麻疹源流考∗

姜德友 俞 婧 韩洁茹

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

麻疹是感受麻毒时邪引起的急性出疹性时行疾病，以发热、咳嗽、流涕、目赤胞肿、眼泪汪汪、口腔黏膜出现麻疹黏膜斑、周身布发红色斑丘疹为主要临床特征［1］。中医对本病认识较早，春秋战国时期已有麻疹初期证候之记载。延至宋元，随着对麻疹诊治经验的不断积累，医家对本病的认识亦不断深入。明代以后，诸医家在前人基础上对本病不断完善，病机认识日臻全面，诊疗方法日趋多样。本病古时死亡率高，曾被列为儿科“四大要证”之一。近年来，随着麻疹减毒活疫苗预防接种的广泛推行，麻疹发病率逐年下降，流行程度减弱，但散发病例时有所见。中医治疗本病有数千年之经验，故现从病名、病因病机、治疗及禁忌入手，对历代重要医籍中麻疹的相关论述进行整理，考其源流，颇有意义。

1 病 名

“麻疹”作为独立病名首见于明代龚信《古今医鉴》。纵观历代医家所述，明代以前，诸医家虽未正式提出“麻疹”之名，但对麻疹之初期证候已有所认识。如汉代张仲景《伤寒杂病论》、隋代巢元方《诸病源候论》、唐代孙思邈《备急千金要方》及王焘《外台秘要》等书中，所载“发斑”“瘾疹”“赤疹”“丹疹”之部分病证表现与麻疹皆有相似之处，但尚未将麻疹作为独立疾病分出。延至宋代，钱乙《小儿药证直诀》对多种发疹性疾病予以详细叙述，然亦未进行系统鉴别，皆统称为“疮疹”。明代徐春甫于《古今医统大全》一书引晋代医僧支法存之言，载“支氏曰：疹证之发，多在天行疠气传染之时……或咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼胞浮肿，面肿腮赤，或觉泪汪汪，或恶心呕哕，即是疹候”［2］，不仅指出疹证具有传染性，且其所述“咳嗽喷嚏”“觉泪汪汪”等疹候之状与麻疹初期证候十分相似。明代龚信《古今医鉴》将麻疹作为独立疾病分列而出，并对麻疹之诊断治疗加以记述，为后世麻疹之诊疗做出较大贡献。由此观之，古代文献中关于麻疹的记载蔚为大观，历代医家对麻疹命名所述不一，现将其命名方式归纳如下。

1.1 以病证特点分类命名 宋代庞安时《伤寒总病论》虽未提出麻疹之名，但对本病已有所认识，其载“天行豌豆疮……此病有两种，一则发斑，俗谓之麻子，其毒稍轻；二则豌豆，其毒最重”［3］。庞氏提出“麻子”一名，并将其与天花加以区分，即毒轻谓之麻子，毒重谓之豌豆（即天花）。元代曾世荣《活幼新书》亦有相似表述，言“轻者如麻，俗言麻子；重者如豆，谓之豆疮”［4］。后世医家亦有宗其说者。后至明代，张介宾《景岳全书》进一步指出“麻疹”之麻，乃根据其病证特点“遍身细碎，无有空处”而命名。同时期，程云鹏于《慈幼新书》提出麻疹之别名“糠疮”，其言“麻疹发自六腑，亦曰糠疮，较痘疮似浅，有形无浆，易出易收，多实热者，然條忽变化，其症急速”［5］。宗南朝梁顾野王《大广益会玉篇》中“糠乃谷皮也”之述，麻疹有形无浆，形似谷皮，由此观之，“糠疮”亦是根据麻疹之皮疹特点命名。至清代，陈复正《幼幼集成》沿袭北宋庞安时“麻疹俗呼麻子”之说，载道“麻疹俗呼麻子，盖因火毒熏蒸，朱砂红点遍身形，发自胃经一定”。此外，郑玉坛《彤园医书》引用明代聂尚恒《痘疹活幼心法》之记载，生动形象地指出“麻形如麻，痘形如豆”。清末医家陈伯坛《麻痘蠡言》亦指出“如麻絮之纷披，谓之麻”［6］。如此而言，麻疹命名实乃“象其形而名之也”。

