中药治疗腰椎管狭窄症的临床研究进展*

左世国 庹绍彬 侯智颖 李姣姣 向昱阳

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300）

腰椎管狭窄症（LSS）是导致老年人腰痛最常见的病理因素之一，是由于神经根管、腰椎管变性或椎间孔狭窄引起椎管有效容量减小，脊髓及神经根压力增加，从而出现腰腿疼痛等临床综合征［1］。西医治疗LSS可分为手术治疗与非手术治疗。非手术治疗主要通过服用非甾体抗炎药、营养神经药、止痛药以及物理治疗、硬膜外注射等方式，其对于早中期患者具有一定疗效，而对于非手术治疗无效，症状进行性加重的患者应考虑手术治疗［2-3］。近年中药治疗LSS的研究越来越多，根据LSS的临床表现、发病位置可将其归属于中医学中“腰痛”“腰腿痛”“痹症”范畴。中医学认为LSS之病因可分为内因和外因，肾虚不固是其内因，反复慢性劳损、外伤和风寒湿邪的侵袭则为常见外因。主要病机是肾虚不固，邪阻经络，气滞血瘀，以致腰腿筋脉痹阻，而发为腰痛。现在较为公认的是《中医病证诊断疗效标准》［4］将LSS分为肾气亏虚型、气虚血瘀型、风寒痹阻型3个证型，通过对文献归纳整理，发现风寒湿痹型文献研究较少，现将其分为从肝肾论治、从瘀论治、从督脉论治及其他4类，并将这几类的LSS临床研究进展综述如下。

1 从肝肾论治

《素问·阴阳应象大论》说“肾生骨髓，在体为骨”，《素问·脉要精微论》“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，认为肾居于腰，具有藏精、生髓、主骨的功能，肾为先天之本，肾实则骨壮，肾虚则生髓无源，证见肾虚而致之腰痛。因此肾精充实，骨髓生化有源，则骨骼坚强有力，肾虚则骨髓生化乏源，骨骼失养，则可加速骨骼的退变，进而加速腰椎的退变。肝藏血主筋，肝亏虚则筋脉失于濡养，故见腰部转侧不能，出现腰痛等症状。临床上对于LSS患者针对肾气虚者益补气益肾，肝肾亏虚者益补益肝肾，同时兼顾活血通络。

姚啸生等［5］将100例患者分为对照组与治疗组，对照组予以中药热敷、维生素B110 mg、维生素B610 mg、维生素B1250 μg口服治疗，活血补肾方组在对照组的基础上予以活血补肾方口服，观察两组有效率、视觉模拟量表（VAS）评分和ODI指数方面的差异，发现与单纯西药治疗相比，活血补肾方组可提高有效率，缓解疼痛、改善腰椎功能。曹新彦［6］将60例患者分为对照组与治疗组，对照组采用还少胶囊口服，治疗组采用补肾壮腰方口服，采用VAS评分、腰椎后伸角度、Oswestry功能障碍指数、ODI评分指数、中医证候疗效评分观察两组的疗效差异，发现与还少胶囊相比，补肾壮腰方在有效率、缓解疼痛、改善腰椎功能方面均优于对照组。张劲新等［7］将102例患者分为两组，对照组予消炎止痛、营养神经及改善循环药物对症治疗，治疗组在其基础上采用独活寄生汤加减治疗，对比两组患者的临床治疗效果及对血液流变学指标的影响，治疗组可改善患者的临床症状、降低血黏度。汤文［8］将60例患者分为治疗组与对照组，对照组口服藤黄健骨片，治疗组口服固肾疏经汤治疗，对比两组患者的治疗效果，发现固肾疏经汤疗效优于藤黄健骨片。王冠军等［9］将60例患者分为对照组和治疗组，对照组口服丹鹿通督片，治疗组口服独活桂辛方，观察两组患者的临床疗效，发现独活桂辛方在改善腰椎功能方面优于对照组。陈健［10］将60例患者分为治疗组和对照组，对照组醋氯芬酸片口服，治疗组予以补益肝肾法结合虫类药口服治疗，观察两组的临床症状、日常生活能力、炎症因子之间的差异，结果发现补益肝肾法结合虫类药可有效改善患者的临床症状体征及活动受限情况、炎性因子表达水平，且疗效更快，效果更显著。

