智慧护理在老年慢性病延续护理中的实践应用

左婷婷 徐春燕

标准规范的延续护理为实施以提高医疗服务质量、规范诊疗行为、减少平均住院日、控制医疗费用为特点的临床护理路径提供了有效支持，符合“以患者为中心”的医疗服务要求[1]。2019年1月12日，国家卫生健康委员会正式发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及试点方案(简称方案)，对“互联网+护理服务”的服务主体、服务对象、服务项目、服务管理、风险防控等提出了原则性要求，明确了“互联网+护理服务”是指实体医疗机构的派出服务，护士入户提供护理服务，视为执业机构的服务延伸[5]。本院于2019年1月开展了智慧护理在老年慢性病中的延续护理服务工作，让老年慢性病患者足不出户就能享受到专业护理服务，取得了较好的成效，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月南昌大学第四附属医院正式成立延伸护理服务中心，并制订了流程和管理制度，当年11月使用东软熙康公司研发的智能型资源共享延续服务平台——熙心养护微信小程序，在老年慢性病中开展智慧护理延续护理服务。本研究坚持线上线下一体融合的原则，患者线上下单，本院护士线下上门服务，为老年慢性病患者提供及时、便捷、优质的延续性护理服务，真正实现院内治疗与居家康复的无缝对接，实现智慧护理的便民惠民。截至2019年9月在南昌市4个区，我院成功开展了智慧护理延续性护理服务250次，患者满意度为100%，未发生医疗纠纷。

1.2 方法

1.2.1 成立智慧护理延伸护理服务中心：为了保障智慧护理延续护理服务工作的顺利开展，医院护理部成立延伸性护理服务中心，由分管护理的副院长为中心主任，负责整体运作；护理部主任为中心副主任，负责具体组织与实施。中心成立“智慧护理延续性护理服务”工作小组，护理部主任为组长，护理部副主任为副组长，小组成员包括8名护士长，3名护士，护士长全面负责智慧护理延续护理的专业培训和质量控制，保障护患双方的合法权益；3名护士为联络员，负责小程序的维护、数据统计及协调工作。

1.2.2 完善智慧护理平台制度建设：制定标准化管理理念、标准化管理制度、规范化运营管理规范化风险控制、规范化质量控制等“两标准三规范”的运营制度，为智慧护理延续护理服务工作提供了制度保障。①严控服务人员准入门槛。团队工作人员的准入标准：必须至少具备5年以上临床护理工作经验，具有护师以上技术职称注册医护人员。符合条件的护士自愿报名，经延伸服务中心初步筛选，通过统一的理论和实践考核，共23名护士入选，纳入平台。对于进行“尿管护理、胃管护理、PICC护理”3项的服务人员，必须在近半年的临床工作过程中每项操作累计30次以上。②积极防范执业风险。服务对象为接受过我院住院治疗的患者，对医院医护人员有所了解。患者出院前，科室护士对其及家属进行“智慧护理延续性护理服务”的健康宣教，介绍小程序具体的操作流程。服务项目为导尿管护理、胃管护理、静脉采血、PICC护理、伤口换药；服务范围为以医院为中心20KM直径范围内。

1.2.3 确定合理的服务价格：参照江西省医疗机构收费标准，在充分考虑患者的支付能力、体现护士专业技术价值及交通费用、信息技术成本、耗材等因素，制定服务项目的收费标准。

1.2.4 提供安全、规范、优质的护理服务。

1.2.4.1 加大护理业务培训力度。对提供上门服务的护士开展针对性岗前培训。培训内容包括：小程序的使用、服务过程的注意事项、服务项目的理论和操作标准、服务风险的规避等。提升护士专业技能和应急处置能力，强化依法执业意识，规范服务行为，提高服务质量。

1.2.4.2 智能追踪、一键报警，保障护士人身安全。为了保障上门服务护士的人身安全智慧根据小程序具有完善认证服务对象身份和定位追踪服务人员、订单保险机制功能。每次上门服务均由2名护士一同前往。护士出门进行服务时，点击智慧护理小程序的“出门”键，就自动为护士购买人身保险，同时启动全程GPS定位，如遇到危险护士在手机上进行一键报警，保证上门护士的安全。

