“攻补兼施”法治疗类风湿关节炎（急性期）探析*

史云佳 李延萍

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400021）

类风湿关节炎（RA）是累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病［1］，属中医学“尪痹”“历节”“白虎病”范畴，临床上以关节的疼痛、肿胀、晨僵等为主要表现的自身免疫性疾病［2］。在我国患病率为0.32%～0.36%，在急性期往往表现为关节的红肿疼痛，可伴或不伴肤温升高，呈持续性剧烈疼痛，多影响正常活动。目前其致病因素、发病机制尚不清楚，大多数学者认为RA的发病可能与感染、遗传、性激素等多种因素相关［3-5］。目前西医治疗RA包括非甾体抗炎药、传统抗风湿药物、生物制剂及各种生物仿制药，虽取得一些进展，但其疗效、安全性、价钱合理性等方面仍需进一步探究［6］。

中医药在治疗类风湿关节炎疗效显著，优势明显［7-9］，再结合临床诊疗中患者发病特点，我们从“肝阴不足，风阳上扰，经络阻滞，不通则痛”出发，以“攻补兼施”法辨治本病，疗效颇佳，现将经验介绍如下。

1 肝阴不足，风阳上扰，经络阻滞，不通则痛为本病关键病机

《素问·痹论篇》云“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”［10］。RA好发于中老年女性，她们素体禀赋不足，易受外邪侵袭，加之久劳久作，或久居阴凉潮湿之地，风、寒、湿三邪乘虚而入，造成气机逆乱，肝失调达，耗伤肝阴。肝主藏血，主筋。《素问·痰论篇》言“宗筋主束骨而利机关也”。肝血的充盈是筋骨正常屈伸活动的先决条件［10］。《妇人大全良方》曰“女子以血为本，以肝为先天”，肝血亏虚，筋脉失充，故可见筋骨酸麻、肿胀、疼痛、伸缩障碍等症。血在体属阴，肝阴不足则可见急躁易怒，胸闷气短，头晕目眩，口苦口干，多梦惊悸等症，且本病好发年龄及性别多见更年期女性，更加符合此推论。肝失调达，气机逆乱，风阳上扰于心。心者，君主之官，主血脉，心失所养，可见心悸、怔忪、焦虑等症。心气不通，易致血脉瘀结，造成关节肿大疼痛。

2 攻补兼施，滋阴潜阳，平肝熄风兼以补气养血为本病的主要治法

本病急性期以邪气亢盛，局部气血凝滞为标，法当急则治其标，然夏禹铸有言“治病不可关门杀贼，藏府之病，必有贼邪，或自外出，或自内成。祛邪不寻出路，以致内伏，是为关门杀贼”［11］。若仅用攻法，会致素体更虚，正气无力抗邪，导致病情加重，故采用攻补兼施法，标本兼顾。结合上述病机分析，方选用柴芍龙牡汤加减，可达攻补兼施，滋阴潜阳，平肝息风之功。柴芍龙牡汤为陈源生老中医根据《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而成［12］，方由柴胡12 g，白芍24 g，龙骨24 g，牡蛎24 g，玉竹15 g，茯苓12 g，甘草6 g组成。该方中柴胡苦辛，微寒，调畅气机，解郁除烦；白芍酸寒，柔肝养阴，缓解止痛；龙骨、牡蛎咸寒，为血肉有情之品，镇肝之惊，敛肝之阴；玉竹甘平，归肺、胃经，补而不腻，具有养阴生津的作用；更兼茯苓去胸中邪气，除烦满而定惊；再加甘草与白芍苦甘化阴，且与茯苓甘淡和中，且能调和诸药。全方用药精当，配伍巧妙，攻补兼施，使邪祛正复，病自安。因本病易耗气伤血，故在治疗过程中，可加以益气养血之药，如黄芪、当归、人参等。

临床中注重辨证审因，患者如若表证较重，可酌加解表散寒或解表散热之药，如桂枝、麻黄、葛根、连翘等；若刺痛明显，痛处不移，舌暗红或紫暗，舌面见瘀点、瘀斑，舌下脉络青紫，可酌加活血化瘀之药，如牡丹皮、丹参、川芎、红花等；若口干明显，可酌加养阴生津之药，如芦根、石斛、沙参、麦冬等；若疼痛、麻木较甚，可酌加搜风舒筋止痛药，如僵蚕、地龙、全蝎、海风藤、络石藤、延胡索等。

