张新生主任中医师治疗特发性肺纤维化相关咳嗽的临床经验

李自力 王 钢 指导 张新生

（重庆市中医院，重庆 400021）

特发性肺纤维化（IPF）是指肺间质内大量成纤维细胞聚集并伴有炎性病变和损伤所导致的组织结构破坏，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱为主要病理改变，最终导致肺间质纤维化为特征的疾病，是肺脏损伤到晚期的一种常见的病理变化和共同结局，其进展快，预后差，中位生存期短，中位生存期仅为2.8年［1-4］。较多的IPF患者急性期存在咳嗽［5］，该症状严重影响患者生活质量，西医治疗以使用激素、免疫抑制剂、各种类型止咳药为主［6］，但大多数患者疗效欠佳，病情逐年加重。

张新生主任医师是重庆市名中医，中华中医药学会感染病专委会理事，重庆市中医药学会理事，重庆市第二批名老中医师师带徒指导专家。张新生老师从事中医及中西医结合临床、教学、科研40余年，有丰富的中医临床经验。笔者有幸侍诊学习，获益良多，现将老师对IPF相关性咳嗽中医认识及治疗经验予以总结分析如下，以飨同道。

1 对IPF相关性咳嗽的病因病机分析

IPF相关性咳嗽在中医经典古籍中没有明确记载［7］，根据其临床表现多归属于“肺痹”“肺痿”［8］。

张主任综合中医古籍及自身临床体会，将IPF相关性咳嗽归纳为“内伤咳嗽”范畴，由肺气受损、脏腑失调，尤其肺脾肾气机失调时［9］，六淫（风、寒、湿、热、或粉尘、毒物）犯肺，肺失宣降，肺气上逆，故出现咳嗽、咯痰；肺失宣肃，水道不畅，内停于肺，积而成饮化痰，阻于肺络；肺主气之功，气运不畅，气不行血，以致血停成瘀；痰瘀既是致病产物，亦是致病因素［10］，痰、饮、水、瘀与气相关影响，阻于气道，故亦可见咳嗽、咳痰、气促喘累；或因情志失调，肝气逆行，木火刑金；心火上炎，灼伤肺阴，久病肺阴耗伤，阴虚火化无源，津液运化无主，故后期多见干咳，咽痒；咳嗽急性发作，日久难愈，日久伤肾，肾虚不能纳气，肺肾俱受损，气阴两虚，故轻微咳嗽即感喘累、咳嗽。

2 对IPF相关性咳嗽的辨证论治

现代医家对IPF相关性咳嗽的中医辨证论治无统一认识［11］。IPF相关性咳嗽在整个病程过程中，本虚、标实二者多见［12］，在本病辨证论治时，应该根据其病机变化，辨明标本主次、虚实轻重。本病病因病机错杂复杂多变，临床证型多种多样［13］，难以全面概括其所有证型，张师结合中医古籍、现代医家及自己多年临床经验，将IPF相关咳嗽分为5个基本证型：痰热壅肺证、痰瘀互结证、风痰痹阻证、肺阴亏虚证、肺肾气虚证，此5个基本类型可囊括该病临床证型基本特征，在临床诊治过程中各证型注意相互兼杂情况，注意随证加减。在临床过程中，可参考以下基本证型及其典型症状，利于辨证准确，提高临床疗效。

2.1 痰热壅肺证 此证多因外邪侵袭，肺失宣降，气郁化热，炼液成痰，痰热互结而成，临床多见咳嗽，咯黄脓痰，痰多质黏厚，或有热腥味，或咯血痰，咳时隐隐隐作痛，气息粗促，可伴有发热，口渴，欲饮水，大便干燥，小便色黄，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉象弦滑或者滑数［14］。治以化痰清热、宣肺止咳。方选桑白皮汤加减；桑白皮10～30 g，茯苓20 g，黄芩10～15 g，浙贝母10～15 g，麦冬 10～20 g，桔梗 10 g，瓜蒌仁 10～20 g，陈皮15 g，丹参10～15 g，知母10～20 g，甘草 5 g。痰壅便秘者，加制大黄10～15 g，葶苈子15 g。方中黄芩、桑白皮能够清泄肺热，陈皮理气化痰，使气顺痰消，茯苓健脾祛湿，湿去痰自消，瓜蒌仁、浙贝母、桔梗清热化痰，宽胸散结，麦冬、知母养阴清热，润肺止咳，丹参清热化瘀，甘草补土和中，全方共奏清热化痰、宣肺止咳化痰之功效。细菌感染，可加金银花、连翘、蒲公英、鱼腥草；病毒感染，可加青黛、百部、重楼。

