赵文霞分因分期辨治慢加急性肝衰竭经验∗

刘江凯 指导 赵文霞

（河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

慢加急性肝功能衰竭发病急，病情重，进展快，并发症多，死亡率高，属于中医学“急黄”“瘟黄”“肝厥”等范畴，目前仍是临床治疗较棘手的问题。赵文霞教授是国家第5批老中医药专家学术经验工作指导老师，首届中医高等学校教学名师，河南省名中医，在肝胆疾病诊治领域深耕30余年，在治疗慢加急性肝功能衰竭方面有独到的经验，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 截断逆挽，及早治疗

中医学“治未病”的理念由来已久，以“未病先防、既病防变、瘥后防复”为核心。张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出治病时应根据脏腑传变来阻断病势，强调疾病的早期治疗。肝衰竭起病快，进展急，并发症多，病情凶险，赵教授认为对临床有肝衰竭倾向或疑似肝衰竭患者，需根据患者症状、生化指标、凝血功能等早期进行评估，一旦考虑肝衰竭诊断，需及早治疗，阻断病势进展，犹如“逆流挽舟”。对此类患者，入院当天需要全面评估患者整体情况，包括病因、病情严重程度、病情趋势，制定并实施治疗方案。入院1周内是能否延缓或阻断病情进展的关键阶段，在此时间段内应积极采取中西综合治疗措施以控制病情进展，必要时联合人工肝治疗等手段；入院1个月左右是病情转归逐渐明朗阶段，在此阶段疾病或是逐渐稳定，进入恢复期，或者是疾病恶化，难以控制，对于肝功能衰竭患者要时刻关注其病情变化，积极防治并发症。

2 分因分期，辨证论治

肝衰竭是一个病机复杂、病情危重的疾病，赵教授认为应根据不同病因、不同病情阶段、不同证型制定不同的治疗方案，辨证和辨病相结合，提高患者生存率。

2.1 辨病因，祛除致病因素

辨病因应放在治疗肝衰竭的首位。赵文霞教授认为肝衰竭的主要病因多为外感疫毒之邪、恣食肥甘或饮酒无度，湿热酒毒之气积于中焦；内伤饮食劳倦，致湿热、寒湿中阻或黄疸、鼓胀等病变日久，正气虚弱而成。病位主要在肝，与心、脾、肾密切相关。在治疗上首重病因，目前慢性乙型病毒性肝炎是我国引起肝衰竭的主要病因之一，抗病毒是治疗本病的基石，抗病毒药物应早期强效使用，尽快抑制病毒复制，减轻肝脏损害；酒精性肝病所致肝衰竭在我国所占的比例也呈逐年上升趋势［1］，故此类患者戒酒为首要措施，对药物性肝损伤则需尽快停用可疑药物，避免使用或再次接触可疑或同类药物。

2.2 分期辨证论治

慢加急性肝衰竭多为本虚标实，实证中以毒、热、湿、瘀为主，虚证以气虚、阳虚、阴虚最为常见［2-3］，临证中多见虚实夹杂证，在疾病的不同阶段，虚实侧重有所不同，故治疗亦有所区别。

2.2.1 进展期重视祛邪 本病在进展期多因邪毒炽盛、来势汹汹而正气难支发病，其病势急迫，其主要矛盾在于邪毒炽盛，故治疗驱邪解毒为主。赵教授认为其毒邪以热毒、疫毒为主，同时兼有湿浊之邪、瘀毒之邪，故治疗以清热解毒凉血法、开窍解毒法为主，同时联合祛湿解毒法、泻浊解毒法、化瘀解毒法［4］。以热毒为主，可见患者身目黄染，色泽鲜明，口干口渴、大便干、小便黄赤，舌红苔黄或燥，多选用茵陈、黄芩、白花蛇舌草、穿心莲、重楼、蒲公英、龙胆草、赤芍、白茅根等，并在临床上创立退黄合剂（由茵陈30 g，赤芍30 g，金钱草30 g，郁金15 g，大黄10 g组成）以清热利湿，化瘀通腑退黄［5-6］。若疫毒炽盛，患者出现嗜睡、神昏或谵语乃浊毒痰火内盛，上蒙清窍或热入营血、内陷心包之证，可选用菖蒲、郁金、莲子心、羚羊角粉、安宫牛黄丸、八宝丹等药以解毒凉血、醒神开窍。兼夹湿热，可见胸脘满闷、恶心欲呕、厌油、舌苔白腻等，可选用法半夏、陈皮、茯苓、豆蔻、生薏苡仁等；浊毒重者，可见面色晦浊、大便黏腻不爽、舌苔白厚或滑腻，可在湿毒用药基础上，选用藿香、佩兰、苍术、草果、槟榔等；兼夹瘀毒，可见身面部赤丝红缕、舌质暗红或紫暗、舌下脉络迂曲、增长增粗等，可选用当归、丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍等药。临床中上述5种毒邪多互有兼夹，故治疗时根据侧重不同，灵活选用药物。

