从“通利三焦”论三仁汤在湿热型消渴中的应用

李慧敏 闫 镛 张 静

河南省开封市中医院，河南 开封 475000

清代著名温病学家吴鞠通创立了“三焦学说”，提出三焦湿热当分消走泄，通畅三焦，深得当时医家重视和推崇，并为后人留下许多实用方剂，如三仁汤。湿热型消渴以中焦湿热证居多，然治疗不可仅限于中焦脾胃，亦要兼顾上、下二焦，三焦通畅，则湿邪去也。

1 湿热致消的机理探讨

胰腺生理功能属中医“脾主运化”范畴,脾失健运,湿浊内阻,是DM发病的重要病理机制[1]，临床以湿热内蕴型尤为常见。《医贯》曰:“脾主浇灌四旁,与胃行其津液也,脾胃既虚,则不能敷布其津液,故渴。”脾胃为后天之本,气血生化之源,共同承担着化生水谷精微,输布营养全身的重任，然脾胃本柔弱，加之饮食不节或者久食甘美厚腻之物，致脾不健运，水谷失布，积滞于内，蕴而化热，伤津耗液，诱发消渴。《素问·奇病论》指出:“此肥美之所致也, 此人必数食甘美而多肥者, 令人满, 故其气上溢转, 转为消渴。”也说明了脾失健运，积为内湿或蕴而化热，伤津耗液，终成消渴这一机理。此外，久居湿热之地、体质因素、情志因素等皆可致湿热蕴积，化燥伤阴，发为消渴。

从现代医学角度看，遗传因素与环境因素共同参与糖尿病发病过程，导致胰岛素分泌缺陷或(和)利用障碍,糖脂代谢紊乱,表现为从正常血糖→IGT/IFG/IGR→糖尿病→致残、致死，这与从脾虚→湿浊→湿热→湿热之毒的演变过程相类似，湿热正是决定糖尿病发病进程的重要环节。

2 三焦理论浅探

“三焦”首次见于《灵枢·本输》，载:“三焦者, 中渎之腑也, 水道出焉, 属膀胱, 是孤之腑也, 是六腑之所与合者。”指出三焦为六腑之一,是津液输布、运行的通道，三焦又称为“外腑”“孤腑”，又可沟通其他脏腑器官。《素问·经脉别论》载:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。”水液代谢虽由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑协同完成, 但人体水液的升降出入, 周身环流, 必以三焦为通道才可实现[2], 可见三焦“疏通水道, 运行水液”的重要性。因此可见，三焦水道的通利与否，不仅影响到水液运行的迟速，而且也必然影响到有关脏腑对水液的输布与排泄功能。正如《类经·藏象类》所说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”《难经》六十六难说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”说明三焦是人体元气(原气)升降出入的道路，通行元气到达五脏六腑和全身各处，是人体之气升降出入的通道，亦是气化的场所，故称三焦有主持诸气，总司全身气机和气化的功能。由此可见，三焦不仅仅是传统意义上的“上、中、下”三个区域，它更是联系全身各部分的组织结构，是输布元气、通行诸气、运行水谷、排泄废物的通道。

《说文解字》曰：“府，文书藏也。”《玉篇》载：“府，本也，聚也，藏货也。”指出府就像是一间库房，是储藏谷物、货物之处。《灵枢·本藏》记载：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”指出六腑具有传化饮食水谷，使精微物质入五脏，将糟粕排出体外的功能。因此，正常情况下，六腑须保持畅通，以有利于水谷的下传及糟粕的排泄，故曰：“六腑以通为用”“六腑以通为补”。三焦为六腑之一,是联系全身各部分的组织结构，是输布元气、通行诸气、运行水谷、排泄废物的重要通道。湿热型消渴多是由于过食肥甘厚味, 超出三焦的传化能力, 致使水谷精微不能被机体利用,反堆积体内, 最终形成糖浊、脂毒、瘀块危害周身。加之或好逸少动，或情志怫郁，导致气机不畅，津液代谢失常,糖、脂、浊、瘀郁积，浊液向体外排泄，与肺、肝、脾、肾等脏腑密切相关，然必须以三焦为通道才能实现。