1.2.4.3 智能化资料采集与存储功能，保障护理服务质量：为了降低延续性护理服务的风险，保障患者安全，降低服务的风险，延伸服务中心制定了以下措施：①规范行为：中心每月统一对服务人员进行专业培训，提高服务人员的专业素质。②准确评估：护士通过智慧护理小程序查阅上传患者病例资料，正确评估患者健康状况，确定是否符合延续性护理服务范畴；为患者制定个性化的护理服务计划，确定服务时间，告知服务内容及服务过程中可能存在的风险。③知情同意：在进行延续性护理服务前，智慧护理小程序会自动向患者及家属推送知情同意书，患者或家属签订后再进行服务。④安全保障:智慧护理小程序自带记录仪，记录服务实况，保障患者和护士的合法权益。⑤规范记录：服务结束时，智慧护理小程序自动推送服务记录单，护士在现场完成护理记录。平台自动推送护患双方满意度评价，让护士和患者互相进行服务评价。⑥质量监督：中心定期通过智慧护理小程序查看资料，并通过电话回访，监督服务质量。

1.3 评价方法

1.3.1 患者满意度评价:采用智慧护理小程序自带的患者对护理服务满意度调查问卷进行满意度调查。问卷内容包括小程序便捷性、服务技术规范性、服务态度、服务人员沟通能力、服务人员责任心及健康宣教针对性6方面内容，采用Likert 3级评分法进行评定，每个条目有非常满意、满意、不满意3个选项。

1.3.2 患者配合度评价:采用智慧护理小程序推送的调查问卷，对患者的配合度进行调查。问卷内容包括服务配合、态度良好、家属热情、易于沟通4个条目，采用Likert 3级评分法进行评定，每个条目包括非常满意、满意、不满意3个选项。

2.结果

智慧护理小程序自2019年1月运行以来，截至2019年9月，服务已遍布南昌市4个行政区，注册护士23名，注册患者200名，共进行延续性护理服务250次，其中伤口造口护理13次，静脉采血25次，PICC管道维护27次，更换导尿管98次，更换胃管87次，无患者投诉和不良事件出现，亦未发生护士危险事件。

通过平台患者满意度数据显示：250次服务中，服务满意度为100%，无不满意。其中，非常满意242次(96.8%)，满意8次(3.2%)。

通过小程序后台数据统计，所有开展的项目中患者的配合度、患者的态度、家属热情、沟通情况4个指标满意度均为100%(满意度为每个条目满意及满意以上人数占总人数的比值)，这充分说明患者非常认可智慧护理的延续性护理形式。

3.讨论

3.1 创新护理模式，满足了老年慢性病患者居家护理的新需求 老年慢性病因其病程长、并发症多的特点，很多患者需居家进行长期的康复治疗[6]。目前，我国的居家护理主要依托社区完成，社区护士是居家护理的主力军。而社区护士技术力量薄弱，护理能力不足，无法为患者提供高质量的居家护理[7]。再者居家护理服务还处于探索阶段，没有形成规范的居家护理服务体系。社区护士提供居家护理服务的意愿较低[8]，而养老机构存在养老护理员数量不足、学历层次偏低、年龄结构偏大、性别结构不合理、专业知识严重缺乏等问题[9～11]。承担老年人照护的家庭成员又因缺乏医疗护理知识，无法满足老年慢性病患者多样化的需求。为了解决以上问题，解决老年人的居家护理服务需要，我院充分发挥互联网现代信息技术的优势，依托医院优质的护理资源，基于患者需求，构建了互联网+延续护理服务模式，将护理服务从医院延伸到家庭，扩大了护理工作的范围，使患者足不出户就能享受医院专业人员的护理服务，开创了“互联网+居家护理”新模式。从护士的评价和患者的满意度来看，本项服务深受患者的喜爱，有效解决了一部分老年慢性病的居家护理问题。在老龄化日益严重的情况下，互联网+延续护理服务模式实现了院内治疗与家庭康复的有机融合，降低了老年患者的住院率，提高了老年患者的康复率，是改善老年人生活质量行之有效的途径。

3.2 减轻照护压力，建立了老年慢性病患者居家护理的新常态 据报道，老年慢性共病已经成为全球最突出的公共卫生问题，65～84岁老年人中65%的患者有2种及以上慢性病[12]，且随年龄增长慢性病数量也增加，70岁以上老年人生活能力逐步下降，开始需要他人照护[13]。目前我国专业照护者严重不足，老年慢病照护工作一般是由患者家属完成。老年慢性病患者因疾病所致生活不便、频繁住院、功能衰退，心理负担不断增加，从而产生焦虑、抑郁等负性情绪甚至诱发神经症，这些心理问题也给照护者带来了巨大的心理压力[14，15]。另一方面，很多老年慢性病使患者生活不能自理，照护者承担了繁重的生活照护，通过本研究的访谈，照护者提到长期的照护工作让自己失眠、血压高，这加速了照护者的衰老，使照护者自身健康受到威胁，而照护者又未接受过系统训练，缺乏专业的照护知识，很多护理操作不敢单独完成。照护者心理因素和自身健康的原因大大降低了照护质量。基于互联网+延续护理服务模式的开展，患者可以根据自身需求，预约医院专业的护理人员上门进行全面、规范的护理服务，提高了患者及家属的康复知识水平，坚定康复信心，减轻了患者及照护者的心理负性情绪，提高了照护质量。