2.2.2 稳定期扶正祛邪并举 肝衰竭急性期经治疗，病情有所缓解，但往往会经历病情胶着阶段，此时多正气渐亏，而湿、热、毒、瘀胶着。赵教授认为此期应在祛邪基础上，兼顾正气，此时患者热毒之势已不足如进展期炽盛，故应适当减少寒凉药物的应用，在清热祛湿、凉血化瘀解毒的基础上，辅以益气生津、健脾和胃的药物以促进脾胃功能的恢复。同时在此阶段，往往会出现黄疸稽留不退，赵教授认为其和痰瘀关系密切，肝失疏泄、脾失健运，津液水湿蓄积，凝聚成痰，痰瘀互结，胶着不散，瘀滞于内，致肝胆气机不畅，胆汁疏泄失职，则黄疸难以速去，甚或缠绵不愈，故在治疗时应当注重活血化痰，常联合化痰散结之品，如法半夏、陈皮、竹茹、浙贝母、皂角刺、白矾等，使痰化结散，水湿易化，胆汁循正道而行。张仲景曰“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”，无形之邪热必附于有形之瘀血，瘀血不祛，则邪热不易化解，黄疸亦无以消退。故在治疗方面多配伍活血化瘀之品，如川芎、丹参、郁金、三七、水红花子、土鳖虫等药，且常可联合活血凉血退黄的中成药赤胆退黄颗粒等。通过活血化瘀药物的应用使瘀血祛，胆络畅，有利于黄疸的消退，但应当注意，肝衰竭患者往往凝血功能较差，瘀血和容易出血的矛盾并存，化瘀药物宜选用化瘀止血、养血活血、凉血活血药物，峻下破血药物不宜选用。

2.2.3 恢复期注重扶正 从肝脾肾入手，详辨脏腑阴阳气血之不足，从气血入手，扶助正气，辅以祛邪。肝病日久，疏泄失常，脾胃运化失权，肝失濡养，阴血渐耗，加之肝衰竭患者往往合并腹水，祛湿利尿药物的应用都会耗伤阴津，导致肝肾不足，此时应注意养肝肾之阴，调补肝血，可选用白芍、当归、枸杞子、女贞子、墨旱莲等药。同时肝脾相关，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，在治疗本病过程中，要始终注意固护脾胃。在疾病早期，大部分患者正气尚足，毒邪炽盛，多为阳黄，然由于病程日久，正气渐耗，加之寒凉药物的应用，部分患者可从阳黄转为阴黄，甚或介黄，此时应当注意固护中焦，温补脾阳，可选用四君子类方、理中汤类或黄芪、桂枝、干姜补气温阳之品，以振奋中焦.病情迁延，出现肝肾不足则更为常见，此时应当滋补肝肾、调整阴阳，可选用枸杞子、女贞子、墨旱莲、生地黄、山茱萸肉、杜仲、续断，或血肉有情之品如鳖甲、龟板等药。