1.2 以地域分类命名 值得一提的是，我国地大物博，幅员辽阔，且拥有着悠久的历史文化，故麻疹的命名，按照不同地域之习惯，亦四方各异。明代王肯堂《幼科证治准绳》即有“麻疹浮小而有头粒，随出即收，不结脓疱，北人谓之糠疮，南人谓之麸疮，吴人谓之痧，越人谓之瘄，古所谓麻，闻人氏所谓肤疹是也”之论述［7］。延至清代，沈金鳌《幼科释谜》亦载“方书名麻疹者，北人单谓之疹，吴人谓之痧子，浙人谓之疳子，名各不同，其实则一也”［8］。本病虽四方之名有别，其实皆一麻也。清代托滑寿《麻疹全书》所载之俗称更为丰富，言“麻证之名，各方不同，在京师呼为瘟证，河南呼为粰疮，山西、陕西呼为糠疮，山东、福建、两广、云贵、四川俱呼为疹子，江南呼为痧疹，浙江呼为瘄子，湖广、江西俱呼为麻证，又呼为艄子，闻人氏呼肤证”。综上所述，麻疹之称谓因地域不同、习惯不同有所差异，但其实质皆为麻疹也，需细辨之。

2 病因病机

麻为阳毒，属温热时邪，邪经口鼻侵入，小儿肺脏未充，主气功能未健，故易被侵袭。邪过肺卫，首先引起肺气失宣，随着疾病发展，麻毒入里，侵入脏腑，蕴于肺胃，气分热盛。且麻为阳邪，易伤津液，故麻后收没期常有肺胃阴伤之表现。现溯本求源，对历代麻疹相关医籍进行整理，将麻疹病因病机整理概括为4类：胎元伏毒，天行时邪；外感寒热，食滞痰积；阳明火毒，肺胃郁热；麻疹收没，阴血耗伤。

2.1 胎元伏毒，天行时邪 纵观古籍文献，整理本病病因之历史发展脉络，可发现在麻疹尚未以独立疾病出现之时，其包含于疮疹等出疹类疾病之中，诸医家对此类疾病多持胎元伏毒之病因学说。此后，随着麻疹以独立疾病分列而出，诸多医家对麻疹论述不断深入，逐渐认识到时行邪气致病的重要性，并形成胎毒时邪之说。北宋钱乙即持胎元伏毒之说，其于《小儿药证直诀》载道“小儿在胎十月，食五脏血秽，生下则其毒当出。故疮疹之状，皆五脏之液”［9］。此后，南宋陈文中《小儿痘疹方论》对本病病因载述更为详细，其指出小儿所患麻疹，乃因母亲孕时，饮食不知禁戒，“纵情厚味，好啖辛酸，或食毒物”，将毒邪引入胎元，传于小儿所致。延至明代，随着诸医家对本病研究的深入，对本病病因病机的认识亦日趋完善，逐渐形成天行时邪致病说。如明代鲁伯嗣《婴童百问》言“凡小儿斑疮之候，乃天行时气”。王肯堂《幼科证治准绳》载麻疹“虽曰胎毒，未有不由天行者”，明确指出麻疹既因胎毒，又因天行时邪而发。清代谢玉琼《麻科活人全书》亦宗前说，认为“麻虽胎毒，多带时行”。吴谦等撰《医宗金鉴》进一步指出麻疹发病为胎元之毒，先伏六腑，后感天地火旺之邪而诱发，其指出“惟麻疹则为正疹，亦胎元之毒，伏于六腑，感天地邪阳火旺之气，自肺、脾而出”［10］。蔡贻绩《医学指要》亦承《医宗金鉴》所言，认为“麻疹乃胎元之毒伏于六府”，后“感天地阳邪火旺之气”而发。如此观之，胎毒时邪病因学说乃于明清时期逐渐完善。

