程志清教授应用痰病理论治疗冠心病的学术思想∗

2021-03-28陈靖宇姚晓天

中国中医急症 2021年5期

陈靖宇姚晓天

（浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州 310000）

程志清教授是浙江中医药大学教授、博士生导师、浙江省名中医，从事中医临床四十余载，尤擅于高血压、冠心病等心血管疾病方面的治疗。临床上程教授将中医的病证结合、辨因论治等应用于冠心病的临床治疗中，不仅有效地缓解患者的临床症状，改善西医药物的不良反应，还能显著提高临床疗效及改善预后。本文将从冠心病的病因、病机、临床遣方用药及防治结合等方面介绍程教授的学术思想。

1 程志清教授对冠心病的认识及治疗

1.1 冠心病的病因中医学认为，冠心病归属于“胸痹”“真心痛”等病，《素问·藏气法时论》曰“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。程教授认为冠心病的病因主要为年老体虚，本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳气，导致心气不足或心阳不振，血脉失于阳之温煦、气之鼓动，则气血运行滞涩不畅，发为心痛；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，肝阳上亢或阴亏则火旺，灼津为痰，痰热上犯于心，心脉痹阻，则为胸痹心痛。饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过度，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，湿痰壅遏，引动肝风，风痰上扰于心或运化失司，气血生化乏源，气血亏虚，运行不利，心脉痹阻，遂成本病；或痰郁化火，火热炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀交阻，痹阻心脉而成胸痹心痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则心气涩，所以七情太过，是引发本病的常见原因。情志失调，忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液输布异常，聚而为痰，痰阻气机，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛；或郁怒伤肝，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹心痛；或郁怒伤肝，肝郁肾虚，阳虚痰凝，肝郁血行不畅，痰瘀互结，而发为本病。综上所述，程教授认为冠心病的发生与年老体虚、饮食不当、情志不畅等相关，素体亏虚，津液输布异常或忧思伤脾，聚而为痰，痰阻气机，气血运行不畅；或阴虚火旺，灼津为痰，阻遏气血运行致瘀，痰瘀互结于心；或脾失健运，酿湿生痰，引动肝风，风痰上扰于心；或痰郁化火，炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀交阻；或阳虚痰凝，肝郁血行不畅，痰瘀互结，而发为本病。冠心病的发生皆因痰作祟，以“痰”为诱因，导致机体气血运行不利、清阳不展，痹阻心脉，遂选用瓜蒌薤白半夏汤以通阳散结，温化寒痰，结合患者四诊信息进行辨证加减用药，使得患者气血得运，痹痛得止。

1.2 冠心病的病机《素问·举痛论》提出“寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。程教授认为胸痹的病机关键在于外邪或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾密切相关。因心主血脉，有赖于肝主疏泄、脾主运化、肾藏精，主水等正常生理功能。其病性有虚实两方面，常常表现为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚，以气虚、阳虚多见；实者多见气滞、痰浊、血瘀，并可交互为患，以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为基本病机。程教授认为冠心病的发生以痰、瘀互结为标，即痰盛瘀阻心脉，治疗上应以宽胸祛痰，温阳化瘀为主，与瓜蒌薤白半夏汤证相符。肝、脾、肾亏虚，气血运行不畅，痹阻心脉，治疗上以滋补肝、脾、肾，方药可选用六味地黄丸、百合生地汤加减等。冠心病的病因病机可交互为患，若病情进一步发展，甚至可见咳喘、水肿、真心痛、心悸等临床表现，因此，临床上要注意与相关疾病鉴别，早期干预，要未病先防，既病防变。

