儿童肺炎中医内外合治研究进展∗

李 亮 韩 斐

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

儿童肺炎是因多种病原体感染导致的肺部炎症，是婴幼儿时期的常见病、多发病。由于小儿特殊的生理特点，使得肺炎易迁延不愈转为重症或产生多种并发症，成为造成婴幼儿死亡的主要原因［1］。WHO已认定肺炎为儿科重点疾病，我国也将肺炎列为儿童保健重点防治“四病”之一［2］。儿童肺炎属中医学“肺炎喘嗽”范畴，其名首见于清代《汤头歌诀》［3］。我国古代医籍中关于本病的记载较多，如《小儿药证直诀》［4］之“胸满短气，气急喘嗽上气”和《幼科发挥》［5］之“上气喘急，两胁扇动，鼻张闷乱，喘喝声嗄，痰涎壅塞”，就是对其临床表现的描述。目前本病仍以现代医学治疗为主，其治疗目的主要是控制感染、缓解症状、防治并发症，但抗生素大量使用产生的不良反应和耐药性问题日益严峻。近年来关于中医药治疗儿童肺炎的研究在许多方面取得了积极进展，研究表明中医辨证治疗本病突出个体化的治疗原则，在改善症状、减少复发、缩短病程等方面作用明显，特别是中医内外合治因具有方法多样、疗效确切、副作用小、能够加快缓解临床症状、改善患儿免疫功能、减少抗生素使用等优势而受到广泛关注。本文对近5年儿童肺炎中医内外合治的研究进展进行梳理和总结，为今后的临床治疗和研究工作提供参考。

1 中医病因病机及治疗方法

随着对儿童肺炎认识的不断深入，现代医家普遍认为其病位在肺，与脾密切相关，严重者可涉及心肝，基本病机为肺气郁闭，病理因素主要责之于风、痰、瘀、毒、虚五端。闫慧敏［6］认为肺炎初期以风邪外袭为主，常易夹寒夹热；极期以痰热胶固为主，常兼气滞瘀血；恢复期以虚为主，常见肺脾气虚或肺阴不足。董幼祺［7］认为小儿脏腑娇嫩，肺脾不足，肺炎后期正气不足、痰浊恋肺或重症肺炎伤及肺脾常是导致肺炎迁延不愈的原因。徐辉甫［8］认为小儿支原体肺炎应属“温病”范畴，其病机关键为感受风温，毒热瘀闭。汪受传［9］认为禀赋有异，内有“伏风”，外风袭扰，内外合邪是小儿病毒性肺炎发病的基础。

目前中医药治疗儿童肺炎的方法较多，内治法包括宣肺散邪法、清肺化痰法、通腑祛邪法、活血化瘀法等，外治法则有穴位贴敷、针灸推拿、定向透药、耳穴压豆等。栾奕博等［10］选用辛开苦降法联合阿奇霉素治疗痰热闭肺证之儿童支原体肺炎，结果表明治疗有效率为86.67%，高于仅用西药治疗者。顾敏勇［11］认为小儿支原体肺炎病程中多存在“腑实”的病理状态，“祛腑实”可使有形实邪随大便排出以利肺气肃降，故在治疗时应重视“祛腑实”法的运用。张卉［12］认为血瘀证贯穿于儿童支原体肺炎的病程始终，提倡从“瘀”论治本病，常获满意疗效。沈君英等［13］以自拟方穴位贴敷联合西医常规治疗小儿支气管肺炎30例，对照组仅用西医常规治疗，结果显示，观察组疗效高于对照组，在改善症状、缩短病程方面亦优于对照组。向希雄［14］认为小儿肺炎后期啰音不消的病机为痰热瘀血互结，气机阻滞，津液不布，以自拟熨背方热敷患儿肩胛内缘、肺底等部位治疗，每获良效。