2.2 外感寒热，食滞痰积 脾为生痰之源，肺为储痰之器，且小儿肺、脾常不足，故易食滞痰积。若小儿在内素患食积痰滞，在外又受风寒风热之邪，再感天行时气，则易发为麻疹。如明代程云鹏《慈幼新书》所言“麻疹之发也，有风热风痰，颗粒浮于皮肤，随出随没，没则又出。”宗元代王珪《泰定养生主论》之记载“风痰者，因感风而发，或因风热闭郁而然也，此皆素抱痰疾者”，知麻疹可因小儿素有痰积，后感风热之邪引动而成。同时代，武之望《疹科类编》亦有言“麻疹，其间或兼风，或兼痰，或伤食……即随病用对症之药，要之不乱投汤剂，则儿无事也”，指出小儿麻疹兼风、兼痰及伤食之病机。至清代，吴谦等人撰《医宗金鉴》于论麻疹轻重时指出“若素有风寒食滞，表里交杂，一触邪阳火旺之气，内外合发，而正不能制邪，必大热无汗……则为重而难治者也”。小儿初生，脾禀未充，胃气未动，运化尚弱，且小儿处于不断生长发育之阶段，因而对脾胃运化输布水谷之需更迫，故脾常不足，较成人更易伤食。若小儿平素外感风寒，内伤饮食，后又感天行时邪则可发为麻疹之重症。郑玉坛《彤园医书》亦承《医宗金鉴》之言。由此可见，清代医家多认为小儿麻疹重症属于表里夹杂之证，在里，素有痰积、食滞；在表，外感天行时邪，内外合发而正不能制邪，则难治也。

2.3 阳明火毒，肺胃郁热 肺开窍于鼻而外合皮毛，脾开窍于口而外合肌腠，脾胃互为表里。小儿初生，精血未充，体属纯阳，同感非时之气，亦从火化，毒火蕴郁肺胃，则麻患应生。明代武之望《疹科类编》中即有“麻疹，大抵主发肺经之热毒者”之论述，认为麻疹是肺经热毒所致。同时期，陈复正《幼幼集成》言“麻虽胎毒，多带时行。气候寒温非令，男女传染而成。其发也，与痘相似。不知毒起于胃……脏腑之伤，肺则尤甚”［11］。指出小儿麻疹病在肺胃。《麻疹全书》亦强调肺胃火毒之病机，其言“麻为火毒，出于肺胃。”可见明清诸多医家皆认为麻疹可见肺胃郁毒、郁热之证。值得注意的是，此时期亦有部分医家提出小儿麻疹为手足太阴阳明经蕴热而致，如张景岳在《景岳全书》中曰“麻疹之证多属阳明火毒”。阳明者，乃多气多血之经，麻为阳邪，亦可见阳明火毒之病机。后至清代，陈耕道《疫痧草》言“痧，方书名麻疹……自古无专书也。至石顽《医通》始有麻疹一种，其书曰麻疹者，手足太阴阳明蕴热所致。迩来麻疹变化百出，其危有甚于痘者，书中诸论极详”，进一步提出手足太阴阳明蕴热之病机。

2.4 麻疹收没，阴血耗伤 麻为阳邪，易伤津液，故麻疹收没期常有阴血耗伤之象。明代武之望《疹科类编》载麻疹，应“调理补养病后之元气”，此乃终事也，指出麻疹容易耗伤正气，故麻疹病后调理时，宜补元气。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》亦言“麻疹出六腑，先动阳分，而后归于阴经，故当发热，必火在荣分煎熬，以至血多虚耗”［12］。指出麻疹发病先动阳分，而后期则多耗伤血分。同时期，汪启贤等撰《济世全书》亦提到“盖麻疹属阳，血多虚耗，今滋补阴血，其热自除，所谓养阴退阳之义。”明确指出麻疹退后血多虚耗之机。

