张苏闽教授从“祛脓煨脓”论治溃疡性结肠炎临证经验

张雨婷 邢 晗 刘 艳 丁 康 张苏闽

南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，乙状结肠、直肠是其好发部位，目前发病机制尚未明确。其常发生于青壮年时期，临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在 4～6 周以上，可有皮肤黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。近20年我国患病人数呈持续性增加，现阶段治疗方法有：氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂、沙利度胺、生物制剂、肠内营养及手术治疗[1]。西药治疗短期缓解率较高，但因需要长期服用，疗效不稳定，毒副作用较大，患者耐受性差，限制了其在临床中的运用[2-3]，中医治疗本病疗效佳，副作用小，价格便宜，可以发挥其独特的治疗优势。

张苏闽教授，全国中医肛肠名专家，师从丁氏第八代传人丁泽民老先生，从事肛肠疾病研究30余年，曾赴日本名古屋学习，在炎症性肠病的中西医结合诊疗有较高造诣，对溃疡性结肠炎患者的全结肠气药灌肠法在全国处于领先地位，擅长运用经典四联疗法，配合中药气药灌肠、微波隔姜灸、经皮穴位电刺激、耳穴埋籽、中药足浴、营养支持等综合治疗炎症性肠病。先后取得7项国家专利，发表学术论著6篇、核心期刊文章100余篇，获得14项国家、省、市级科研奖励，享国务院政府特殊津贴。现将导师经验总结如下。

1 “祛脓煨脓”理论

1.1 理论溯源 中医古籍中未有溃疡性结肠炎的病名记载，但便溏、黏液脓血便伴腹痛、里急后重等临床特征，与古代医书对“泄泻”“久痢”“肠澼”等描述相似。早在《医略》[4]就提出：“以痢之赤白为脓血，即是痈疡之类”。《医学衷中参西录》[5]亦云：“热毒侵入肠中肌肤，久至溃烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也，肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也。”现代学者在此也有诸多思考及发展，李玉英[6]认为溃疡性结肠炎可归属于中医肠疡范畴，其治疗可参照中医外科治疗疮疡之“消、托、补”的原则。任顺平主任[7]发现UC与疮疡在病因、病机和病证表现等方面具有相似性，进而提出运用中医外治法治疗内科病，即从“疡”论治UC。田德禄教授[8]根据胃镜下消化性溃疡的黏膜病理表现，逐步形成了关于消化性溃疡及溃疡性结肠炎病机认识和临证治疗的“内疡”理论。张苏闽教授也认为外科中疮疡的表现是红肿、成脓、破溃、流脓，而溃疡性结肠炎在肠镜下表现为肠黏膜红肿、充血、糜烂、溃疡，两者十分相似。因此张苏闽教授认为溃疡性结肠炎为大肠“内疡”，病理因素为“脓”，此脓不能片面理解，既可是由气血所化生之“脓”，亦可成为肿疡不能消散，热胜肉腐蒸酿而成之脓。

1.2 先期以提脓祛腐 《薛己医案》[9]指出：“大凡痈疽溃后，腐肉凝滞必取之，乃推陈致新之意”。汪机的《外科理例》[10]中指出：“脓出之后，用搜脓化毒药，取效如神”。这都强调了提脓祛腐的重要性，指出要先祛除腐肉，新肉才能生长，腐脓不去则新肉不生。张苏闽教授认为在疾病初期，治疗以清热解毒祛腐为主。在此期间肠道粘膜的分泌物多为炎性的，其以中性粒细胞渗出为主，伴有坏死的粘膜组织、细菌等，同时有脓液形成，此脓覆盖在创口表面，使创面引流不畅，邪无出路，经络瘀滞，必然导致局部气血的升降出入障碍，影响局部气血生化的顺利进行。因此早期的“脓”与致病菌及其有害的代谢产物相关，为“肉腐之脓”，张苏闽教授在此期间治疗多用清热解毒类药物，有助于创面坏死组织脱落、排出，防止炎症进一步发展。金银花乃清热解毒之要药，可消痈毒、祛血热、炒炭可止痢；黄芩善清肺与大肠之火热，黄连善清心火而除湿火郁结，两者相配可增加清热解毒之功；蒲公英可清热解毒、消肿散结，常与金银花配伍；脓液较多加炒薏苡仁、白头翁、败酱草;腹泻次数较多加秦皮、芡实，金银花改炭用。

