银屑病进行期从分消三焦郁火论治之探析*

范子怡 孙占学 王施文 李林仙 程 静

（1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.北京中医药大学第三附属医院，北京100029）

银屑病中医又称之为“干癣”“松花癣”“蛇虱”“白疕”，主要特点是鳞屑性红斑或斑块，局限或者广泛分布。寻常型银屑病在临床分为进行期、静止期和退行期［1］。近年来，银屑病的患病率逐渐增加，此病不仅影响患者的皮肤健康和容貌，还增加了患糖尿病、肥胖、心血管疾病、自身免疫性疾病的风险［2］。银屑病进行期即银屑病的急性发展阶段，其特点是新的皮损不断出现，旧的皮损不断扩大，皮损炎症浸润明显，颜色为鲜红色，周围有红晕，鳞屑比较厚，瘙痒明显。银屑病在进行期应及时治疗，尽快将其由进行期向静止期以及退行期转变，有利于控制病情，减少复发。近现代中医对于银屑病的研究集中在以血热论治，但过多采用清热凉血等苦寒冰遏之物，有使邪气内伏、气机受阻之弊，故本课题组基于火郁发之理论提出治疗银屑病进行期的新治法，即通过内外兼治的手段从三焦分消郁火，临床疗效显著。现论述如下。

1 郁火是银屑病进行期的病机

1.1 郁火形成的原因 前文所述“郁火”是邪气在内不得发散，郁于体内而化火的一种热性病理因素。其形成原因多种多样，有饮食不节、嗜食肥甘厚味、饮酒而致食郁化火者；有久住潮湿之地，湿热浸淫，湿郁化火者；有素体脾虚湿盛，湿炼成痰，痰郁化火者；有七情内伤，气机壅滞，郁久化火者；有外感风寒湿邪，导致玄府闭合，邪郁化火者［3］；有久病入络，血行不畅，瘀而化火者。

1.2 郁火是银屑病进行期的病机 银屑病多由风、湿、热、气滞、血瘀、饮食、情志、生活环境、外感邪气等诸多病因致病，上述病机皆可导致火郁证候。邪气郁闭，日久化热生火，内生郁火不得发散，蕴于肌肤，发为皮疹，即刘河间在《素问玄机原病式》曰“所谓热甚则腠理闭密而郁结也”。仝小林教授也曾言，郁火主要侵袭人体眼、耳、口鼻、咽喉等官窍以及肌表皮肤，即“诸火郁阻，肤灼窍热”［4］。近现代中医对于银屑病的研究集中在以血分论治，认为急性期为血热炽盛，壅于肌表而发。当代名医对银屑病进行期辨证多辨为血热证，热毒证或湿热证等［5］。我们认为无论辨证为血热证、热毒证抑或湿热证，皆可归属于风、湿、热、气滞、血瘀、饮食、情志失常等所致“郁火”。若正气充足，正能胜邪，郁火则蛰伏于内，伺机而发。若正气不足以抗邪，郁火充斥于外，导致银屑病的发生。风、湿、热、气滞、血瘀、饮食、情志、生活环境、外感邪气等诸多因素均可导致火热郁结于内，因此，课题组认为郁火乃为银屑病进行期的枢机。

2 三焦郁火的临床特点

诸郁日久，皆能化火，火性炎上，上焦首当其冲。郁火内炽上炎于上焦心肺，郁热内伏，气血上壅，则头痛眩晕，咽喉肿痛；郁火扰心，或心郁［6］日久化火，以致心情烦躁，瘙痒难耐；肺喜润恶燥，肺主皮毛，开窍于口鼻，郁火上灼于肺，在内灼伤津液，舌红口干，在外燔灼肌肤，则为或为红斑、局部灼热、皮肤干燥、白屑累累，且皮损以头面、上肢、胸背等上部为重；肺与大肠相表里，郁火内炽，津伤肠燥，则大便秘结不通。

