改良的佩顿四步法在中医院洗胃术规范化培训中的探索∗

梁 红 曾瑞峰，2△ 赖 芳，2 李国炜 闫春江 张 伟

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510120；2.广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

洗胃术是将胃管经鼻腔或口腔置入患者胃内，反复注入和吸出定量洗胃液，并将胃内容物排出，以达到消除毒物的方法，是急诊科抢救必不可少的技能［1］。因此洗胃术是所有住院医师规范化培训（以下简称：规培）必须掌握的基本技术。目前，模拟训练作为医学院校常用的教学手段之一，已成为规培教学的重要组成部分。按照“四阶梯”教学理论［2］，教学过程由知识传授、模拟练习、临床带教、独立实习循序渐进。模拟训练是重要的一个环节，为教师、学生以及患者均提供了一个相对“安全”的环境［3-4］。尽管目前有各种各样的模拟训练教学法［5］，但是，当下在技能培训中越来越流行的模式是“佩顿四步法（Peyton′s four-step approach）”［6］，它是由“演示”“讲解”“理解”“展现”4个明确的教学步骤组成。但是，“佩顿四步法”的教学设计是针对1∶1的师生比例，而并非为小班教学而设计的，而国内规培生的技能培训班每位教师的学生数一般是5～8人，甚至更多［7］。因此，本研究主要为评估改良的佩顿四步法对中医规培生在洗胃术的小班教学的可行性及初步效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象资料

本次研究为描述性研究，选择于2018年7年至2018年12月在广东省中医院急诊科轮科的规培生96人，年龄（26.39±2.02）岁，其中女性44名（45.8%），男性52名（54.2%），规培第1年的学员68名（70.8%），第2年27名（28.1%），第3年1名。有81名1年内曾接受洗胃术的学习（占84.4%），培训形式分别是理论授课（70.8%）、院内的技能培训课（1.0%）、院外的工作坊（7.3%）。

1.2 教学模式的确定

由教研室导师团队根据小班时教学的特点［7］，参考国际认证课程教材［8］，对佩顿四步法的进行改良（见表1），教学时长约120 min，每组培训人数6～8人，培训教师1人。学员：模型：培训教师的比例不高于8∶1∶1。

表1 “佩顿四步法”与“改良佩顿四步法”比较

1.3 培训内容及重点

培训内容为洗胃术，重点为洗胃术操作步骤和注意事项，同时了解洗胃术的适应证、禁忌证、洗胃液的选择。

1.4 学员自我等级评定

所有学员在培训前后均进行了自我效能评估。该评定包含5个项目：1）该技能涉及的解剖结构知识；2）该技能涉及的用物；3）该操作的步骤；4）在模特上演示该技能的能力；5）在真实患者上进行操作的能力。每个条目按李克特5级评分法［9］（1级为“我完全同意”至5级“我完全不同意”）。

1.5 教学效果评价

1.5.1 学员对教师的教学反馈 学员对培训课程进行评价，以了解学生对基于改良的佩顿四步法的技能培训模式的接受程度。关于教学方式的9个条目，采用李克特5级评分法（见表3）。

1.5.2 专家督导 所有课程均由1名专家作为独立观察员进行督导。要求观察员对每位学员的学习、演示、反馈等所有培训过程就3个教学方面进行记录，最后以视觉模拟量表（VAS）分别评分，评分范围为0～100（0分为“我完全不同意”到100分“我完全同意”）。督导评价内容如下。1）学员的表现：能够轻松跟上进度；清晰知道培训的目标；按照指示进行操作；没有负面情绪；没有误解培训目标；能专心听讲；坚持到课程结束；没有中断训练或课程。2）教师的表现：能掌控全局；反馈时表现出自信及胜任力；能够吸引学员的关注；清晰了解课程的结构。3）培训流程：培训能顺利进行；没有明显冷场时间；学员能遵循指示进行训练，没有明显的中断。

1.6 统计学处理

所有数据均采用Epidata3.1进行数据录入，数据均采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，描述性定量数据先以Shapiro-Wilk进行正态性检验，符合正态分布的数据以（±s）表示，不符合正态分布的数据以中位数（四分位数）表示。不符合正态分布及方差齐性的数据的自身比较采用配对符号秩和检验；等级资料采用秩和检验。检验水平α=0.05。

2 结 果

2.1 学员自我等级评定

见表2。结果显示，学员在培训前对洗胃相关的解剖结构知识、涉及的用品、步骤以及在模特或患者上完成洗胃术的自信均不理想，与培训后的自我效能评估对比均存在统计学差异（P<0.001）。