1.3 后期以“煨”脓长肉 “煨”在《说文》中解释为盆中火也，在《通俗文》中说：“热灰谓之煨”。张苏闽教授发现在疾病后期坏死组织脱尽后，脓水转为微黄明澈类似血浆的液体，此时的脓液是疮面代谢的产物，主要是血清、多量白蛋白、少量白细胞及脱落的上皮细胞，与共生菌及其肠道内有益的代谢产物相关，为创面的愈合提供了良好的环境。在这里“煨”是温热熏蒸，温通气血，增加局部渗出，让创面保持湿润，从而促进肉芽生长。此时的“脓”是正气旺盛，气血氤氲之物，正如《外科证治全生集》[11]所说：“滋补不兼温暖，则血凝气滞，熟为酿脓之具？……脓之来必由气血。”现代医学研究[12]发现煨脓法和单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞激活有关，同西方所说的湿润疗法有异曲同工之妙。中药在促进肉芽组织形成、增加创面胶原产生、调节创面免疫功能和促进创面生长因子表达等方面有着明确的促进作用[13]。我院丁泽民老先生及全国名老中医谢英彪老先生联合创造的溃结灌肠液，其中最重要成分“珠黄散”就体现了“清腐肉之脓，益气血生化之脓”的理念。其中牛黄清热凉血，珍珠生肌敛疮，共奏清热解毒、化腐生肌之效。张苏闽教授对其进行研究及发展，发现煨“脓”的药物以生肌药为主，主要起收湿敛疮，活血生肌的作用，因此常用黄芪托毒排脓，敛疮生肌；白芨收敛止血，消肿生肌；仙鹤草收敛止血，益气生肌；珍珠粉解毒生肌，祛斑敛疮；赤石脂收敛止血，敛疮生肌。

1.4 辨“脓”之性质 张苏闽教授指出溃疡性结肠炎的治疗中应当重视脓的鉴别，“提脓”与“煨脓”虽然有相同的脓的概念，但脓的性质有着极大区别，不同阶段的脓具有不同的性质，治疗措施也不同。祁坤的《外科大成·论脓》[14]中指出：“先出稠白脓，次流桃花脓，再次流淡红水，方为脓尽生肌之兆。”张苏闽教授认为在疾病的早期脓液多为坏死组织、炎性渗出物、细菌，脓液多污浊清稀，味腥臭，偶夹有絮状、粉状物，如《素问·痈疽篇》[15]言：“其脓赤多血者死……其色黑见脓而腐者死”。而在疾病后期，坏死组织脱落干净，此时的脓是气血生化之物，脓液多明净稠厚，味淡腥。如《外科正宗》[16]提出：“溃后脓黄稠，新肉易生；脓液清稀，腐肉虽脱，新肉不生”。现代医学[17]发现其中含有创面愈后所不可缺少的白细胞、蛋白质、氨基酸及多种生长因子等，为创面的愈合提供了良好的环境。因此，张苏闽教授指出需观察脓的“形、色、质、气”，辨别脓所在的时期，治疗上先清腐肉之脓，后益气血生化之脓，将清腐肉之脓和益气血生化之脓结合，并逐渐凝炼为“祛脓煨脓”理论，主张维持“脓”的平衡，将动态变化的愈合过程进行阐释。