中焦是人体气机升降之枢纽，脾胃、肝胆所居之所，中焦肝胆脾胃，中焦发病特点多因七情内伤、五志不畅导致气机郁滞，情志过极化火，或因饮食不节，损伤脾胃，导致脏腑失和，食郁、肝郁、痰郁等日久化热，发为郁火。郁闭于内，横窜中焦，灼伤津液，熏蒸肌肤，表现为舌红、苔黄、躯干斑疹色红、或干燥脱屑，以胸腹、腰背为重，伴口中黏腻灼热、或脘腹胀满、或情志抑郁。

湿性黏腻重浊，其性趋下，湿裹郁火下注，则郁于下焦。下焦郁火，内迫大肠，外发肌肤，可见躯体皱褶处红斑基础上覆盖黏腻鳞屑，以臀部、下肢等下部为重，病情多缠绵难愈；热邪与糟粕相结，则大便干结或黏滞不爽，火热下移小肠、膀胱，则小便涩痛。

3 火郁发之释义

“火郁发之”理论首见于《素问·六元正纪大论》，其中记载到“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。郁为病理，有闭阻郁遏，壅滞不通，气机郁滞之意，非专指情志不畅之郁。叶天士《临证指南医案》有言“邪不解散，即谓之郁”。火郁，即广义所指多种因素所致邪气蔽遏于内，气滞不畅，郁久化火化热，属于阳热一类的病症［7］。发之是火郁证的治疗法则，发，有发越宣泄，通畅升散之意。最早，王冰注解为“发谓汗之，令其疏散”，即发汗法。后世对火郁发之内涵进行了引申丰富。张介宾在《类经·二十六卷·运气类·二十三、五郁之发之治》说“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也”。发之的内涵不拘泥于汗法，凡可使邪气外出者，给火热之邪以出路，有因势利导之效者皆为发之。如发汗、宣通、通利、涌吐、行气、活血等法，其核心思想均为顺势而治，通过导邪外出，疏畅气机，使内伏郁火解除［8-9］。

4 分消三焦郁火

郁火乃为银屑病进行期的枢机，清上焦、疏导中焦、清泄下焦之郁火为控制银屑病发生发展的关键。

4.1 内外兼治清上焦 银屑病发于头面、上肢、胸背者，病位属于上焦。常见的如头皮型银屑病，上焦发病温热多侵，又因巅顶之上唯风可到，因此，治疗发生于上焦的银屑病需要清郁火，疏风邪。内治法：可选择黄连、灯心草等药以清心火，加入黄芩可清肺火，防风以祛风邪，升麻、栀子等质地轻清上扬的药物，发散郁火，取治上焦如羽，非轻不举之意。若由感冒、扁桃体炎、咽炎所诱发，乃由风邪入里化热化毒、蕴阻肌肤所致，可加入金银花、连翘、薄荷、牛蒡子等物以清热透表，牛蒡子还可以解毒利咽［10］。外治法：采用耳尖放血法治疗，耳尖穴属于经外奇穴之一，耳为宗脉之所聚，耳尖点刺放血，有祛风清热、凉血解毒、疏通经络之效，热邪可随血而出，亦有学者认为刺络放血法为发汗法的延伸，可宣发郁火［11］。操作方法：医者先按摩患者耳尖数分钟，使其发热，呈轻度充血状态，用75%的酒精棉签消毒3次，一手将耳尖向前翻折，另外一只手用三棱针快速点刺耳尖，然后挤压点刺部位使其出血，直至耳尖出血颜色变为淡红色。

