基于现代文献浅谈针刺得气

李长生 吴 优 陈金枝 许金水

1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

“得气”，又称气至，一般是指毫针刺入人体腧穴一定深度或在施以提插、捻转等手法后，针刺部位获得的经气感应，现代也称为针感或针刺效应[1]。它是针灸临床起效的关键和标志，也是施以补泻手法的前提和基础。古代医家医籍中对得气多有阐述，其重要性不言而喻。影响得气的因素较多，一般临床上得气与否可以通过主观感受或客观反应来判断。对于得气的程度如何量化及得气的物质基础和机制、不同针感有何特殊含义等问题，本文将通过检索现有相关文献进行简要论述。现综述如下。

1 古今有关得气的论述

“得气”一词，最早见于《素问·离合真邪论》“吸则内针，……，以得气为故”。无论古今医家，对得气都有比较具体的论述，如《灵枢·终始》曰：“令志在针，……，气至乃休。男内女外，……，是谓得气。”说明了得气的操作方法；“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而缓”，指出所得谷、邪之气的特点；《灵枢·小针解》曰：“空中之机，……，密意守气，勿失也。”指出得气的重要性。窦氏《标幽赋》曰：“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉；气未至也,如闲处幽堂之深邃。”“气速至而速效，气迟至而效迟，”分别描述了得气与否时的特点和区别以及得气快慢与取效的关系。《针灸大成》中写到“若气不朝，……，如插豆腐者”，指出未得气的针下感觉。《医学入门》“如针下沉重胀满者，为气已至，……，如针下轻浮虚活者，气犹未至，”刺者可以通过指下的不同针感来判断得气与否。现代有通过医者押手的指感来判断得气，当触知针刺部位或疾病相关部位肌肉收缩发紧感、肉跳或有起伏搏动感时，所谓“如动脉状”，即为得气[2]。现代经络与穴位研究者运用了很多新名词来描述得气，如全国研究经络现象的学者，使用“感传”“感觉传导”“循经传导”“经络感传现象”等名词来形容上述所谓得气现象，到1979年决定统一使用“循经感传”[3]一词来指代得气现象。有研究者[4]把得气分为两种表现形式，即显性的和隐性的，前者表现为针刺后医患双方均有感觉；而后者仅仅是医者指下有沉重或坚实感。对于得气，还存在一些争议，主要是得气是否等于针感或气至，三者有哪些区别和联系，还需进一步研究来阐明。

2 得气的几个关键问题

2.1 影响因素 临床上，影响得气因素较多，分析起来较复杂。当前普遍认为得气与医患双方的状态、针刺手法及治疗环境有关，医生精神专一、体表取穴准确、操作手法得当、治疗环境适宜等都可以增加得气的概率、速度和强度。不同针感(专指得气部分)的类型与机体的反应性、针刺部位和所属病证类型(疾病性质)具有高度相关性，如敏感体壮者反应较强，迟钝体弱者反应较弱；四肢末梢皮薄肉少、感觉神经丰富的地方针刺多痛感，四肢肌肉强壮、感受器丰富处多胀、重、麻、酸感，刺到神经干时出现触电感，可沿着经络或一定通路上下传导，远端放散等；沉压感多出现在胸腹部，腰背部多出现酸胀感；寒、虚等病证属阴者，得气后多为酸麻痒感；热、实等阳证得气后多为胀、触电感”[5]。针感被当作判断针刺得气的有效指标，一项临床患者与健康人针感差异的对比研究[6]表明，二者针感频次排列与关联分析结果都表现出较大差异，无论是频次较高的单一针感还是复合针感，均表现出不同，这客观表明了针刺得气与机体状态具有明显的关联性。且另一项研究[7]同样表明受试者机体状态的差异性对相同针刺刺激量的敏感性不同，再掺杂所属病证类型和针刺操作的差别等因素，受试者所感知到的得气感类型也不完全相同。

2.2 临床判断 近几版针灸教材和临床上统一把大部分针感等同于得气。“毫针刺入腧穴得气时，医患双方都有相应的感觉，即医者针下的沉紧滞涩感和患者针刺部位的酸麻胀重等感觉，这种感觉可有一定的方向传导性和扩散性。若针刺激局部经气感应较弱或不得气时，医者指下空松、上下自如，无吸针感，患者亦无或酸或麻或胀重等感觉”[8]。患者所针穴位局部和所属经脉循行上还可出现凉、热、痒、痛等感觉，甚至有跳动感、蚁走感、触电感等，局部肌肉还可出现循经肌肤瞤动、震颤，或出现循经性皮疹带和红、白线状现象[9]，与病证类型和针刺疗效是否有正负相关性还有待进一步研究和考证。

2.3 强度和量化形式 得气强度和量化形式是现代针刺研究提出的概念，针刺操作的标准化和量化的理念越来越被认可和接受，这有利于针刺操作的可重复性和疗效的稳定性。目前对得气进行定性定量的方法较多，不尽相同，且方法的选择和使用缺乏相对科学合理和详细的解释说明。有研究[7]从整体得气感和得气感感觉成分两方面对得气比较量化，前者主要用于对治疗时的总体得气进行量化，后者则主要用于描述该得气感包含的感觉成分及其程度，相对来说主观性比较大。得气定量使用数学计算得来的量值来表达，计算方法包括因子分析法、基于指数平滑法的MASS指数、加权平均法、以及得气感得分之和等。要使得气定性定量方法简便实用，且得出的结果、结论在误差允许范围内准确可信，另一项研究[10]提出针刺得气量化要标准化，采用统一的量化表和评分方法，尽可能使测得的结果或得出的结论被针灸界认可，从而使之标准化方案得到推广。胡妮娟等[11]认为得气强度反映的是针刺治疗疾病的整体得气状态，即整个治疗过程单穴或多穴多次针刺时得气感的总和。因此，研究者有必要准确记录针感出现和消失的时间、穴位数量和针刺次数等，以便为得气与否及得气强弱程度的判断提供更真实、可靠的数据来源[12]。

