栀子、百合等药物。而对于咳血伴面色无华，气短乏力，恶风便溏的患者，陈炜主任喜用仙鹤草、血余炭收敛化瘀止血、强壮补虚，人参、黄芪、白术、炮姜等药物益气摄血、温中健脾。而对于咯血量多的患者，亦需现代医学介入。

2.2 理气化痰为主，清热养阴为要

2.2.1 治气 理气之于支气管扩张，为降气、宣气、行气之意，而降气法是处理咳嗽症状的最基本手段，根据肺脏喜润恶燥的特点，陈炜主任常选用杏仁、紫菀、冬花等温润降气之品，既降肺气又通腑气，此为降气；然对支气管扩张患者而言，痰邪是贯穿疾病始终的产物，一味的降咳止咳会导致痰邪闭而不出，陈炜主任认为肺气的宣发与肃降功能是相辅相成的，治疗时应双向调节，加用宣通肺气的药物使肺之肃降功能亦得以恢复。临证时陈炜主任喜用桔梗、苏叶、黄荆子等宣通肺气之物，此为宣气；人体津液的运行都需要气来推动，气滞则水停，气滞则血瘀，故陈炜主任常加用陈皮、枳壳等行气之品，此为行气。

2.2.2 治痰 化痰法为清化热痰和温化寒痰两种。支气管扩张患者由于其多咳久咳，伤津耗气，且痰浊多日久不去，郁而化热，故临床以痰热者多见，治疗上在遵循“热者清之”原则的基础上重视“脾为生痰之源”，常选用千金苇茎汤合二陈汤为底方，若痰黏难咯者，加用瓜蒌、竹茹、贝母等润肺涤痰；若黄脓痰多，加用鱼腥草、桑白皮清热泻肺，消痈排脓；若是痰多而胸闷气喘，常加用葶苈子泻肺平喘，散肺中水气，如《金匮要略》所云：“支饮不得息者，葶苈大枣泻肺汤主之”；支气管扩张患者多见咳吐热痰，此为常态，但临床亦能见到阳虚之人，对于咳吐湿痰者，陈炜主任遵循仲景“病痰饮者，当以温药和之”宗旨，以温化寒湿、理气健脾为主，多选用苓桂术甘汤、二陈汤、四君子汤加减。若病人症见怕冷，尤觉背部寒冷，手足不温，脉沉，陈炜主任提醒我们，此正是《金匮要略》所云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”遵“病痰饮者，当以温药和之”的思想，加用附子、干姜、细辛、甘草等药物。因脾主四肢，干姜、甘草可温补中焦阳气，配合温阳化饮的干姜、细辛、附子使背寒去，手足温。

2.2.3 治热 热邪是支气管扩张患者痰邪稽留不去及出现咳血症状的最主要因素，故清热法亦有截断病势，缩短病程的好处。对于肺热重的患者，陈炜主任常选用黄芩、黄连、连翘、栀子等药物，伤寒论中的麻黄连翘赤小豆汤、栀子汤类、泄心汤类方剂中就多次提到，且黄连善于清上焦热，栀子善清胸中烦热，如《伤寒论》所云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之；发汗，若下之，烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”现代研究[8-10]表明连翘、黄芩均明显的具有抗菌、抗病毒等药理作用。若是痰与热结而胸痛的患者，陈炜主任喜用小陷胸汤加减。需要注意的是由于黄芩、黄连性味枯燥，恐有伤阴之虑，且热邪本易伤阴，故临证时陈炜主任强调须酌情选用沙参、麦冬、石斛、玉竹等清热养阴之品，处处顾护阴津。

2.3 补虚扶正为本，活血化瘀为助

2.3.1 治虚 《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，疾病的发生与内外因密切相关，而正气虚弱是发病的主要原因，故陈炜主任重视扶助正气。《临证指南医案》指出：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧。”因此，陈炜主任认为固护胃气为扶正之始，临床见到纳食不馨、腹胀者，必予枳壳、谷芽、麦芽等健胃消食、理气除胀药干预，若兼有舌苔白腻之像，常加用藿香、佩兰、枳壳芳香化湿、行气开胃；支气管扩张患者尤以气阴两虚型为多见，常表现为咳嗽、咳黄黏痰、乏力、易感冒、便溏、舌红少苔，脉细。临证时陈炜主任除加用西洋参、紫菀、冬花、前胡、贝母、沙参、麦冬等养阴润肺、化痰止咳外，还喜配以用白术、山药、黄精益气养阴、补脾肺肾、亦有培土生金之意。《本经逢源》云：黄精为补中宫之胜品，宽中益气，使五脏调和，肌肉充盛，骨髓坚强，皆是补阴之功。现代研究[11]表明黄精可以通过提高IgA/IGM水平提高人体免疫力。若自汗明显者，常予以玉屏风散固表止汗。若病久及肾而表现为夜间潮热、盗汗者，加用生地、知母、地骨皮、功劳叶等药物，清透虚热，养阴止汗。