补益肝肾的常用药物有独活、桑寄生、杜仲、续断、牛膝、山药、熟地黄、山茱萸肉等，往往在补益肝肾的同时配伍部分活血化瘀的药物。

2 从瘀论治

《金匮翼》云“瘀血腰痛，多由闪挫、强力举重等原因造成”。中医学认为，LSS导致的腰痛常与瘀血密切相关。此类患者可具有明确的外伤史，或为长期慢性劳损，导致经络闭塞不通，血行瘀滞，不通则痛。根据其病因可分为气虚血瘀与气滞血瘀两类。因此，对LSS血瘀型的患者治疗，应以益气活血、通络止痛为主。

2.1 气虚血瘀证 钟海波等［11］将118例气虚血瘀证患者分为对照组与治疗组，对照组给予氨糖美辛肠溶片联合功能锻炼，治疗组在其基础上予补骨合剂协定方内服，观察两组患者腰椎功能、腰椎疼痛程度、对日常生活能力的影响情况及血液流变学指标，结果发现加用补骨合剂协定方利于改善腰椎功能，减轻腰椎疼痛，提高日常生活能力。张快强等［12］将112例LSS患者分为对照组与治疗组，对照组予以补阳还五汤口服，治疗组予以黄牛白龙汤口服治疗，对比两组的临床疗效及对腰椎功能的改善程度，结果发现治疗组的疗效及腰椎功能改善均优于治疗组。贾博浩［13］将60例LSS患者分为对照组与治疗组，对照组予基础治疗加丹鹿通督片，治疗组予以基础治疗加通督汤口服，观察两组的临床疗效、疼痛程度、腰椎功能改善程度，结果发现通督汤与丹鹿通督片临床疗效无明显差异，但通督汤在缓解疼痛及日常生活能力改善上优于丹鹿通督片。樊帆［14］将114例LSS患者分为对照组与观察组，对照组予以电针治疗，观察组予以电针结合通络蠲痹汤治疗，观察两组的临床症状积分、炎症因子及疼痛情况，结果发现治疗组的疗效、疼痛缓解程度、炎症因子降低水平均优于对照组。

2.2 气滞血瘀证 马欣等［15］将112例患者分为对照组与治疗组，对照组予以氨糖美辛肠溶片内服治疗，治疗组在其基础上加用腰痹通汤治疗，观察两组患者治疗前后在缓解疼痛、腰椎功能、日常生活能力、炎症因子、血流变之间的差异，结果发现治疗组临床疗效明显优于对照组，能显著提高患者的腰椎功能、缓解腰腿痛感、减轻腰腿痛对日常生活能力的影响。王冠军等［16］将106例患者分为对照组与治疗组，对照组予以甘露醇静滴治疗，治疗组予以口服益肾通督汤治疗，观察两组在缓解疼痛、改善躯体功能方面的差异，结果发现益肾通督汤在减轻疼痛程度、改善躯体功能状况上明显优于甘露醇。李睿［17］将86例患者分为对照组与观察组，对照组予以洛索洛芬钠片口服，观察组予以行气活血止痛方口服，观察两组患者的VAS评分、日本骨科协会（JOA）评分、健康调查量表36（SF-36）生活质量表之间的差异，结果发现与洛索洛芬钠片相比，行气活血止痛法能更有效地改善腰椎管狭窄症患者的临床症状，提高其生活质量。

活血化瘀药物中常用的药物有川芎、当归、白芍，对于气虚血瘀证多加用黄芪、太子参、白芍等益气活血的药物；气滞血瘀证常用桃仁、红花、地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等具有较强活血通络的药物。而活血化瘀药也常加用部分补益肝肾的药物搭配使用。

3 从督脉论治

从督脉论治是指从督脉的角度出发，以补益肝肾、通化瘀阻、平调脊柱为基本治疗原则来指导临床治疗［18］。督脉之气充盛则各经脉气血顺畅，督脉之气虚衰则各经脉气血亦随之痹阻，从而发为本病。基于此观点，唐汉武等［19］认为督脉阳气亏虚”是退行性腰椎管狭窄发病的基本病机，采用温通督脉法将70例LSS患者分为对照组与治疗组，对照组采用甲钴胺联合塞来昔布胶囊口服治疗，治疗组采用健步强督汤口服治疗，采用VAS评分、JOA评分观察两组患者直接疼痛程度之间的差异，结果发现治疗组在缓解疼痛上明显优于对照组。王新刚等［20］将78例患者分为对照组与试验组，对照组采用活血通督汤口服，试验组在其基础上加上穴位针灸治疗，观察两组之间在缓解疼痛、降低炎症因子水平之间的差异，结果两组均获得了较好的临床疗效，表明活血通督汤可有效治疗本病，但联合穴位针灸疗效更佳。