2.2 痰瘀互结证 此证多因情志不舒而导致气滞痰凝，气滞而血瘀，最终使痰瘀交结，停滞于肺，则可表现为咳嗽，气促，咯痰不爽，痰黏难咯，痰中带血，口干口苦，胁痛，口唇色暗，舌质暗红，有瘀斑，苔白腻，脉弦滑或沉涩。治以祛瘀消痰、理气活血。方选自拟祛痰祛瘀汤加减：京半夏15 g，陈皮15 g，川芎20 g，桔梗15 g，皂角刺 10 g，红花 15 g，桃仁 15 g，紫苏子 10 g，杏仁15 g，海浮石15 g，炙甘草5 g。方中川芎、丹参、红花、桃仁活血化瘀，杏仁、桔梗、紫苏子、京半夏、海浮石、皂角刺燥湿化痰止咳，以化痰消瘀散结，使肺络通畅，气道肃清，化痰止咳。

2.3 风痰痹阻证 此证多因两种因素引起，因风生痰，或风因痰起，外风生痰，多因风邪外袭，肺气失宣，治节通调失利，津液不能布散，痰浊内生所致，肺气失宣而咳嗽，咯痰。风因痰起多因素有痰浊，失去温化，上侵于肺，肺气失宣而咳嗽，表现多见：频发阵发性咳嗽，痰多质稠，呈果冻状，难咳出，舌质淡红，苔白，边有齿痕，脉象浮滑或弦滑。治以祛风宣肺、化痰止咳。方选自拟祛风止痰汤加减：陈皮10 g，苦杏仁5 g，茯苓15 g，桔梗 5 g，前胡 5 g，蝉蜕 5 g，紫菀 10 g，款冬花10 g，川贝母粉3 g（冲服），甘草5 g。方中苦杏仁、桔梗、前胡、蝉蜕祛风宣肺止咳，陈皮、茯苓燥湿化痰，甘草调和诸药。杏仁降气润燥，桔梗辛散上行，能够开提肺气而引诸药上行，二者合用升中有降，升清降浊。

2.4 肺阴亏虚证 此证多因外感燥热病邪或内伤虚火灼肺，肺阴受损，肺系失濡而致，临床多见：急性干咳，或者痰少而黏或夹血丝，咽喉、口腔干燥，手足心热，舌小，质红，苔少，脉象细数。治以润肺滋阴、止咳化痰。方选自拟润肺汤加减：生地黄15 g，北沙参30 g，麦冬15 g，浙贝母15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，玉竹15 g，大枣15 g，甘草5 g等。方中生地黄具有养阴生津，浙贝母化痰止咳，杏仁、麦冬、玉竹滋阴润肺，北沙参益胃生津，养阴润燥，清肺化痰。

2.5 肺肾气虚证 此证多因久病肾阴亏虚，虚火灼肺，肺火日积，而致咳，临床多见：气短，轻微活动即加重，干咳或者咳少量白痰，舌质黯淡，苔薄白，脉象沉细。治以补肺益肾、润肺止咳。方选自拟补肺固本汤加减；西沙参30 g，冬虫夏草15 g，川芎15 g，当归15 g，赤芍15 g，龙葵20 g，金银花15 g，沙参15 g，麦冬15 g，甘草5 g。方中：冬虫夏草、西洋参为君，补肾气、扶助肺气，以川芎、当归、赤芍为臣，活血通络，散结消瘀，佐以龙葵、金银花清热解毒，沙参麦冬滋阴润肺，甘草补肺肾之虚，又能润肺止咳，调和诸药。