表2 学员培训前后的自我等级评定［M（QL，QU）］

2.2 教学效果评价

见表3。经调查显示，超过90%的学员认为通过培训能学到很多知识（95.2%），反复观察（92.7%）、独立操作（97.9%）、相互点评和指导（99%）有利于掌握洗胃技术。86名学员（90.6%）认为通过培训可以在实际临床中胜任此操作。89.6%的学员觉得此培训模式可以一直保持专注。培训的重复观察太少或太多的分布较为分散，认为操作机会太少的学员占75.1%（72名）。表4反映了专家督导中，独立观察员对每位学员的VAS评价。

表3 学员对教学效果的评价［n（%）］

表4 专家督导的VAS评价（分）

3 讨 论

3.1 改良佩顿四步法可提高模拟培训质量的依据

以心肺复苏为例，其培训效果与培训方法、辅助训练器材、学员的身体因素、学习动机均有关［10］。因为培训效果与训练次数成正相关，如果学员能有更多练习的机会，必然会提高其技能的质量，这一结果在国内外关于护理技能培训的教学研究中也得到证实［11-12］。目前，洗胃术的教学仍以模拟训练为主，也有部分学者引入了如翻转课堂、虚拟仿真实验教学等教学模式，认为新型的教学模式能激发学生的学习兴趣，提升操作能力和教学质量［13］。众所周知，模拟训练对环境、器材资源及人力成本的要求很高［14］，如何节省模拟培训的教学成本一直是教学设计研究的热点［15］。

本团队在国内较早采用改良的佩顿四步法应用于临床技能培训。此教学模式参考国外的优秀教学专家团队构建，旨在应用于小规模的模拟技能培训［16-17］。改良的佩顿四步法保留原版佩顿四步法的核心步骤，根据学员与教师比例增加，教师总的讲解时间则相应减少，从而减少教学成本。原四步法中的第1、2步，在改良后仅执行1次。教学设计是希望通过学员之间的相互提示与独立操作，让其他学员以“观察员”或“指导员”的角色更多地参与到学习中。有学者［17-18］认为佩顿四步法的第3步（理解）是此教学模式的核心，重要性优于第2步（讲解）；此外因为独立操作和随后导师的反馈是学习该技能必不可少的前提，因此第4步（演示）同样重要。因此，改良佩顿四步法在保留原版清晰的教学结构的前提下，增加学员之间的“反馈”，调动学员的学习积极性，从而达到优化培训效果的目的。研究表明使用标准视频代替演示，能减少教学的时间支出，可应用于简单技能的训练［19］。但是对于技术要求较高的技能，如心肺复苏，单纯的视频示范与包括“反馈”的“云教学”或课堂教育相比，伴随“反馈”的模拟培训效果更优［20］。

3.2 改良佩顿四步法在洗胃术培训的教学评价

本研究结果证明，此教学模式适用于小班的技能培训。学员能更好地接受培训，教师也易于实现。运用改良的佩顿四步法进行技能教学，可通过反复的观察学习，独立的操作，获得较好的学习经验。改良的佩顿四步法是将“理解”和“演示”相结合，由一名学员指导另一名学员，因此所有学员（除最后一名）均在口头指导下进行操作。同时，改良的佩顿四步法在加入了“（包括学员之间以及导师的）反馈”，因为现已证明学习的效果和反馈的有效性呈正相关，通过有效的反馈，可使学员掌握正确的流程以及技巧［21-22］。而这样的培训模式也能进一步调动学员的积极性，这在专家评价中的学员评价得到很好的体现。学员的教学评价表明，他们能将精力都放在了洗胃术的培训上。督导专家也认为导师成功地实现了完整的培训流程，学员在整个培训过程中基本能做到专注，反复观察作为一种互动模式，是为学员在独立操作时做好准备。但是教学评价也提示，虽然学员也乐于作为观察员对其他学员的操作进行反馈，但是大部分学员仍希望有更多时间进行练习，认为观察的次数较多，而实际的练习较少。这种矛盾恰恰反映了目前教学需求与教学资源的不匹配，这也正是改良的佩顿四步法设计的初衷。

3.3 局限性

首先，本研究属于小样本研究，教学对象仅仅是一项技能，这可能限制了研究的代表性。其次，本研究并未验证在更高的学员导师比例下实施改良的佩顿四步法。通过集体备课，研究小组认为，4～8名学员组成的培训小组更适合此教学模式。这样的比例导致“循环”步骤时间以及观察的次数较为合适。其三，目前仍未研究早操作与早观察对比，在学习效果上是否存在差异。因此，需要进行扩大应用范围，从而评价教学模式的优劣。

4 总 结

本研究通过在中医院规培生洗胃术的小班教学中运用改良的佩顿四步法而进行教学探索，证明此教学模式具有一定的可行性。初步结果表明，学员能较好地接受，且教师易于实施，能减少一定的教学支出，缓解教学需求与资源之间的矛盾。进一步的研究应在其他技能培训中探讨此教学模式的具体实施问题，从而从根本上提高中医院规培生的急救技能培训效果。