4 其他

除了以上3种类型临床取得了良好的临床效果外，尚有其他研究者提出了不同的观点及治疗方案。

王婷等［21］将68例LSS患者（风湿痹阻证）分为对照组与观察组，对照组采用盘龙七片口服联合前列地尔注射液静滴治疗，观察组在其基础上口服通督活血汤治疗，观察两组患者在缓解疼痛、改善腰椎功能之间的差异，结果发现加用活血通督汤可增强疗效，两组之间差异显著。高景华等［22］基于“阳化气，阴成形”理论，结合清代名医陈士铎治疗腰痛病“脾肾同补、痰瘀共治”的辨证思路及用药特点，以脾肾气虚、痰瘀互结立法，采用古方转腰汤加减治疗LSS患者48例，发现其可有效缓解患者腰腿痛、间歇性跛行等症状，改善中医证候积分及腰椎功能。魏伟［23］将58例阳虚寒凝证之LSS患者分为对照组与治疗组，对照组口服塞来昔布胶囊治疗，治疗组采用加味四逆汤口服治疗，采用VAS评分、JOA评分、跛行评分和中医证候分级量化评分观察两组之间的疗效差异，结果发现两组患者治疗后VAS评分、JOA评分无显著差异，但加味四逆汤在改善患者跛行及阳虚寒凝相关症状上明显优于对照组。李佑飞［24］将60例肾虚血瘀证LSS患者分为对照组与治疗组，对照组口服腰痛片治疗，治疗组口服益肾化瘀汤治疗，采用VAS评分、JOA评分来评定两组之间的疗效差异，发现益肾化瘀汤能有效改善患者腰腿疼痛、间歇性跛行等临床症状及体征，提高患者的生存质量，疗效明显优于腰痛片。王宝剑等［25-26］将120例肝肾不足，风湿瘀阻证患者分为对照组与试验组，对照组30例，试验组90例，对照组予以对照组口服舒筋健腰丸模拟剂与丹鹿通督片治疗，试验组口服舒筋健腰丸与丹鹿通督片模拟剂，观察两组治疗前、第14天、第28天的中医证候总积分、中医证候单项症状评分之间的差异，发现舒筋健腰丸在改善中医证候总积分及中医单项腰膝酸痛及腰膝酸软症状方面具有明显优势。蔡平等［27］采用独活寄生汤联合盘黄间隙微创减压治疗LSS患者31例，与手术联合塞来昔布、甲钴胺进行对比，观察术后3年的临床疗效，发现手术联合中药治疗LSS在3年的随访中始终具有明显的优势。

本病各分型之间具有相对性，如肝肾亏虚为主者常合并血瘀，肝肾亏虚型患者也可外受风寒湿邪痹阻而发病。临床多在祛风散寒除湿的同时，兼顾补益肝肾，或者在补益肝肾的同时，适当加用祛风散寒除湿的药物。对于兼夹血瘀的患者，适当加用益气活血或活血化瘀的药物。对于以血瘀为主的患者，因老年患者居多，因此也常加用补益肝肾的药物，这也是部分研究者提出新的治疗方法、新的组方思路的原因所在［27］。

5 讨论与展望

现代医学对于LSS的研究与治疗成果显著，非手术治疗对于早期患者疗效明显，但长期使用具有一定的副作用，而对于中晚期患者非手术治疗疗效有限，椎管减压手术治疗风险较大，并发症多，尽管微创手术的发展虽减少了一定程度的风险，但其临床疗效仍需进一步取证［28］。中药内服治疗LSS近年研究逐渐增多，疗效确切，但目前中医治疗本病尚缺乏公认的相关指南，因此迫切需要提出规范的诊疗指南以指导临床研究。文献整理发现目前的研究大都为临床观察，较少有实验研究证实中药治疗本病的作用机制。而不同的中药、不同的组方如何治疗本病值得研究者去探索，也可为临床提供更充分的证据支持。近年随着网络药理学、代谢组学、动物实验的发展似乎为临床机制研究提供了新的思路，二者用于退行性腰椎疾病的研究已获得证实［29-32］，有研究者认为血瘀是本病的主要病理因素之一，并采用动物实验认为阻断炎症反应有利于“血瘀”因素的减轻或消除［33-34］，值得借鉴推广。因此笔者认为通过科学严谨的实验设计，或者多中心、大样本的临床研究，阐释中药治疗LSS的临床疗效及作用机制将是未来的发展方向。