2 顾脾为本，开胃行滞

溃疡性结肠炎发病以反复的粘液脓血便为主，严重者一日可有数十次大便，张苏闽教授认为有泻即有脾胃虚弱，明代张介宾在《景岳全书·泄泻》[18]云：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚”。其发病的根本乃脾气虚弱。脾气盛者，正气充足，气血亦壮，而邪不能侵，脾气虚者，正气衰弱，而不能拒邪，故生疮疡。正所谓“痈疽因积毒在脏腑，当先助胃壮气，使根本坚固”[19]。同时气血的盛衰也关系着溃疡的转归，气血充足，则正气可以托邪外出，生肌敛疮；气血虚弱，则邪毒留恋，难以收口。因此在治疗溃疡性结肠炎时，无论初发、久病、缓解期、发作期，张苏闽教授喜欢选用健脾类药物，如党参、苍白术、淮山药、茯苓、陈皮、白扁豆等，久病累及肾者予附子、五味子、吴茱萸等。因为脾胃虚弱，无力腐熟水谷精微，饮食物堆积不化，患者常出现食欲不振、腹胀、消瘦等症状，张苏闽教授常辅以焦山楂、六神曲、谷芽、麦芽等健脾开胃药辅助治疗，疗效颇佳。

3 行气化瘀，贯彻始终

张苏闽教授发现UC患者病程长并且反复，与疮面肉腐之脓未清，而至气血不和余邪凝滞的状况密切相关。气滞、血瘀可出现在溃疡性结肠炎患者疾病发展的任何阶段，气滞则血行不畅，血瘀则气结不通，二者相互关联，气病易及血、血病可及气，同时现代医学研究[20-22]也证明溃疡性结肠炎多数处于高凝状态，在治疗中加入活血化瘀药具有改善组织瘀血程度，增强创面的抗感染能力，可促进局部微循环及创面血管再生，促进细胞增生分化，改善缺血状态，供给组织营养，增强机体的免疫功能等作用。张苏闽教授在用药时常配伍丹参、赤芍、川芎、当归、牡丹皮等活血药，以养血活血，化瘀生新。溃疡先期，赤芍、丹皮配合提脓祛腐药，使热消而血随经行，湿去则气机畅行，气血疏通，溃疡自然消散而愈；溃疡后期，与当归、川芎配合生肌药，温通局部气血，补血而不留滞，使陈血去而新血生。

4 内外兼顾，养治结合

溃疡性结肠炎发病部位多为乙状结肠和直肠且发作期患者以标实为主，用药多寒凉，经口服给药往往败伤脾胃，灌肠给药可以使药物直达病所，避免肝脏对药物的首过效应，达到较高的药物浓度，可快速起效。张苏闽教授通过几十年的临床实践将口服与灌肠相结合，辅以艾灸、足浴、耳穴压豆、穴位贴敷。口服药以健脾化湿为主，意在固本培元，用药温和且不伤脾胃，逐步形成中西医结合经典四联疗法：青陈合剂、楂曲合剂、藿香正气软胶囊(天津中新药业集团股份有限公司达仁堂制药厂，Z10890019，0.45 g/粒)、美常安(北京韩美药品有限公司，S20030087，250 mg/粒)或益菌康(通化金马药业集团股份有限公司，H10940114,0.5 g/片)联合应用[23]。青陈楂曲合剂以健脾开胃，藿香正气胶囊温中化湿，美常安或益菌康调理肠道菌群。灌肠药以“祛脓煨脓”理论为指导辨证，灵活化裁，配合其独创的气药灌肠疗法[24]，通过精准的气压控制，可以使灌肠药注入右半结肠甚至到达回盲瓣，配合体位改变能够更好发挥疗效。

临床中多数患者因长期慢性泄泻、消瘦、纳差、乏力常伴焦虑不安，故张苏闽教授嘱咐患者以“调畅情志，饮食有节，起居有常，不妄作劳”为养生原则。在饮食上宜低脂、少纤维，忌生冷、辛辣、坚硬及腌制食物，以免刺激腹泻；饮食多元化，少食多餐，食而有节，以补充营养；保持良好的心态，医者可与患者建立长期联系，保持交流沟通，帮助其树立积极乐观的人生态度，避免诱发因素；勿受凉及过度劳累，进行适当运动，以提高免疫力。