3 后期重视补肾益精，健脾助运

疾病后期耗伤肾精，陈平［13］认为，对于年岁已高或病程日久的RA患者而言，肾气亏损、肾精亏虚为甚，造成病程后期形成一系列痰、瘀等病理产物，加重病情演变。且脾主运化，痰、瘀等病理产物产生阻滞气机，导致脾失健运，脾的功能失常，运化无源，内生湿气，湿聚成痰，血虚成瘀，痰瘀互结，此为恶性循环也。故疾病后期重视补肾益精，健脾助运，方可选用独活寄生汤，黄芪桂枝五物汤等，常用药有独活、川牛膝、仙鹤草、仙茅、巴戟天、淫羊藿、薏苡仁、白扁豆等。

4 病案举隅

患某，女性，47岁，2020年1月10日初诊，反复周身疼痛3年余，加重3 d。现患者反复周身游走性疼痛，双侧第2、3掌指关节持续性疼痛，伴肿胀，双肩关节、肩胛骨疼痛，面目红赤，心烦易怒，头晕，耳鸣，纳呆，多梦，小便短少，大便干结。既往史：患者1年余前于当地医院诊断类风湿关节炎，平素未服用抗风湿病药。查体：舌红，苔黄，脉细数。中医诊断：尪痹。西医诊断：类风湿关节炎。辨证：肝阴不足，风阳上扰。治法：滋阴潜阳、平肝息风。处方：柴胡10 g，白芍10 g，龙骨24 g（先煎），牡蛎24 g（先煎），玉竹15 g，茯苓15 g，法半夏10g，桂枝10 g，葛根30 g，白术10 g，陈皮10 g，酸枣仁10 g，合欢花10 g，甘草6 g。7剂，水煎服。二诊（2020年1月17日），患者诉服药后周身疼痛较前缓解，双侧第2、3掌指关节仍肿胀疼痛，伴双肩关节、肩胛骨时有疼痛，头晕、耳鸣症状较前减轻，纳一般，时做梦，小便较前好转，大便稍干结，舌脉同前。处方：柴胡10 g，白芍10 g，龙骨24 g（先煎），牡蛎24 g（先煎），玉竹15 g，茯苓30 g，法半夏10 g，桂枝10 g，葛根30 g，白术10 g，陈皮10 g，酸枣仁15 g，合欢花15 g，僵蚕10 g，姜黄10 g，益智仁20 g。7剂，水煎服。三诊（2020年1月24日），患者周身疼痛明显改善，双侧第2、3掌指关节肿胀疼痛较前明显减轻，头晕、耳鸣症状明显减轻，纳可，做梦次数减少，大小便基本正常。舌淡红，苔薄白，脉细。继二诊方继服7剂。再次就诊时患者上述症状基本消失。

按语：本案患者为类风湿关节炎急性期，症状表现为关节的持续性疼痛，伴肿胀，发病年龄正处于更年期范围，面目红赤，心烦易怒，头晕，耳鸣，纳呆，多梦，小便短少，大便干结均为肝阴不足，风阳上扰之象，舌脉象亦为佐证。故方选柴芍龙牡汤加减，以达滋阴潜阳、平肝息风之功。二诊，患者全身症状减轻，但仍有关节疼痛、肿胀，头晕、耳鸣、做梦症状仍有遗留，故茯苓加量，加僵蚕、姜黄加强舒筋活络之力，加益智仁安神益髓。

5 结语

在临床工作中，所见并非事实，当某种疾病处于急性发作期并非一味地急于“攻下”，中医讲求“治病求本”，应当审时度势、辨证精准、标本兼顾、急慢并解。本文结合好发人群发病特点，从“肝阴不足，风阳上扰，经络阻滞，不通则痛”探析类风湿关节炎急性期，并以“攻补兼施”法活用于临床，以期为临床治疗类风湿关节炎急性期提供经验与思路，以减少非甾体抗炎药的过度使用及疾病并发症出现。