4.2 内外兼治理中焦 中焦发病特点多因七情内伤、五志不畅导致气机郁滞，情志过极化火，或因饮食不节，损伤脾胃，导致脏腑失和，多为气郁、食郁等导致火郁［12］。治疗银屑病进行期时，当以清泻脾胃伏火，疏畅气机为要。内治法：可选择生地黄、牡丹皮、玄参以清胃火，选用生石膏以祛脾之伏火，选用柴胡、郁金、香附、枳壳等以疏解肝气之郁，加神曲、麦芽、谷芽以健脾消食祛食郁，并顾护脾胃防止寒凉药物损伤脾胃。外治法：采用刮痧的方法治疗，刮痧疗法具有开腠理郁，疏通经络，调和气血，使食郁、气郁、瘀血、痰浊、热毒等所致郁火通达至体表的作用，配合内治，事半功倍。吴师机在《理瀹骈文》中曾言刮痧“刮之则邪气随降，病自松解”。中医学认为，刮痧不仅可以开泄皮部毛窍汗孔，排出邪气毒素，还可以通过刺激十二皮部疏通经络，调整脏腑［13］。现代研究表明，刮痧作为外伤性应激性的损伤，可以使局部皮肤血管舒张，血流量增加，促进充血部位血液交换，提高炎性渗出物吸收，增强杀菌能力，同时刮痧还可以加强淋巴循环，增强细胞的吞噬作用，促进受损组织的修复［14］。一项关于大鼠的试验研究表明，刮痧可抑制炎症反应，平衡炎症状态［15］。另一项关于刮痧对于人体皮肤组织形态影响的试验表明，刮痧可以调节皮肤-免疫-内分泌网络系统发挥作用，在生理范围内通过改变机体清除氧自由基与过氧基能力和机体免疫功能相关活性物质含量，调节机体免疫功能和抗氧化作用［16-17］。操作方法：患者采用合适的体位，充分暴露患者的皮损部位，适当清洁皮肤后，在刮拭部位涂以刮痧介质。刮拭时，手法应轻柔，采用按压力大、速度快的泻刮法以利于邪气外出，采用刮痧板的薄边进行单方向刮拭，尽可能出痧。操作完毕用纸巾将刮拭部位擦干净，操作时间为20 min。

4.3 内外兼治利下焦 下焦的郁火最需要因势利导，使郁火从小便而清，从大便而解。内治法：大便燥结难解者用生大黄泻热通便，舌红、皮损色红而大便不干者，予熟大黄泻火而不致泄泻；淡竹叶、通草、白茅根可利尿，使郁火从小便而清；若斑疹肥厚、基底色红，考虑湿热瘀阻之郁火，给予苦参，苦参为苦寒之品，苦能燥湿以消湿郁所致郁火之源，寒能除热以直折诸般郁火，正如《本草纲目》所言“苦参……盖取其苦燥湿，寒除热也”，又如《滇南本草》谓苦参“凉血，解热毒，疥癞，脓窠疮毒。疗皮肤瘙痒，血风癣疮，顽皮白屑，肠风下血，便血”。皮损肥厚，颜色暗紫可桃仁、川芎、莪术、当归、威灵仙等以活血化瘀、通络消斑。外治法：采用火针治疗，火针疗法具有温通经络、行气活血的功效。火针可促进体表气血流动，加强局部营养，气血充足可驱动风邪无处存留，血足风散则痒止［18］。火针治疗还有以热引热，菀陈则除之，开门驱邪，引郁火外出的效果［19］。有研究显示，火针疗法可有效改善银屑病皮损肥厚鳞屑，减小皮损面积，并降低瘙痒程度［20］，因此，对于发生于下肢的银屑病来说尤为适用。操作方法：准备好操作工具后，用75%酒精棉球消毒局部病变部位，防止感染，消毒后点燃酒精灯，将一次性注射器针头烧至针体通红，快速准确刺入皮损中心，根据皮损范围大小和深度，确定针刺数目和深度，一般选用密集刺激，间隔1 cm，火针快进快出。火针属于有创治疗，在操作时注意勿伤及正常皮肤，以免引起同形反应。

银屑病是由于诸多病因所致郁火，发于躯体肌表孔窍而发病的。郁火不是孤立于三焦中某一焦，而是遍布于三焦。因此治疗银屑病需要内外兼治从三焦分消郁火，使郁火无容留之所，病自康复。针对每个银屑病进行期患者都应该通过清心火、清肺火以使郁火从上焦而解，清脾胃之郁火、疏理气郁之火以使郁火从中焦而疏散，通利二便以使郁火从下焦而泻。孙占学主任医师经常以火炉上的开水壶为例解释之：火炉的热量通过热传递把热量转移到开水壶内的水里，水沸腾，水壶通过哨声报警，如果想要控制水沸腾，消除哨声，或者打开壶盖减压（如同清上焦之郁火）、或者加入凉水降温或者从火炉移走水壶（如同疏解中焦之郁火）、或者撤走炉内柴草煤炭而灭火（如同泻下焦郁火）。