3.3 缓解就医困难，共享了老年慢性病患者居家护理的新实惠 随着医疗技术的发展，很多老年慢性共病患者经历了急性期住院治疗后，康复期居家完成。由于某些疾病病程长、康复慢，病情稳定后仍有患者不能拔管，需要带管道出院[16]。而管道护理工作较复杂，步骤较多，一般需要专业性强的专科护士完成，虽然患者出院时护士对患者家属进行了管道维护的健康教育，但是很多家属表示因家中没有专业的护理人员指导，居家过程中不敢对患者进行管道维护，害怕引起各种并发症，危及患者生命，以至于很多携管患者因管路维护不当引起各种并发症。基于互联网+延伸护理服务，患者足不出户，就能享受方便快捷的护理服务，相当于在患者家中设立了居家病床，满足了患者的居家护理需求、缓解了就医困难，减轻了医院的就医压力，提高了医疗资源的利用率；同时减少了因管道维护不当或不及时引起的并发症，亦减少了往返医院耗费的人力、财力、物力，减轻了患者的经济负担；另一方面，通过个性化的健康教育，提高了照护者管道维护的知识，提高了照护质量。

3.4 推动护士多点执业发展，开辟了提高护士专业水平的新路径 护士多点执业陆续在全国开放。本研究在大量的调查基础上开创了互联网+延续性护理服务模式，真正实现了医疗服务从医院走向家庭，为护士多点执业的发展提供了契机[17]。研究显示，98.18%的护士对开展多点执业积极性较高。有文献报道，多数护士具有多点执业的需求和意愿，其主要动机是能促进自身的成长与发展并增加收入[18～20]。延伸护理服务因服务环境由医院转向家庭，服务过程中护士可能会因环境的改变而发生意外事件，在没有医生指导下处理意外事件，需要护士具有较高专业水平和应急能力，因此延续性护理服务有助于提高护士的专业技能。本研究实施以来得到了患者的认可，患者的服务满意度为100%，患者的每一封感谢信、每一面锦旗不断触动着护士更好地进行延续性护理服务，护士们纷纷表示在各项制度的保障下进行多点执业不仅体现了护士了职业价值，亦能为护理人员带来一定的经济利益，在优化护士的职业生涯发展的同时，使医疗资源得到合理配置，真正实现了护理人员和患者双赢的局面。

3.5 智慧型延续性护理下一步的改进方向 有研究[21]表明，月收入高的老年慢病患者居家延续性护理需求明显高于月收入低的人群，而影响老年慢性病患者居家延续性护理需求的主因分别是医疗保险和经济因素[22]，说明居家延续性护理的实施受到家庭经济状况影响较大。目前“互联网+延续性护理服务”收费尚无统一的收费标准，有资料表明，护士居家服务的费用是医院门诊收费的10～20倍不等[23]，而延伸护理服务的主要需求人群是失能或高龄老年人、康复期患者及其他行动不便者，这些患者病程长、病情重、家庭经济负担较重，其成本效益还需进一步探究[24]。本研究的延续性护理服务亦未纳入医保报销范畴，服务过程中很多患者表示上门服务的费用较贵，没能力支付长期服务的费用，这大大制约了延续性护理服务的发展，希望相关部门能够制定政策将此项服务纳入医保范畴，降低患者医疗费用负担。此外，目前平台上进行注册的护士较少，服务范围有限，为此延伸中心下一步将在全院招募一批新成员，做好延续性护理工作人员的梯队建设，避免服务人员断层现象。同时，医院将联合其他学科组建多学科联合的延续性医疗团队，拓宽服务内容。为了更好地发挥基层医疗单位在延续性护理工作的重要作用，医院准备与周边社区卫生服务中心合作，定期免费在社区开展延续性护理工作的培训，提高社区护士的业务能力，为延续性护理夯实护理队伍，为更多有需求的患者做好服务供给。为了实现全方位延续，下一步将与软件公司合作建立电子延续性档案，规范延续性护理工作。