3 内服外治 综合治疗

《理瀹骈文》记载“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳”。赵教授在治疗慢加急性肝功能衰竭时注重中药内服和外治疗法的联合运用，多法并举。藏象学说认为“肝与大肠相通”，即肝借道大肠而降泄浊气使之生理功能正常，而肝的疏泄功能正常又为大肠能够顺利降浊提供条件。现代医学已证实肝衰竭时往往存在肠源性内毒素血症，它是引起疾病进展和加重的关键因素［7-8］。基于肝肠循环的理论，赵教授应用清肝健脾解毒汤直肠滴入治疗肝衰竭，可有效降低肠源性内毒素血症，预防肝性脑病、自发性腹膜炎等并发症，提高临床疗效［9］。方中茵陈、薏苡仁、茯苓清热退黄，健脾利湿；赤芍、紫草凉血清热；大黄能清热利湿，又可化瘀通下，使瘀破湿去热走。诸药合用，共奏清热利湿、解毒退黄之效。

慢加急性肝功能衰竭病程长，疾病后期出现脾肾阳虚，脾阳不振情况很常见，湿从寒化，故而出现本虚标实之阴黄。针对阴黄或脾胃虚寒患者，赵教授联合应用脐火疗法进行治疗，首先制作外用药饼，一般采用益气健脾温阳的药物，如黄芪、党参、白术、炒薏苡仁、附子、肉桂等加工为细粉，加水调和而制成。把药饼放在神阙穴，点燃蜡筒使其燃烧，通过温热刺激配合药物使药物药性达到有效的渗透吸收，经过经络的输布，深入于内，疏通经络，起到平衡阴阳、调和气血的作用，可明显缓解黄疸患者引起的身目黄染、腹胀、畏寒等症状［10］。

4 药膳加餐，加强营养

肝衰竭时机体能量消耗显著增加，加之饮食摄入的不足，消化吸收障碍，患者普遍存在营养不良［11］。营养不良可影响肝细胞的再生及机体的免疫功能，从而使感染、腹水、肝性脑病并发症的发生率明显增高，导致疾病的进一步恶化［12］。研究表明早期积极的营养支持能够增加肝衰竭患者的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，增强机体抵抗力，促进肝脏修复，改善患者预后［13］。赵教授基于“药食同源”的观点，结合中药的“四性”“五味”理论，将中药与食物有机结合，根据肝衰竭患者的体质差异，制定药膳粥进行个体化的营养干预，所选中药多为健脾理气、消食开胃之品，如太子参、茯苓、薏苡仁、山药、莲子、佛手、鸡内金等。上述药物研碎后加入红枣、粳米熬制成粥，睡前或夜间21∶00～22∶00服用，根据患者不同的症状可适当加减中药组成。23∶00～3∶00是子时、丑时，正是肝胆经当令时间，肝主藏血，人卧则血归于肝，此时营养物质经过人体吸收，以供养肝脏，可以有助于疾病的恢复，并可减少患者自身蛋白的分解，减少肝性脑病的发生。经过多年临床实践，证实运用药膳粥夜间加餐能够有效地改善肝硬化失代偿期患者的营养状态［14-15］。