5 典型病例

患者，桑某，男，47岁，2020年8月12日初诊。主诉：脓血便反复发作半年余，加重1周。患者1年前因过食辛辣食物后出现大便次数增多，每日7～8次，便中有黏液夹少量血丝，伴有肛门坠胀不适。于当地医院就诊，检查肠镜示：溃疡性结肠炎(直肠型)，予抗感染、补液、补充电解质，口服美沙拉嗪治疗，病情得到缓解。患者出院后间断口服美沙拉嗪治疗，病情时常反复。1周前因受凉出现诸症复发，故来南京市中医院就诊。刻下：大便次数增多，5～6次/日，便质如豆渣样，夹有粘液及脓血，伴有腹痛、里急后重感，纳寐正常，小便调。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。经四诊合参，中医诊断：久痢，大肠湿热型。治法：清热利湿、健脾活血。予青陈楂曲合剂，组方：青皮6 g，陈皮6 g，荷叶10 g，山楂15 g，枳壳10 g，六神曲15 g，半夏9 g，木香10 g，茯苓10 g，谷芽15 g，麦芽15 g，鸡内金10 g。上方14剂，浓煎200 mL，每日1剂，分早晚饭后温服；藿香正气软胶囊、美常安，每次各2粒，早晚服用；另予灌肠方：蒲公英10 g，金银花炭12 g，苍术15 g，白术15 g，秦皮15 g，芡实10 g，黄连3 g，黄芩20 g，赤芍20 g，牡丹皮10 g，生薏苡仁20 g，地榆炭10 g，藕节炭，泽泻10 g。上方7剂，水煎200 mL，每晚睡前灌肠100 mL。

2020年8月26日二诊，服药后，大便次数减少，每日2～3次，便中脓血减轻，但仍可见黏液，无明显腹痛、里急后重感，舌质红，苔略黄腻，脉数略滑。停藿香正气软胶囊，继续服用青陈楂曲合剂及美常安，灌肠方去秦皮、芡实、生薏苡仁，黄芩改10 g，加入鸡内金12 g，仙鹤草10 g。7剂，水煎200 mL，每晚睡前灌肠100 mL。

2020年9月9日三诊，服药后，大便成形，每日1～2次，未见脓血，偶有少量黏液，舌质淡红，苔略黄，脉数。上方金银花炭改金银花，赤芍改白芍，去地榆炭、牡丹皮、黄连，加黄芪15 g，白芨10 g，当归10 g。7剂，水煎200 mL，每隔一晚灌肠1次。

2020年10月14日四诊，大便无脓血及黏液，大便每日1～2次，成形，纳可，精神佳，舌淡红，苔薄白，脉弦。停青陈楂曲合剂，继服美常安调理肠道菌群，灌肠方每隔两晚灌1次，以巩固疗效。

按语：患者平素饮食不节，过食辛辣刺激之品，损伤脾胃，致湿热之邪内陷大肠，伤及血络，故见腹痛腹泻，下利脓血。湿热下注，故肛门坠胀、里急后重。复感风寒之邪，兼有治疗失宜而病作。结合舌苔脉象，四诊合参，本病为本虚标实之证，患者一诊以湿热为重，治以清热利湿，凉血止痢，排脓祛腐为主。方中蒲公英、黄连、黄芩清热解毒；金银花炭清热止血消痈；薏苡仁健脾利湿排脓；地榆炭、藕节炭凉血止血；赤芍、牡丹皮凉血活血；秦皮、芡实涩肠止泻；苍白术健脾、同时增强止利功效；泽泻祛湿热，利小便以实大便。二诊随湿热略轻，而积滞增，略减轻清热利湿之力，加入鸡内金以消导祛邪，腹泻次数明显减少，减止泻之力，加仙鹤草，在收敛的同时益气活血。三诊时邪热渐消，症状消失，减清热止血之力，予益气养血生肌药以促进肠粘膜修复。诊疗过程中一直服用健脾除湿、行气开胃类药物以补益后天，治其根本，防止疾病复发。

6 小结

张苏闽教授在长期的临床工作中潜心钻研，审病求因，辨证施治，用药精巧，总结出“提脓祛腐、煨脓长肉”理论思想，主张维持“脓”的动态平衡，为治疗溃疡性结肠炎提供了新思路和方法，其临床疗效甚佳，值得推广应用。