5 医案举隅

患某，女性，23岁，2020年7月19日初诊，主诉：周身起皮疹伴瘙痒7年余，复发并加重半月。7年前患者无明显诱因头部起皮疹，伴瘙痒。曾于多家医院就医，诊断为“银屑病”，予卤米松乳膏、卡泊三醇治疗皮疹可部分消退，停药后便复发，平素受凉、食用辛辣之物亦容易复发。半月前，患者食用海鲜后，皮疹范围扩大，症状加重，遂来就诊。刻下症见：周身皮疹，瘙痒剧烈，口干口苦，心烦急躁，形体肥胖，纳多，眠可，大便干结，2～3 d 1次。舌红，苔黄厚，脉滑数。2010年1月23日查轻度脂肪肝。专科检查：头部、躯干、四肢泛发大小不等鲜红色肥厚斑块、部分融合成大片，表面纹理加深，边缘有炎性红晕，斑块上覆盖银白色鳞屑，伴有薄膜现象和Auspitz征，皮肤干燥粗糙。诊断：白疕（进行期）郁火内蕴证。治法：解郁化斑。方选自拟解郁化斑汤。方药：黄芩10 g，黄连6 g，菊花10 g，炒栀子10 g，郁金10 g，生地黄10g，玄参10 g，苦参12 g，水牛角15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生大黄3 g，淡竹叶10 g，焦麦芽10 g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后分服。外治：予耳尖放血，背部于皮损部位进行刮痧治疗，下肢皮损予火针治疗。嘱咐患者忌食海鲜、羊肉、辣椒等腥发之物，勿饮酒，避免感冒以防止病情反复，生活中注意调畅情志。服用7剂后，无新发皮疹，症状较前明显减轻，食欲正常，舌红，苔黄厚，脉滑数。效不更方，继服7剂，予耳尖放血、刮痧和火针治疗。1周后皮疹消退，仅遗留少许淡红色斑片和色素沉着。

按语：本案患者此次发病因饮食不节、食用海鲜所诱发，加之其平素嗜食肥甘厚味，致脾失健运，湿热内生，湿热化火，食郁亦可化火，日久则郁火内伏，故见皮疹色鲜红，心烦急躁，舌红，大便干结。治疗时当以解郁化斑火为主，兼顾疏肝解郁、健脾消食、祛湿消斑。采用黄芩、黄连以清上焦心肺之火，栀子清泄三焦之火，郁金以疏肝理气，生地黄、玄参清胃火，赤芍、牡丹皮、水牛角以清热凉血，苦参以燥湿，焦麦芽以健脾胃，生大黄通大便，淡竹叶利小便，使得湿热郁火从下焦祛除。同时予耳尖放血、刮痧、火针等外治法从三焦消散郁火。治疗1周后，患者皮疹和瘙痒症状较前明显改善，因郁火仍然存在，因此继续消散郁火治疗，治疗方案不变。继续治疗1周后，患者皮疹消退，仅留少许淡红色斑片和色素沉着，瘙痒明显减轻，随访至今无复发。

6 结语

我们在长期的临床中总结出“郁火”乃为银屑病进行期的枢机，清解郁火是控制银屑病发生发展的关键，因而课题组提出内外兼治从三焦分消郁火的方法，主张按照邪之特性，从多条通路，使郁于体内的火邪得以清解、疏散、泻利。体现了中医因势利导的思想，因病之势，因病之位，逐邪外出［21］，使三焦之气和，以达到“阴平阳秘，精神乃治”的健康状态。孙占学主任医师应用自拟解郁化斑汤治疗银屑病进行期患者，每每取得较好的疗效。郁火虽为阳邪，其性燔灼，在使用寒凉药物之时，要注重郁火之特性，即郁火宜宣扬透发，若过多使用苦寒冰遏之品，郁火不得发散，气机受阻，导致邪气虽受压制，使邪气内伏，恐有病情缠绵难去，反复发作之患。在治疗郁火之证时应注意“凡治火郁之证，总当顺其性而扬之，因其势而导之，但升之散之不可过于凉遏，以免冰伏其邪，使热不得外越而内陷”。所以，治疗银屑病进行期的患者时，注重采用因势利导，引热外出的方式尽消郁火。