从气机升降理论论治胰腺癌

陈慧芳 曾柏荣

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学附属第一医院，湖南 长沙 410007

胰腺癌是一种恶性程度很高的消化道恶性肿瘤，被称为“癌中之王”。虽然胰腺癌发病率低，大约为12.9例/10万人年，却跃居美国癌症死亡原因排行榜前三[1]；在欧盟，2018年全球癌症统计数据预测胰腺癌很可能成为当地致死的第三大原因[2]；在我国，胰腺癌死亡率较10年前增加9%[3]。胰腺癌早期诊断率较低，虽然目前医学科学的进步提升了胰腺癌的诊断率，但癌细胞在早期就已有高侵袭性，即使及时首选手术治疗，术后5年生存率仅仅为15%～25%[4]。现代医学的手术治疗、放化疗、免疫治疗、分子靶向治疗、新辅助治疗等方法对胰腺癌患者的生存获益仍然有限，近年来胰腺癌患者的总生存率没有明显的改善，5年生存率甚至不超过7%[5]。有研究证实，中医药对不同发展阶段的恶性肿瘤均有着重要的作用。中医认为癌肿为局部属实，整体属虚的疾病[6-8]，脏腑气机紊乱可以导致痰湿、瘀血、癌毒等病理产物的产生，进一步导致胰腺癌的发生，故气机升降失调是胰腺癌的基本病机。文章主要从气机升降理论认识胰腺癌的发病机制，探讨胰腺癌的治疗。

1 气机升降理论

中国古代哲学认为气是万物的本原，气的升降出入是自然界运动变化的基本形式。《素问·六微旨大论》曾提到：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”[9]由此可见其气机的升降出入运动是人体生命活动的重要形式，气机升降的正常与否与人体的生理病理密切相关。后世医家在不同程度上丰富了气机升降理论，并将此运用于临床。李东垣言：“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一也[10]。”升和降是气机运动相互矛盾而又互相统一的体现，是人体生命活动的基础。李东垣在领悟《黄帝内经》气机升降理论后，提出脾胃为气机升降的枢纽。脾胃升降相因，气机出入有序，“后天之本”可以上输精气于肺，下降浊气于膀胱，中灌四旁。反之，气机出入失序，血、津、精运行失常，清浊失其所，则如明代薛己所言：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”[11]。

2 胰与脾的关系

胰既不是中医五脏六腑之一，也不属奇恒之腑，甚至在明代《本草纲目》[12]之前没有明确提出胰的名字。虽未提名，但诸中医古籍在阐述脾脏时却有胰的描述。《难经·四十二难》最早提道：“脾重二斤二两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”[13]从重量考量，推测这里的脾应该包括胰在内；根据《医林改错》中描述“脾中间有一管，体相玲珑；易于出水，故名珑管”[14]，通过珑管易于出水可得知珑管即是代指胰，又见“脾中间有一管”体现王清任认为胰与脾在位置上相邻近；《难经正义》提到：“胰……所生之汁，能消化食物。”[15]从胰分泌液汁及现代医学对胰腺的认识，胰能辅助“脾”运化水谷。两者位置相近，若胰发生“积聚”“伏梁”等病理变化时，中焦气机不畅则不能升清降浊，运化失常则不能中灌四旁，营养脏腑。故中焦气机郁滞，气滞津停，珑管中汁液阻塞于内，与瘀阻之血相搏结，愈加影响气机运动，导致脏腑功能失调。

3 胰腺癌发病的病因病机

3.1 正虚是胰腺癌发病的根本原因 《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”[9]指出正气抵御邪气的重要性，相反，正气不足使邪气有机可乘，体内气机受邪气影响而运行失常，气血津液不循其道，体内痰、热、虚、瘀、毒等相继产生，胶结形成肿块，故正虚是癌肿发病的根本原因。前有《医宗必读》：“积之所成，正气不足，而后邪气踞之。”[16]后有郁存仁提出肿瘤发生发展的关键因素是正虚[17]，诸多医家观点及临床实际运用皆可佐证。机体正气的形成，一方面受先天之本肾中元气的影响，另一方面吸收后天之本脾胃运化水谷的精微之气。在此基础上，张仲景提出“四季脾旺不受邪”[18]，李东垣亦提倡“脾胃内虚为百病之源”[10]，可见后天之本脾胃运化正常对于增加人体的正气，抵御病邪具有重要的意义。