3 三仁汤的组成、功效及作用机制

3.1 组成及功效 三仁汤为清代吴鞠通所拟，首见于《温病条辨·上焦篇》第43条:“头痛恶寒, 身重疼痛, 舌白不渴, 脉弦细而濡, 面色淡黄, 胸闷不饥, 午后身热, 状若阴虚……三仁汤主之。”方由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、半夏、厚朴、竹叶、白通草、飞滑石等组成，具有宣畅气机、清利湿热之功效，主治邪在气分, 湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证，然临床可见, 无论有无邪在气分, 只要符合湿热病机, 均有使用，且取效颇佳。

现代药理研究[3]发现，方中杏仁中的有效成分杏仁苷能降低载脂蛋白E缺乏症小鼠的血清甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白；可以通过抑制炎症反应和促进Tregs的免疫调节功能来延缓动脉粥样硬化的发展，实验数据提示苦杏仁苷具有一定的抗动脉粥样硬化作用。白蔻仁主要含挥发油，其中酊剂和醑剂有良好的芳香健胃功效[4]，可促进胃酸分泌,增强胃肠蠕动，调节肠道菌群。薏苡仁多糖通过调节血糖、瘦素及脂联素水平减轻氯氮平诱导的大鼠体质量，改善糖脂代谢[5]。

3.2 三仁汤分消走泄机制 叶天士《温热论》云:“再论气病，有不传血分，而邪留三焦，犹伤寒中之少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类。”三焦与胆同属少阳，共司人体气机之升降出入，为气机之枢，湿热邪气留滞于少阳三焦气分，枢机不利，则气机上下升降阻滞，水道不通，故治当分消上下，疏利气机，通调水道。治上焦宜用辛温芳香，宣畅肺气之品，使邪从表解；中焦宜用苦温燥湿之品，以辛开苦降，开郁燥湿，湿祛则热孤；下焦宜用淡渗利湿之品，使湿热下驱，从小便而解。三法并用，有所侧重而又兼顾三焦，因势利导，使湿热邪气分道而消。气行则湿动，湿去则热孤，故需佐以理气行滞药物助湿宣泄。

三仁汤方中杏仁、白豆蔻、薏苡仁为君，开上、畅中、渗下，“三仁”合用使三焦湿热分道而消，有效缓解湿热型消渴患者的口苦口黏、神疲乏力、小便量及次数多等症状。配以滑石、通草、竹叶加强君药清利湿热功效；半夏、厚朴畅行气机, 助湿宣泄。诸药合用，芳化宣上、苦温畅中、淡渗利下，以达疏利气机，宣畅三焦，分消上、中、下湿邪之效。

由此可见，三仁汤方中虽无清热药，但诸药配伍，理气行滞，通利三焦，湿去则热无所依而自清，故可治疗湿热秽浊之邪中阻，弥漫三焦，阻滞气机，湿闭清阳之湿热型消渴，以和解之法使糖、脂、浊、瘀分消而去。