2 内外合治

2.1 中药内服联合穴位贴敷 穴位贴敷是指将中药制成的膏药或药饼贴敷于人体某些穴位，从而发挥活血祛瘀、温经散寒、化痰平喘、软坚散结等作用的一种外治法，其作用迅速、无痛无创、操作简便，是目前治疗儿童肺炎最常用的中医外治法。杨志华等［15］观察定喘止咳汤合止咳贴外敷治疗痰热闭肺证之儿童肺炎的临床疗效，将60例患儿随机分为对照组与观察组，对照组予以西医常规治疗，观察组予以定喘止咳汤加减（麻黄、石膏、败酱草、鱼腥草等）合止咳贴（细辛、生姜、葶苈子、白芥子等）外敷治疗。结果显示，观察组的疗效明显优于对照组，且观察组的临床症状消失时间和住院时间均明显短于对照组。刘娜等［16］采用小儿安肺颗粒口服治疗肺炎患儿63例，同时将穴位贴（麻黄、桃仁、青黛、石膏等）敷贴于风门、肺俞、定喘、天突，对照组给予西医常规治疗，治疗2周后对两组分别进行疗效及安全性评价。结果显示，观察组的治疗效果优于对照组，两组均无不良反应发生。曾洁等［17］总结其导师内外合治小儿间质性肺炎经验，急性期予五虎汤口服，痰壅期予清金化痰汤口服，缓解期予人参五味子汤口服，同时用肺炎敷背散（大黄粉、芒硝粉、大蒜泥）敷贴于患儿后背啰音明显处，收获满意疗效。李文劲［18］将140例肺炎患儿随机分为对照组与治疗组，每组各70例，对照组采用西医对症干预治疗，治疗组在此基础上加用宣肺涤痰方（麻黄、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁等）内服外敷治疗。结果显示，治疗组的总有效率高于对照组，且经治疗后治疗组的炎症指标水平、血流变指标水平改善情况亦优于对照组。郝欧美等［19］为观察中医内外合治综合方案对小儿病毒性肺炎中医证候的影响进行了一项多中心随机对照临床试验，将来自6个中心的450例患儿分为治疗组与对照组，治疗组予喜炎平静滴，其中风热闭肺者加用小儿清肺合剂、止咳散口服合敷胸膏外用治疗，痰热闭肺者将止咳散改为化痰散，对照组予利巴韦林静滴联合愈酚甲麻那敏糖浆口服，治疗10 d后评价两组疗效及安全性。结果显示，治疗组中医证候改善情况优于对照组，两组均未出现不良反应。高英等［20］在西医常规治疗的基础上加用理肺化痰汤（麻黄、石膏、僵蚕、丹参、地龙等）联合穴位贴敷（辨证选用不同敷贴）辅助治疗儿童肺炎59例。结果显示，该方案总有效率高达96.61%，治疗后患儿的症状体征明显减轻，血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性指标均有不同程度改善。

2.2 中药内服联合推拿 推拿是指在人体局部或特定穴位上施加各种手法（如按、揉、搓、推、掐等）以达到治疗目的的一种外治法，具有疏通经络、调和脏腑、行气活血等作用。尚洪玥等［21］采用中药内服（小儿肺咳颗粒、贝莱口服液、羟甲淀粉钠溶液）联合推拿（清肺经、补脾经、揉板门、摩中脘等）治疗小儿肺炎40例，对照组40例仅口服上述药物治疗。结果显示，研究组在症状消失时间及CRP、血沉、纤维蛋白原等指标改善方面均优于对照组。徐薇薇等［22］将痰热闭肺证之肺炎喘嗽患儿分为3组，对照组给予西医常规治疗，五虎汤组在此基础上口服加味五虎汤（麻黄、石膏、半夏、浙贝母等）治疗，联合组在五虎汤组基础上联合推拿手法（运内八卦、按揉天突、补肺经、补脾经等）治疗。研究表明，中药内服联合推拿能够提高临床疗效，减轻炎症反应。夏菲［23］采用中药五虎汤内服配合推拿手法（清肺经、清天河水、运内八卦、揉掌小横纹等）治疗小儿肺炎20例，对照组20例仅以常规药物对症治疗。结果显示，治疗组有效率高于对照组，症状及体征改善情况也优于对照组，说明中药联合推拿疗效确切，优势明显。郭志红等［24］将102例痰热闭肺证之肺炎患儿随机分为两组，对照组患儿接受常规抗感染+对症治疗，观察组在此基础上加用推拿（清肺经、清脾经、清大肠、退六腑等）联合自拟中药内服（黄芩、桑白皮、鱼腥草、麻黄等）治疗。结果表明，观察组有效率（96.08%）高于对照组（80.39%）。

2.3 中药内服联合拔罐 拔罐是指利用排出罐内空气时产生的负压使罐体吸附于人体皮肤特定部位而起到祛风散寒、消肿止痛、拔毒散结等作用的一种外治法。徐方蔚等［25］将140例肺炎支原体肺炎患儿随机分为治疗组与对照组，每组40例，对照组予以阿奇霉素静滴治疗，治疗组在此基础上采用拔罐（闪火法，取穴：肺俞穴及啰音密集处）联合中药蒿芩麻杏石甘汤（麻黄、海浮石、桃仁、紫菀等）口服治疗。结果显示，治疗组愈显率及凝血功能指标改善情况均优于对照组。马传贞等［26］将100例支气管肺炎患儿随机分为两组，对照组50例仅以西医常规抗感染治疗，治疗组在此基础上口服热咳Ⅱ号汤（桑白皮、紫菀、款冬花、莱菔子等）联合拔罐（留罐法，取穴：肺俞穴及啰音密集处）治疗。结果显示，治疗组有效率高于对照组，其在改善临床症状方面更具优势。廖荃泽［27］观察麻杏石甘汤+小陷胸汤加减配合拔罐疗法（留罐法，取穴：大椎、膻中、肺俞、定喘等）治疗痰热闭肺证之小儿肺炎喘嗽的临床疗效，对照组采用西医常规治疗。结果显示，治疗后治疗组患儿症状改善时间短于对照组，生活质量评分高于对照组，说明中医罐药结合法可以有效缓解患儿临床症状，提高患儿生活质量。李高照［28］选用自拟宣肺汤（麻黄、连翘、半夏、郁金等）联合拔罐（留罐法，取穴：风池、肺俞、大椎等）治疗小儿肺炎60例，对照组60例单纯口服自拟宣肺汤治疗。结果显示，治疗组总有效率（100%）明显高于对照组（80%），且其退热时间、咳嗽消失时间、啰音消失时间亦少于对照组。