3.2 气机升降失调是胰腺癌发病的基本病机 现代医学对于胰腺癌的病因并不明确，家族遗传是胰腺癌发病的高风险因素，另外，吸烟、高脂饮食、肥胖等因素可能与胰腺癌发病相关。根据胰腺癌的临床症状，可视其为中医“伏梁”“积聚”“黄疸”等范畴。《证治汇补》提出：“积之始生，因起居不时，忧虑过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中[19]。”综合来看，胰腺癌的病位在胰，由于饮食、外邪、起居、情志因素等导致脾胃气机不畅，气滞血停瘀阻，湿热瘀毒互结，阻塞胰管，胰液排出受阻，日久化毒结成肿块，故而腹部疼痛；津停湿蕴化痰，故纳差、恶心呕吐；邪踞中焦，脾胃升降失调，气血生化乏源，肝胆失养，疏泄失职，胆汁随血流泛溢肌肤，形成黄疸。因此，胰腺癌的基本病机是气机升降失调。

4 调理气机是基本治则

4.1 调枢纽 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱。”[9]脾胃是气血生化之源，是“后天之本”，更是人体气机升降道路上的枢纽。气机失调，脾该升未升，胃应降未降，清浊不分，脏腑失其濡养，机体正气不足，无力抗邪；气机不畅，痰毒、瘀血相继产生而互结于中焦，发为肿块，故调畅枢纽之气机具有重要的意义。畅通中焦一要清除枢纽处的障碍，如：痰湿、瘀血、癌毒等邪气；二要枢纽动力充足，脾胃运化功能正常，升降有序。临床常用调和脾胃法以健运中焦，常用参、苓、术、草之类益气健脾化湿，配三楂、神曲、麦芽、鸡内金之品辅助脾胃运化，根据患者个体湿、热、毒、瘀的偏盛予以相应的药物配伍。另外，辛开苦降是调理中焦气机的大法，常用仲景泻心汤之类，辛以升散、苦以降散、一升一降调畅中焦气机；寒热互用、补泻兼施则内外通和。

4.2 顺四旁 《素问·六微旨大论》篇指出：“升降出入，无器不有”，《素问释义·玉机真脏论》篇云：“五脏相通，其气之旋转本有一定之次……土居中央，以应四维”。气机的升降运动，上之心肺、下之肝肾，均以中央脾土为中心运行周转，循环往复。从整体观出发，枢纽的气机通畅与否，直接影响到其他脏腑，如《四圣心源》云：“四维之病，皆因于中气”。反之，其他脏腑的气机是否通畅也影响着全身气机的运行。“木曰曲直”，肝脏具有升发之性，主疏泄，维持着全身气机的通畅。肝失疏泄，气血津精运行失畅，继而生痰成瘀，与胰内所积之癌毒相搏结形成肿块。肺居高位，吸自然界之清气与脾上升于肺之水谷精微相结合成宗气，“上息道以行呼吸，贯心脉以行气血”，为“气之主”。肺的宣发配合脾胃输布精微于全身，肃降以清除脏腑之浊气，并促进肠道的蠕动，有助脾胃消化排泄之功用。肝与肺一升一降，气血津液各行其路，脏腑功能正常。反之，若肝肺升降失调，脏腑功能紊乱，则气机逆乱，气血瘀积，百病始生。胰腺癌患者调理肾脏，一者肾为气之本也，是全身气机升降出入的原动力，顺应肾主蛰守位，是维持全身气机通畅的要点之一；二者，“久病及肾”，充足的肾元能滋养中焦脾胃及其他脏腑，正气充沛才能抗邪有力。