2.4 物质基础和机制 目前，关于得气的物质基础和机制相关研究较多。现代生理学认为，针刺疗法属于一种物理刺激疗法，其通过神经调节，服从神经反射弧通路而发挥作用。针刺疗法作用的物质基础主要集中在人体软组织，现代力学指出人体软组织具有“黏弹性体”特性，有的偏于“弹性”组织，有的偏于“黏性”组织。针刺部位软组织的反应滞后性和应力松弛现象，被认为是未得气的表现。当人体的保护性反应被激活时，针刺部位软组织的黏弹特性就会发生相应改变，此时医者指下出现滞涩感，患者针刺部位产生酸、麻、胀、重、痛、凉、热、蚁走感等感觉为得气[4]。在另一项研究[13]中，研究人员发现针刺产生的酸、麻、胀、重等不同感觉与所刺部位神经纤维类型有关。叶建红[14]经研究发现，得气的产生与肌梭、环层小体等机械感受器以及一些其他的结构有关，是由多种感受器共同参与作用形成的。张青等[15]研究认为，得气的效应在中枢系统表现为相关脑功能区的负激活，主要集中在边缘-旁边缘脑区，部分脑区表现出显著激活效应并可能参与针刺疗效机制；此外，患者感觉到的不同得气感，在大脑功能区中枢效应表现出不同。另一项国外研究[16]使用功能性核磁共振技术研究针刺效应机制，发现健康人不同针感在大脑功能区反应不同。大脑相关区域的血氧水平依赖(BOLD)信号作为观察指标，当受试者感到酸麻胀时，其处于抑制状态，而受试者本人感觉轻松舒适；当感到针刺部位刺痛时，则正好相反。刘红菊[17]从神经生理学角度探讨了得气与针刺效应的关系，认为躯体神经与植物神经之间加强机能联系和沟通的枢纽与通路，很可能是穴位下二者的相关吻合支或汇合支。

3 小结与展望

从某种意义来讲，针刺得气是得效的代称，在临床实践时经常要求得气，既体现医者水平，又能提高疗效。得气也是经穴特异性研究的重点内容，是研究得气与疗效关系必须要回答的问题。

然而，临床上得气和针刺感觉没有被细致区分，许多针灸工作者把针感和得气混为一谈，虽然酸、麻、胀、重、痛等大部分针感都可以算作得气，但尖锐的刺痛感和电击感不能算作得气。笔者认为，针感本义为针刺穴位或局部产生的感觉，人体感受器机能正常时，只要接受到外界一定刺激，就会产生感觉和局部或中枢功能区细微变化。限于当前研究方法和技术局限，无法有效区分哪种针感的产生对作用于人体的疾病更有利，但在取得一定疗效的前提下，应尽可能考虑患者的耐受度。从不同病证和个体体质出发，明确针感的选择性和适应性，规避不良针感和针感过强，减少患者不愉快针刺体验。从临床针刺感觉和疗效的联系来看，针刺时患者的感觉可能只是得气的一部分或者是判断得气的指标之一，因为像针感不太理想的瘫、萎证疾病或者不要求有针感的腕踝针和浮针等疗法，针刺也能取得不错的疗效。

得气的概念存在不同理解，笔者认为针感不等于得气，前者只是针刺刺激时产生的包括患者主观感觉或客观反应和医者指下的感觉，是一个现代针刺名词，而后者是古籍中的说法，区别于未得气，是针刺取效的关键。得气与气至的概念也不完全相同，笔者认为，气至可以有两种理解，一种是气至针所，即经络之气到达针刺的穴位或部位，也就是现在普遍认为的得气；另一种是气至病所，即经络之气到达疾病发生的部位。《灵枢·九针十二原》中写道“刺之要，气至而有效”，但气至针所更有效还是气至病所更有效，书中没有说明，笔者认为气至病所更有效，正气达于病所，与邪气抗争，正胜则邪去，邪去则正安。气至病所是在气至针所的基础上通过一定的行针手法而达到，像常用的循摄法、逼针法、推气法等，还有经典的“飞经走气”四法，首载于《金针赋》“若夫过关过节催运气，以飞经走气，其法有四”。适用于经络气血阻滞之证及经气的通关过节，操作难度系数较高。这里的针所和病所指的是两个地方，一般常见于针灸临床的非局部取穴，多循经远端取穴。临床上，由于很多行针手法较复杂，操作强度患者难以接受，患者机体和疾病状态各异，医者水平高低不同等现实因素，要做到气至病所实属不易。笔者发现临床循经感传现象可遇不可求，做到针至病所，也是为了气至病所，同样可以提高疗效，局部取穴和针刺阿是穴、针刺痛点或许可以佐证这一观点。临床上机体功能状态良好的患者针刺较易得气，若不易得气或气至较迟、较弱，可借助提插捻转(改变针刺角度、深度和方向)等行针手法和循、弹、刮、摇等催气手法，以及配合气功导引、温热灸和局部筋膜松解等方法加速气至，提高临床得气率，也能提高针灸临床疗效。