2.4 中药内服联合透药 透药疗法是指使用现代仪器作用于人体皮肤表面，利用电刺激将药物有针对性地导入特定穴位，以此促进药物吸收、延长作用时间的一种外治法。张凤仙［29］将80例风热犯肺证之肺炎患儿随机分为两组，对照组40例以利巴韦林、阿奇霉素静脉滴注治疗，治疗组30例在此基础上加用麻杏石甘汤加减联合中医定向透药（麻黄、金银花、杏仁、川贝母、石膏等）治疗，以10 d为1个疗程。结果显示，治疗后两组患儿症状均明显改善，TNF-α、IL-6、RAGE均大幅下降，且治疗组优于对照组。申冬冬等［30］将120例肺炎喘嗽（风热犯肺证）患儿随机分为3组，分别予以麻杏石甘汤加减、阿奇霉素和利巴韦林注射液静滴、麻杏石甘汤联合中医定向透药治疗。结果显示，中医内外合治组总有效率为95.0%，明显高于西药组，其中医证候积分改善情况优于其他两组，退热时间、咳嗽消失时间、肺啰音消失时间也短于其他两组。潘阳琼［31］将170例肺炎患儿（风热犯肺证）随机分为两组，对照组予以西医常规治疗联合中医定向透药，观察组在此基础上口服桑杏汤加减治疗。结果显示，观察组患儿发热、咳嗽、啰音及影像学改变的消失时间均短于对照组，炎症因子水平及肺炎相关指标的改善情况亦优于对照组，说明中医内外合治疗效更好。

2.5 中药内服联合其他外治法 除与上述常用外治法联合应用外，近年来研究人员还对中药内服联合溻渍法、熏洗法、罨包法、脉冲磁疗法、穴位按摩法等治疗儿童肺炎进行了探索。章晓雪［32］将90例肺炎患儿随机分为3组，对照组予以西医抗感染治疗，治疗A组在此基础上加服麻芩清肺汤（麻黄、黄芩、鱼腥草、金荞麦、桔梗等）治疗，治疗B组在治疗A组的基础上联合中药塌渍（大黄粉、芒硝粉、蒜泥）治疗。结果表明，治疗B组的总有效率最高，且无不良反应发生。王海俊［33］将58例风热郁肺证之肺炎患儿随机分为两组，对照组采用西医常规治疗，研究组在此基础上加用自拟宣肺化痰汤（陈皮、半夏、葶苈子、金荞麦等）联合扶正方（黄芪、白术、防风、艾叶）中药熏洗治疗。结果显示，治疗组有效率高达96.55%，治疗后治疗组患儿各项症状改善时间均优于对照组。余德钊等［34］将100例肺炎患儿随机分为两组，对照组口服阿奇霉素并予西医常规治疗，治疗组在此基础上口服大桑菊合剂配合中药封包（吴茱萸、干姜、羌活、艾绒）热敷肺俞、膻中治疗。结果显示，治疗组有效率为96.0%，高于对照组的74.0%；治疗组血清肺炎支原体抗体转阴率82%，高于对照组的58%。杜博英等［35］采用中药内服配合复合脉冲磁疗治疗肺脾气虚证之小儿肺炎40例，对照组40例以口服阿奇霉素+常规方法治疗，治疗组在此基础上予以玉屏风颗粒结合复合脉冲磁疗（肺俞、脾俞等）治疗。结果显示，治疗组总有效率达97.50%，高于对照组的85.00%，且治疗组患儿经治疗后血清免疫球蛋白下降较对照组更为显著。张秋莹等［36］采用中药内服结合穴位按摩治疗小儿肺炎，观察组47例给予中药口服（根据辨证选取适当方药）联合穴位按摩（天突、大椎、膻中、神阙等）治疗，对照组给予抗炎、化痰、止咳、平喘等西医常规治疗。结果显示，观察组有效率为95.7%，对照组有效率为78.7%，差异有统计学意义。

3 问题与展望

综上所述，中医内外合治儿童肺炎具有一定优势，值得肯定和推广。但从上述文献不难看出目前中医内外合治儿童肺炎尚缺乏统一的辨证分型和疗效评价标准，现阶段的研究仍以临床观察为主，且样本量较小，重复性较高，基础实验相对缺乏，对作用机制的研究不够深入。在今后的研究中应推进证候的标准化和规范化研究，制定统一的中医诊疗及疗效评价标准。采用更严谨的试验方法进行多中心、大样本的临床研究，重视预后随访工作和远期疗效的研究，突出中医的治疗优势。同时应加强基础实验研究，运用代谢组学、分子生物学等现代手段，深入挖掘内外合治的有效成分、作用机制及作用靶点，以便更好地指导临床诊疗工作。