1.3 冠心病的治则方药程教授根据冠心病的病因病机，结合多年临床经验，认为冠心病的中医证型主要以风阳上扰兼痰瘀痹阻证、肝肾两虚兼痰瘀痹阻证、气阴两虚兼痰瘀痹阻证、肝郁肾虚兼痰瘀互结证为主。1）风阳上扰兼痰瘀痹阻证：主要临床表现为心胸部刺痛、憋痛，固定不移，或可见肌肤紫暗、肿胀，或头晕头痛、目眩，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩等。程教授认为本病证因脾湿生痰，湿痰壅遏，引动肝风，风痰上扰清空所致。因此，治则上以宽胸健脾化痰，平抑肝阳，方剂常选用半夏白术天麻汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，方药组成为当归10 g，川芎10 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，天麻10 g，半夏10 g，瓜蒌12 g，薤白10 g，何首乌9 g，石菖蒲15 g，陈皮10 g，白芥子15 g等。2）肝郁肾虚兼痰瘀互结证：主要临床表现为心胸部憋痛、胁痛、腰膝酸软，舌质暗红，脉沉弦细或细弦涩。程教授认为本病证以平素肝郁气滞、气滞血瘀，瘀阻心脉，心胸弊痛，肾水不足，无法滋养肝阴，加上肝郁乘脾，导致脾虚湿盛，最终痰瘀互结，进而痹阻心脉。因此，治则上以活血化痰，疏肝补肾，方剂常选用滋水清肝饮合瓜蒌薤白半夏汤加减，方药组成为熟地黄18 g，当归10 g，炒白芍15 g，山茱萸肉15 g，茯苓15 g，炒山药15 g，柴胡 10 g，泽泻 15 g，鸡血藤 15 g，何首乌 9 g，石菖蒲15 g，半夏10 g，瓜蒌12 g，薤白10 g等。3）肝肾两虚兼痰瘀痹阻证：主要临床表现为腰膝酸软，胁痛、眩晕、耳鸣、目干、心胸憋痛，舌红少苔脉弦细等。程教授认为本病证以肝肾阴虚，阴虚火旺，耗伤津液，炼液为痰，或肝肾阴虚导致脾胃之运化水液功能异常，加重痰瘀互结之病证，出现本证。因此，治则上以滋补肝肾，健脾化痰兼活血，方剂常选用六味地黄丸合瓜蒌薤白半夏汤加减，方药组成为熟地黄18 g，炒山药15 g，山茱萸15 g，泽泻15 g，茯苓12 g，炒白术15 g，陈皮10 g，牡丹皮30 g，栀子6 g，半夏10 g，瓜蒌 10 g，薤白 10 g，知母12 g，赤芍12 g，何首乌9 g等。4）气阴两虚兼痰瘀痹阻证：主要临床表现为心胸憋痛或胀痛、神疲乏力，口干少饮、心烦，自汗、盗汗，舌质红或淡，脉细弱等。本病证以气阴两虚为典型症状，气虚则无以推动气血、津液的运行，导致气血、津液运行失常，出现痰、瘀互结之证；气血、津液运行失司，进一步会加重阴虚，而阴虚则火旺，进一步耗气伤津，炼津为痰，最终导致本病的发生。因此，治则上以滋阴益气，健脾化痰兼活血，方剂常选用百合地黄汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，方药组成为百合 15 g，地黄 18 g，丹参 12 g，鸡血藤 15 g，赤芍12 g，黄芪15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，半夏10 g，瓜蒌10 g，薤白10 g，桂枝10 g等。程志清教授认为临床冠心病发作期的不同证型均可以瓜蒌薤白半夏汤为主方进行加减，再根据患者四诊情况辨证论治，充分地体现了中医辨证论治的特点。程教授临床工作中将辨病因、辨证候相结合应用于冠心病患者的治疗中，临床疗效颇佳。