5 病案举例

患某，男性，39岁，已婚，汉族。因“间断右胁不适伴腹胀4年，身目黄染1个月”于2018年5月20日来我院求治。患者4年前在本院诊断为乙肝肝硬化，HBVDNA阳性，给予恩替卡韦片抗病毒治疗，服用半年后HBV-DNA阴转。10个月前患者自行停药，未再复查及治疗，1个月前患者出现身目黄染，未检查治疗，后皮肤及巩膜黄染症状明显加重，伴纳差、腹胀乏力，故来本院求治。现症见：精神差，烦躁，右胁不适，身目黄染，腹胀，纳差，厌食油腻，乏力，睡眠晨昏颠倒，小便色黄，大便干，2 d未排。舌质红，苔黄燥，脉滑。查体：皮肤及巩膜黄染，腹部饱满，腹软，无压痛及反跳痛，肝区叩痛阳性，脾肋下2 cm可触及，墨菲征阴性，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿，肝掌（+），蜘蛛痣（+）。扑翼样震颤（+）。辅助检查：总胆红素348.9 μmol/L，直接胆红素 194.6 μmol/L，间接胆红素 154.3 μmol/L，白蛋白28.4 g/L，谷丙转氨酶361 U/L，谷草转氨酶253 U/L，碱性磷酸酶207 U/L，谷酰胺转肽酶89 U/L，血氨109 μmol/L，凝血酶原时间 24.7 S，HBV-DNA：3.14×105IU/mL。彩超：肝硬化，脾大，腹腔积液。中医诊断：黄疸-急黄，毒热瘀结证；肝积。西医诊断：慢加急性肝功能衰竭；肝性脑病2期；肝炎肝硬化乙型，失代偿期，活动性，Child-pugh C级。给予抗病毒、保肝降酶退黄、降血氨、利尿及营养支持等措施，中药以清热解毒，凉血开窍为法。予茵陈蒿汤合清营汤加减：茵陈30 g，栀子10 g，大黄10 g，水牛角30 g，生地黄15 g，连翘 20 g，玄参 12 g，黄连 9 g，白花蛇舌草 30 g，赤芍30 g，牡丹皮 15 g，炒麦芽 30 g，鸡内金12 g，生姜 6 g。配合清肝健脾解毒汤保留灌肠，组方：茵陈30 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，赤芍30 g，紫草10 g，大黄15 g，儿茶6 g。每日1次。在一般营养支持情况下给予药膳夜间加餐，予粳米20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，赤小豆15 g，加水适量煮粥，每晚睡前服。用药5 d后，患者精神较前明显好转，无烦躁，睡眠颠倒症状消失，扑翼样震颤阴性，仍觉乏力腹胀，大便1～2次/d，软便或糊状便，舌质红，苔黄厚，脉弦滑。二诊：在上方基础上加金钱草30 g，枳壳12 g，厚朴12 g，7剂。中药直肠滴入及药膳加餐措施不变。三诊：患者身目黄染较前减轻，乏力纳差症状好转，夜眠可，大便2～3次/d，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，复查总胆红素258.5 μmol/L，直接胆红素147.3 μmol/L，白蛋白31.8 g/L，血氨62 μmol/L，凝血酶原时间21.7 S；中药以清热祛湿、利胆退黄为法。调整以茵陈四苓散加减：茵陈30 g，茯苓15 g，猪苓30 g，泽泻30 g，薏苡仁30 g，金钱草30 g，郁金12 g，垂盆草15 g，叶下珠15 g，炒白术15 g，山药30 g，白茅根30 g，大腹皮30 g，14剂。嘱夜间加营养粥，粳米20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，山药30 g，加水适量煮粥，每晚睡前服。患者病情稳定缓解，胆红素持续下降，月余后患者好转出院，出院前总胆红素降至78.2 μmol/L，之后继以健脾祛湿，化瘀散结中药善后，随访至今，病情稳定。

按语：本病属于中医学黄疸“急黄”范畴，湿热疫毒之邪，熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢，致身目发黄、尿黄；热毒之邪炽盛，传变迅速，内传心包，上扰清窍，可见烦躁、睡眠晨昏颠倒等症，进一步发展可致“肝厥”。初诊中药以清热解毒，凉血开窍为法，以茵陈蒿汤合清营汤为主进行加减，以直折病势，截留逆挽，同时内服外治相结合，根据脏腑相关理论，运用清肝解毒健脾中药灌肠，以通腑泄浊，祛湿健脾，加速毒素排出。二诊患者仍乏力腹胀，在原方基础上加用金钱草清热利胆，枳壳、厚朴斡旋中焦气机，恢复脾胃功能。三诊患者热毒炽盛之势已有所缓解，湿热之邪显著，故方药调整为茵陈四苓散清热祛湿，利胆退黄，同时加用薏苡仁、白术、山药健运脾胃。之后患者生化指标好转，消化道症状减轻，病情进入缓解稳定期，前期热毒已清，邪气亏其大半，正气尚有不足，此时病机以脾胃失健，痰瘀互结为主，治疗以益气健脾、化痰散结为法善后。在治疗的整个过程中，赵文霞教授一直强调营养支持的重要性，提倡药膳加餐，根据药食同源的理论，加用健脾中药以健运患者中焦功能，调理后天之本，促进气血生化之源功能的恢复，取得了良好的效果。