4.3 和攻补 胰腺癌肿块的发展过程，亦是邪正相互斗争的过程。平衡攻补是治疗胰腺癌过程中的难点。邪气盛需攻、正气虚应补，且无论胰腺癌处于哪一发展阶段，正邪孰强孰弱，处方用药始终应该顾护正气。由于癌毒性质不同于六淫等邪气，一般采用攻邪药物有动物类，如：全蝎、蜈蚣、水蛭、壁虎、斑蝥、土鳖虫等；植物类如：半夏、天南星、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、大戟、甘遂、芫花等。部分攻邪药物攻伐之力太强，过用容易伤正。一味扶正则有闭门留寇之嫌，故治疗胰腺癌，应在调气的基础上，根据具体的病情，攻补适宜。

5 病案举例

患者，男，44岁，2020年6月4日初诊。主诉：胰头癌术后1月。患者1月前因反复上腹部疼痛至当地院就诊，完善腹部CT发现胰头占位，遂行手术治疗，术后病检示：(胰十二指肠)中-低分化腺癌。AJCC第七版病理分期：T3N0M0 IIA期。现症见：面色微黄，形体消瘦，精神较差，间断上腹部胀痛，进食后腹胀明显，纳差，暂无全身乏力，喉间有少量黄色粘痰、暂无咳嗽，小便正常，大便偏干，夜寐一般，舌淡红、苔黄腻、脉弦。中医诊断：积聚病-脾虚气滞，湿热中阻证。治以从中焦脾胃着手，健运中焦、清热化湿。处方：人参15 g，黄芪30 g，茯苓15 g，土炒白术10 g，陈皮10 g，法半夏(先煎)10 g，薏苡仁30 g，山药15 g，黄芩10 g，黄连6 g，砂仁(后下)6 g，乳香10 g，没药10 g，鸡内金15 g，谷芽15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。2020年6月20日二诊：患者腹胀腹痛较前明显缓解，纳食较前稍增、但稍多食则腹部胀满不适，喉间痰较前减少。因效不更方，予原方继续服用。2020年7月30日电话随诊，患者精神逐渐好转，诉正常进食后无明显腹胀，余症好转，拟至当地医院复查行术后辅助治疗。

按语：胰腺癌患者，胰腺肿块阻于中焦，中焦气机运行不畅，再加之手术伤伐正气，致脾胃亏虚，运化无力，气滞于中则腹胀；气不行血则瘀阻，故见腹痛；气不布津则水停，聚湿生痰滞于喉间；中焦虚弱、运化失司，故见纳差，全身乏力。治疗关键在健运中焦脾胃，通畅气机，用参、苓、术、草、山药之类健脾益气，薏苡仁利湿健脾、砂仁燥湿行气，鸡内金及谷芽助脾胃消食之功，辅以芩、连之品清热燥湿、防治气滞食积湿聚化热，乳香、没药行气止痛，加用半夏、陈皮，归脾、肺经，一散一降，脾气健运而痰自化，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒。全方以中焦脾胃为中心、兼顾肺气、调和攻补，服用上方后，患者症状逐渐改善。

6 小结

气是人体生命活动的根本，气机调畅时，气的升降出入运动将气血津液等精微物质散布于五脏六腑、四肢百骸，同时也带走体内的糟粕，维系体内正常生命活动的平衡；气机失调时，则百病生焉，《黄帝内经》言：“百病生于气也”。由于中焦的中枢特殊位置与脏腑功能，使其在气的生成与转输中都有重要的作用。主疏泄之肝、“气之主”之肺，“气之根”之肾，四旁之气机异常将直接影响中枢，故全身气机通畅与否影响着胰腺癌的发展转归。胰腺癌的发生发展复杂、不外乎正邪两端，或实或虚。一般而言，胰腺癌病初以邪实为主，病理产物“湿、热、毒、瘀”等各有偏重，随疾病发展、再加之手术、放化疗等抗肿瘤治疗伤伐正气，正气愈亏。因此，调理气机是胰腺癌的基本治则，调理中焦气机的同时，应兼顾各脏腑的气机，再针对个体邪正虚实矛盾具体用药，平衡攻补。