1.4 瓜蒌薤白半夏汤缘由及临床加减应用张从正把痰分为热痰、风痰、沫痰、湿痰，提出“痰迷心窍”之说；张景岳认为脏腑病，津液败，气血不利则为痰，提出温脾、强肾治痰之法。朱丹溪认为痰可致百病，“为喘为咳，为呕为利，为眩为晕”，提出百病兼痰的观点等，由此，现代医家逐渐形成百病皆为痰作祟之说。瓜蒌薤白半夏汤具有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效，来源于《金匮要略》“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。本方中瓜蒌祛痰开胸散结，宣阳通痹；薤白通阳行气止痛，二者配伍以加强宣阳止痛，半夏降逆祛痰逐饮，程教授临床中常配伍加丹参、鸡血藤、赤芍、何首乌、石菖蒲等活血通络之品，诸药合用，以取活血化瘀止痛、宽胸祛痰之意［1-3］。结合现代药理学研究，瓜蒌薤白半夏汤还可应用于风湿性心脏病、心力衰竭、高血压、乳腺增生、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管肺炎、慢性胆囊炎等［4-7］。瓜蒌薤白半夏汤药理作用主要是扩张冠脉、抗凝血、降脂、抗心律失常，提高心肌与机体耐缺氧能力等［8-9］。其中薤白降血压和胆固醇，抗动脉硬化斑块的形成；半夏镇吐、镇咳，抑制腺体分泌；瓜蒌扩张冠脉血管，提高心肌耐缺氧能力，且能祛痰；配伍活血通络之品亦能扩张血管，促进血行［10-12］。程教授指出，“痰”分广义和狭义，狭义的“痰”多指呼吸道产生的分泌物；而广义的“痰”多指人体脏腑功能失调、气血不和等引起的以水液代谢障碍为主的病理产物，与肺、脾、肾、三焦等脏腑有关。广义的“痰”可以随人体的气、血、津、液输布到全身，致使机体某一部位瘀阻不通而为病。程教授认为冠心病的发病与广义的“痰”相关，主要是脾肾两虚，气化无力，津液不能正常输布，凝聚而成；或肺气不宣，气道阻塞，肺脏不能通调水道，导致三焦气化失司，水液不能排出体外，凝聚而成；或由内热伤津，灼炼成痰；或外邪导致肺、脾、肾运化水液乏力导致水液代谢障碍，凝而为痰。由于多种原因引起的人体气血失和，脏腑功能失调，三焦气化不利，津液运行不畅，不能正常运化与输布，因此聚而成痰，痰浊随机体的气、血、津、液输布到心，影响心脏的功能，久之发为本病。程志清教授认为冠心病发作期以痰、瘀互结为标，肝、脾、肾亏虚为本，以标实为主，临床常见证型为痰瘀痹阻，风阳上扰证、肝肾两虚证、气阴两虚证、肝郁肾虚证等，治则以健脾化痰、滋阴益气、滋水调肝为主，方药以瓜蒌薤白半夏汤为主方，灵活配伍丹参、鸡血藤、赤芍、何首乌、延胡索以加强活血通络之力；加熟地黄、川牛膝、怀牛膝、五味子以滋水调肝，加郁金、枳壳、柴胡以疏肝解郁；加百合、生地黄以滋阴清热；加黄芪、当归以益气养血；配伍白术、天麻以平肝息风，方药配伍适当，临床疗效显著。程志清教授通过辨因辨证相结合把瓜蒌薤白半夏汤合用半夏白术天麻汤、百合生地汤、六味地黄汤、滋水调肝汤等加减应用于不同证型的冠心病患者，临床屡见奇效。程志清教授通过总结前人经验，灵活将瓜蒌薤白半夏汤加减应用于临床冠心病患者的治疗中，彰显出中医辨证辨因论治等中医学思想［13-17］，疗效非凡，患者赞誉不绝。

1.5 冠心病的防治结合冠心病的老年发病率较高，但目前已有年轻化的趋势。西医治疗手段临床疗效尚可，但药物的不良反应及并发症的发生严重影响了患者的生活质量及预后［18-19］。因此，基于中医的“治未病”思想，以期达到未病先防，既病防变的目的。根据中医经典理论和临床经验，程教授认为冠心病防重于治，有效的预防可以减轻或减缓冠心病的发展。日常生活中程教授认为患者可从以下几方面来防治冠心病的发生发展。1）顺应四时，调畅情志：内伤七情是冠心病的诱因。冠心病患者常有心烦、急躁、易怒、多疑等不良情绪，久之可导致气血壅滞，血脉不畅，加速冠心病的发生。因此，应培养愉悦的情绪，塑造开朗的性格，则可气血和润，血脉畅达，有利于体质的改善。2）调摄饮食，辨质论食：冠心病患者多喜食肥甘厚腻之品，与现代医学所说的长期大量食入高盐、高糖、高胆固醇等食物都会加速冠心病的发生。因此，冠心病患者应清淡饮食，低盐、低油、低脂、低糖，多食用水果。3）动静结合，劳逸结合：体力活动与冠心病的发生关系密切。久坐缺少运动，血流减慢，容易增加冠心病发病率。适度运动以及持续、规律的运动可降低血压、血脂、血糖及血黏度。因此，在中医的“治未病”思想指导下进行积极的病因预防、积极运动、锻炼可有效预防冠心病的发生。