3 验案举例

患某，男性，63岁，2017年9月7日初诊。患者6个月前无明显诱因出现活动后气促，偶有干咳，未重视，未正规诊治。3个月前因感受风寒后出现咳嗽急性加重，咳较多黄黏痰，伴发热，口干，最高体温曾达38.7℃，曾于当地医院输液治疗（抗感染、退热治疗），后发热消失，但活动后气促、急性咳嗽、咯黄黏痰均减轻不明显。患者遂于外院住院治疗，期间完善胸部CT、肺功能、抗核抗体等免疫指标检查后考虑西医诊断：IPF伴感染，先后给予静脉输注莫西沙星、美罗培南等多种抗生素抗感染，口服吡啡尼酮、泼尼松龙等抗肺纤维化等，患者活动后气促一度有所减轻，但咳嗽持续存在，院外继续口服乙酰半胱氨酸、吡啡尼酮，愈美片、可待因等多种止咳药治疗。1个月前，患者开始出现全身散在皮疹伴瘙痒，恶心感，满月脸，考虑吡啡尼酮、泼尼松龙等药物不良反应遂停用西药。15 d前患者再次不慎感受风寒，活动后气促、咳嗽均复发加重，咳少许黄黏痰，痰不易咳出，患者觉西药治疗不彻底，遂来张师门诊就诊。刻证见：乏力，气短，轻微活动亦明显，频繁咳嗽，咯较多黄色黏痰，痰不易咯，纳少，眠差，大便干燥难解，小便色黄而少，舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：内伤咳嗽，痰热壅肺证。治以化痰清热、宣肺止咳。方予桑白皮汤加减：桑白皮10 g，黄芩10 g，麦冬10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，浙贝母15 g，苦杏仁10 g，瓜蒌仁10 g，丹参15 g，知母15 g，甘草5 g。3剂，水煎服，每日1剂，分3次温水送服。2017年9月12日二诊，患者急性咳嗽和咯黄黏痰明显减轻，干咳，活动后乏力和气促，但较前减轻，口腔和咽喉干燥，五心稍有烦热，食欲增，睡眠稍改善，小便黄染减轻，大便仍干结，舌质暗红，苔薄黄稍干，脉象细数。患者仍气促，伴口干，乏力，五心烦热，中医辨证肺肾气虚证，予以自拟补肺固本汤加减：西沙参 30 g，冬虫夏草15 g，川芎 15 g，当归 15 g，赤芍15 g，龙葵20 g，金银花15 g，沙参15 g，麦冬15 g，川贝母粉3 g（冲服），甘草5 g。3剂，水煎服，日1剂，分3次温水送服。患者急性咳嗽明显减轻，仍气短，但较前减轻，无明显口燥，睡眠明显改善，小便正常，大便正常，舌暗红伴瘀斑，苔薄干，脉沉细。患者证型同二诊，继续守方，煎药用法同前，三剂，咳嗽基本消失，气短明显改善。

按：该患者先后给予吡啡尼酮、泼尼松龙、抗生素等多种西药治疗，气促减轻，但持续咳嗽，院外长期口服大量止咳药物，因出现全身散在皮疹伴瘙痒、恶心感、满月脸等多种药物不良反应而停用西药，再次发病，咳嗽反复，遂求助中医药治疗。患者久病体虚，先后使用抗生素、激素、止咳药物等多种苦寒之品，耗气伤阴，出现咳嗽反复，加之摄生不慎，感染外邪，单纯用大量镇咳药治标不治本。该患者属于内伤咳嗽为主，由肺气受损、脏腑失调，尤其肺脾肾气机失调，脾失健运，痰湿内生，复感外邪，痰热壅肺，导致肺失宣降，肺失宣降，故见咳嗽、咯痰；久病肺阴耗伤，阴虚火化无源，津液运化无主，故口干，咽干。外感内伤合并病导致久咳不止，日久伤肾，肺亏虚不能主气，肾虚不能摄纳气，肺肾均受损，气阴亏虚，故见久咳，肾虚不能纳气则喘累，气短，乏力。初诊时，患者急性咳嗽和咳痰明显，色黄质黏，量多难咯，大便干燥，小便黄染，舌质红，苔黄腻，脉象滑数，辨证痰热壅肺证，予以清热宣肺、化痰止咳。而黄黏痰症状好转后，气短，口干，手足心热，本虚依旧，肺肾气阴两虚，以补肺益肾，滋阴止咳为法，二诊时患者急性咳嗽和咳痰明显缓解，待病情稳定，巩固期治疗更应顾护肺脾肾。

4 结 语

中医药治疗特发性肺纤维化相关咳嗽有着独特优势，尤其在改善症状、减轻激素、免疫抑制药物的毒副作用、缩短病程等方面。该病临床证型错综复杂，张师将本病的证型分解为基本证型，化简驭繁，辨证准确，疗效突出。但临床中医药治疗该病但也存在不足之处，例如辨证尚未建立统一规范，未建立完整疗效评价标准等问题。在今后研究中，可采取大样本研究，从病证结合方面评价其临床疗效，科学制定中医治疗规范。