2.3.2 治瘀 支气管扩张患者易导致瘀血的内生及稽留不去，此为离经之血，其已失去濡养人体的功能，而且阻碍新血的生成，故有“瘀血不去，新血不生”之说，故活血祛瘀法亦有扶正之效。体内有陈旧瘀血的患者可咳吐少许黯淡血液，但多表现为舌下瘀斑显露、增粗，脉细涩；血为阴，气为阳，而阴无温不以化，因此，陈炜主任常加用当归、川芎、桃仁、芍药等药物，其中当归性温味甘、辛、苦；入心、肝、脾经；甘温通，辛散能行，既能养血又能化瘀，使得祛瘀而不伤正，补而不滞；且《神农本草经》提到：当归，味甘温。主咳逆上气，温虐，寒热。故当归对于久咳有瘀之人尤为合适。其配合“血中气药”川芎、桃仁，可增强活血补血之效；配合芍药共凑活血祛瘀，养血敛阴之效；对于病久之人，遵循“痼病必瘀、久病入络”的理论思想，常加用搜风通络之地龙增强祛瘀效果、加用黄芪补气生血，蕴有补阳还五汤之意。

支气管扩张患者应尽可能饮食清淡。禁食生冷、海鲜、肥甘厚味之类。此外，陈炜主任还强调，支气管扩张患者要培养乐观开朗的心态，避免多愁善感、忧思恼怒，要起居有常，注意保暖，否则易诱发或加重疾病。

3 病案举例

患者王某，男，55岁。2019年10月16日初诊。主诉：反复咳嗽、咳黄痰伴间断性咯血10余年，再发加重半月。每因季节变换或受风着凉发病，此次因外感风寒致旧疾复发。刻下：咳嗽，咳吐黄脓痰，偶见痰中带血，量少，色鲜红，喉间痰鸣，口干，乏力，大便较干，小便赤，睡眠正常。舌红、苔黄腻，脉滑。既往有百日咳病史，无吸烟饮酒史。中医辨病为咳嗽，辨证为痰热壅肺，热伤肺络。治则：清热化痰，止血养阴。处方：桑白皮30 g，薏苡仁30 g，芦根20 g，南、北沙参各30 g，石斛10 g，枇杷叶20 g，浙贝母10 g，地龙10 g，仙鹤草10 g，血余炭10 g，苦杏仁9 g，前胡10 g，百合10 g，玉竹10 g，冬瓜子10 g，黄精10 g，诃子20 g，竹茹10 g，炙甘草6 g。7剂，每日一剂，早晚两次分服。

二诊(2019年10月23日)：服药次日口干、大便干症状减轻，7剂后咳吐黄脓痰明显改善，痰中带血现象消失。现患者诉前日因饮食不洁后出现食欲不振、仍有咳嗽，咳吐黄白痰，舌红，舌苔稍白腻，脉滑。前方去南北沙参、血余炭、苦杏仁、前胡；加枳壳10 g，炒二芽各30 g，茯苓10 g，白术10 g，藿香10 g，佩兰10 g。再服7剂。

三诊(2019年10月30日)：患者诉饮食恢复正常，但仍有咳嗽，痰少色白，稍感乏力，舌红，苔薄白，脉细。前方去枳壳、炒二芽、藿香、佩兰，加紫菀10 g，款冬花10 g，党参10 g。继服7剂。嘱咐患者保暖防寒，饮食清淡，心情舒畅，可锻炼太极拳、八段锦等传统功法，提高抵抗力，避免复发。

按语：本案例是支气管扩张，辨病为咳嗽。该患者病久体内稽留邪热，复感外邪后入里化热而出现咳嗽，咳吐黄脓痰，甚则痰中带血、乏力等一系列症状。为痰热壅肺、热伤肺络证，治拟清热化痰，止血养阴之法。方选千金苇茎汤去桃仁为底方，加用浙贝母、竹茹治热痰；枇杷叶、桑白皮清泄肺热，降气止咳，配合苦杏仁、前胡使得降中有宣，调治气机；仙鹤草、血余炭治血，使得止血不留瘀，兼有补虚之功；鉴于患者有口干、乏力、大便干、小便赤、舌红等阴虚有热之相，故选用南、北沙参、石斛清肺胃热、养肺胃阴；百合、玉竹润燥养阴兼清心火；黄精补脾肺肾，益气养阴；该患者病程日久，久病入络，久咳之人必伤肺气，故以味酸收敛之诃子敛肺止咳、配以地龙通络平喘；以炙甘草和诸药。二诊，患者口干、大便干、咳嗽、咳吐黄脓痰明显改善，未见咳血，故上一方去南北沙参、苦杏仁、前胡、血余炭；保留仙鹤草巩固疗效，补虚强壮。现患者诉纳差，且舌苔白腻；陈炜主任在治疗时注重固护胃气，故加谷芽、麦芽、茯苓、白术益气健脾，消食开胃；配藿香、佩兰、枳壳芳香化湿、理气和胃。三诊，患者饮食恢复正常，故上一方去枳壳、炒二芽、藿香、佩兰；因患者仍有咳嗽、咳痰，故加用温润之紫菀、冬花降气化痰止咳，稍感乏力加党参补气，配合前方的茯苓、白术，共凑健脾祛湿，培土生金之效。

4 小结

支气管扩张是临床的常见疾病，陈炜主任认为该病初期病在肺脏，随着病情的发展多累及脾脏，期间产生痰热瘀等病理产物，其与外感邪气内外相引推动着疾病的进展，耗伤机体正气，临床以阴虚患者多见。治疗时急则治标，对于出血患者亦止血为急；对于未见出血之人标本兼顾，善于从祛邪与扶正两方面入手，从祛邪来说，在祛除机体内生疾病产物的同时强调外感邪气的尽早祛除；从扶正来说，在固护胃气的前提下，阴虚之人益气养阴，见到阳气耗损之人亦从阳而治。