2 验案举隅

患某，女性，69岁。2018年8月30日初诊。病史：2018年7月17日因胸痛于某医院行心电图提示ST段改变。冠脉造影提示右冠近中段80%狭窄，中段65%，中远段85%，远段95%狭窄；前降支开口处50%狭窄，近中段75%，回旋支细小，近段98%狭窄。超声提示颈动脉椎动脉左侧颈总动脉粥样斑块（强回声斑）形成伴局部管腔轻度狭窄，双颈、椎动脉硬化；二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流。射血分数：73%。患者既往冠心病史12年，平时口服阿托伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，麝香保心丸。刻下症：胸闷、胸痛，伴乏力明显，头晕，昏沉，矢气多，右耳耳鸣如电铃声，胃脘有时不适，纳眠可，二便调。血压：118/72 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。辨舌脉：舌红苔薄腻，左脉弦滑，右脉细。中医辨证当属痰瘀痹阻，风阳上扰证。治法治则为涤痰活血，息风平肝。予瓜蒌薤白半夏汤合半夏白术天麻汤加减，瓜蒌皮15 g，薤白10 g，清半夏10 g，郁金15 g，天麻10 g，白术15 g，生黄芪15 g，石菖蒲12 g，蝉蜕9 g，葛根15 g，川黄连3 g，炒黄芩15 g，生姜9 g，柴胡10 g，炒枳壳12 g，延胡索15 g，丹参15 g，红景天12 g，炙甘草6 g。取14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，配合口服丹蒌片、麝香通心滴丸。

二诊（2018年9月19日）：服上方后患者自觉胸闷、头晕较前明显好转，体力渐增，现仍有胃脘不适，食后明显，纳眠可，二便调。辨舌脉：舌红苔薄腻，脉细弦，中医辨证当属痰瘀痹阻，风阳上扰证。治法治则为涤痰息风，宁心活血舒痹，上方去生黄芪、葛根，加赤芍15 g，佛手10 g，砂仁10 g，山楂15 g，厚朴15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊（2018年10月12日）：服上方后胸闷头晕乏力减而未已，偶腰背酸痛，纳可，眠欠佳，二便调。辨舌脉：舌红苔薄，脉细弦，中医辨证当属痰瘀痹阻，肝肾两虚证。治法治则以滋水平肝，涤痰活血。方药以瓜蒌薤白半夏汤合六味地黄丸加减，瓜蒌皮15 g，薤白10 g，清半夏10 g，郁金15 g，丹参30 g，降香10 g，赤芍15 g，红景天15 g，川芎10 g，延胡索15 g，川牛膝15 g，怀牛膝15 g，夜交藤30 g，炒枣仁20 g，生黄芪15 g，熟地黄15 g，五味子10 g，炙甘草6 g。配合口服丹蒌片，取14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊（2018年11月20日）：患者三诊后未进行复诊，遂电话回访患者，患者回复无明显不适症状，身体恢复正常，遂嘱患者多休息，适锻炼，如有不适症状速复诊。

按语：此例患者冠心病多年，颈动脉多发粥样斑块，冠状动脉多发的狭窄，病情较重。初诊时患者明确表示不愿手术治疗，刻下诊主要为胸闷、头晕、耳鸣，乏力，结合舌脉，中医辨证为痰瘀痹阻，风阳上扰证，其病机可能为患者久病肝肾亏虚，阴虚则阳亢，肝性主动，易阳亢于上；肾阳气化失司，主水之力不足，则痰浊内生，痰浊致病广泛，变化多端，易阻碍气血、水液之代谢，最终导致痰瘀互结，痹阻经脉，恩师遂以瓜蒌薤白半夏汤为主方，以涤痰化瘀，合半夏白术天麻汤以息风平肝，配伍丹参、红景天、延胡索、郁金以涤痰活血化瘀，佐以柴胡、黄芩、黄连以疏肝清热，配伍蝉蜕、葛根、菖蒲以加强平息肝风、疏泄胆热。二诊后胸闷痛头晕均较前明显好转，现症主要为胃脘不适，食后加重，结合舌脉之象，继续原方进行加减，配伍赤芍、佛手、砂仁、山楂、厚朴以疏肝和胃；三诊患者主要表现为偶腰背酸痛，眠欠佳，以肝肾两虚为主，治则以加强补益肝肾之力，以上法加补益肝肾之川牛膝、怀牛膝、熟地黄、五味子等，以缓解腰酸背痛；配伍酸枣仁、夜交藤等以安心宁神。四诊后回访患者，无不适临床症状。