4 病案举隅

陈某，女，36岁。2018年7月14日初诊，患者发现血糖升高半年。半年前患者于当地医院体检查FPG 7.2 mmol/L，未予重视，今晨门诊测FBG 7.7 mmol/L。症见：口干口渴，多饮，日饮水几大碗而不解渴，口唇内侧多处淡红色溃疡，头昏重，乏力困倦，胸闷不饥，夜寐可，小便频数，大便黏腻不爽。舌体偏大，边有齿痕，舌质红，苔厚腻少津,脉濡。体形偏胖,BMI 30.5 kg/m2。2018年7月16日于我院查胰岛功能,结果示:空腹及餐后1、2、3 h血糖分别为9.9、18.1、16.9、13.11 mmol/L,空腹及餐后1、2、3 h胰岛素水平分别是13.4、29.5、31.4、19.6 μIU/mL,空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分别是99.6、116.4、97.4、94.3 pg/mL,空腹及餐后1、2、3 hC-肽水平分别为3.09、4.85、6.32、5.11 ng/mL,胰岛素抗体4.1 IU/mL。血糖两项:FUN 2.96 mmol/L,糖化血红蛋白HbA1c 9.9%。血脂四项：TC 7.69 mmol/L，TG 2.5 mmol/L,HDL 0.97 mmol/L,LDL 5.73 mmol/L。血常规、尿常规、肝肾功、尿蛋白四项均属正常范围,胰岛素自身抗体(-)。辨为湿热中阻之消渴证，治以宣畅气机，清利湿浊，方用三仁汤加减治疗。药用：杏仁15 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁30 g，淡竹叶10 g，厚朴10 g，姜半夏l5 g，陈皮12 g，茯苓10 g，泽泻20 g，滑石20 g，麦冬12 g。连服5剂，病情减半。2018年7月21日复诊，近期自测FBG 6.5～7.4 mmol/L,偶测2 h BG 7.8 mmol/L。守前方改滑石10 g，加焦神曲、焦山楂、焦麦芽各10 g，再服14剂。

2018年8月4日三诊，诸症悉除，复查血糖两项：FUN 2.58 mmol/L，HbA1c 7.2%。血脂四项：TC 5.8 mmol/L,TG 1.19 mmol/L，HDL 1.01 mmol/L，LDL 4.15 mmol/L，停中药汤剂，服院内中药制剂调治2月余，嘱定期监测血糖，严格糖尿病饮食，适量运动，随访2年，患者血糖控制可,无不适症状。

按：本案为湿热秽浊之邪中阻，弥漫三焦所致。湿热阻滞上焦则伤肺，肺不布津则口干口渴，肺不敷布加之下焦肾与膀胱气化不行，则小便量多；湿浊困脾，脾失健运，上蒙清窍则头昏重，直驱下行，故大便黏腻不爽。中焦湿热，蒸腾而上，气冲口舌，故令口舌生疮。舌脉也是本证辨证着眼点。治疗当疏利气机，宣畅三焦，升清降浊。方选三仁汤，配以陈皮理气健脾，和中除满；治湿不利小便，非其治也，伍以茯苓、泽泻淡渗利湿于下，使水道畅通，湿有去路;再加麦冬救已伤之气阴。二诊患者病情减半，则减滑石用量，加焦三仙以健运脾胃。三诊诸症悉除，则以院内中药制剂缓调收尾。

5 讨论

湿邪为有形之邪，性善流窜，湿邪致病常常不拘泥于一处，可波及上中下三焦，故治疗时当有所侧重而又兼顾三焦，因势利导，使湿热邪气分道而消。三仁汤为治疗湿热留滞的常用方，诸药配伍可宣畅气机，分消上下之湿邪，使湿去热无所依而自除，临床用于治疗湿热型消渴，常能获得较好疗效。临床应用此方时，一是须把握病因病机，切勿滥用、误用，其治疗的着眼点在于湿热阻滞三焦气机，临证还需结合具体病情加减用药；二是湿气通于脾，治疗当注重调理脾胃，凡治病必求于本，不忘标本兼治，故用药当攻中有补，补中寓攻，攻补兼施，使湿邪去而正气存；三是治疗病程较长、湿热较重者，可酌加活血通络之品，临床使用常效如桴鼓。

本着“异病同治，辨证为要”的原则，不论外感病，还是胃脘痛、眩晕、水肿等，若以湿热致病，均可应用三仁汤加减治疗，取其通利三焦，分消走泄之功。此方构思巧妙，今后当进一步挖掘，以期为临床治疗提供新思路。