3 治 疗

麻疹之治，自古便有“麻不厌透”“麻喜清凉”之说，在麻疹治疗的历史发展过程中，钱乙主“寒凉”与陈文中主“温补”之学术观点的相互碰撞，不仅开启了儿科学术争鸣之先河［13］，对后世医家治疗本病亦产生了深远影响。纵观历代医家对麻疹的治疗，多以“透、清、养”为基本治疗原则。现梳理古代医籍文献，将麻疹之治法概括如下。

3.1 辨证论治 1）透表解毒：麻疹治疗初期需以宣透为主，有“汗”方能透疹。但透疹需得法，不可过汗，因过用汗法，反耗阴液，正如明代马之琪《疹科纂要》载“麻疹得汗为妙，固不可无汗，亦不可过于汗”。同时代，张昶《小儿诸证补遗》记载麻疹初发表，可用升麻葛根汤治之，其言“小儿麻疹，以肺为主……病在于表，宜当汗之……麻证初然发表，升麻葛根汤，升麻、葛根、芍药、甘草。若见红了，再不可用葛根，恐致表虚，使其难靥不收”［14］。升麻葛根汤乃阳明发散药，麻疹初发表，宜其宣透之。至清代，吴谦等撰《医宗金鉴》言“凡麻疹出，贵透彻，宜先用表发，使毒尽达于肌表。若过用寒凉，冰伏毒热，则必不能出透，多致毒气内攻，喘闷而毙”。吴氏认为麻疹未出，治疗先用发表透邪之法，切不可过用寒凉，使毒邪闭郁难出。对于麻疹见形者，又提出治疗“贵乎透彻”，若出后细密红润，则为佳美，若有不透彻者，须察所因。吴氏亦宗升麻葛根汤治疗麻疹风寒闭塞者，且其又以所受邪毒及素体正虚情况之不同，提出“毒热壅滞者，必面赤身热，谵语烦渴，疹色赤紫滞黯”，宜用三黄石膏汤，清热解毒；“正气虚弱，不能送毒外出者，必面色白，身微热，精神倦怠，疹色白而不红”，应以人参败毒散托毒外出。《麻疹全书》对于麻疹之治法亦有“故用药之法，总不外透表宣毒”之总结。2）清解肺胃：麻疹治疗亦有“有大热者，当利小便；有小热者，宜解毒”之说，明代程云鹏《慈幼新书》云“麻疹之发也，有风热风痰……虽值严冬，亦不宜盖覆过暖，闭塞玄府，恐毒入咽喉，令人声哑。治宜清肺降痰，发表令透”，指出麻疹素有风热风痰者，治疗当清肺降痰为主。清代陈复正《幼幼集成》指出“麻疹因何咳嗽？盖由肺胃相连。肺金被火苦熬煎，以致咳嗽气喘。治法清金降火，不宜误用辛甜”，认为麻疹乃肺火所致，故治疗上提出清金降火之法。清代谢玉琼《麻科活人全书》进一步提出泻心火清肺金之治疗法则，其认为“麻属心火，必须解毒清凉”，且“麻之发，惟肺受毒最重”，故主张“当先以肺为主，总宜泻火清金”，又言泻火当用黄连、黄柏、栀子、大青叶、玄参、连翘之类；清金当用黄芩、知母、贝母、麦冬、石膏、天花粉、牛蒡子、地骨皮、桑白皮、杏仁之类。吴谦等撰《医宗金鉴》亦提出麻疹已经出透者，当用清利之品使内无余热，其云“至若已出透者，又当用清利之品，使内无余热，以免疹后诸证”。温病大家叶天士于《幼科要略》指出麻疹治疗“宜苦辛清热”，并且认为清热需分三焦用药，其言“须分三焦受邪……上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用酸寒”。《麻疹全书》亦主张“麻以清凉为主”，并且根据病程的不同阶段，治疗宜有所侧重，其曰“初潮疹宜宣发，已潮宜解毒，将收宜养阴，收后宜安胃”。值得一提的是，麻为阳邪，亦耗津液，故治疗时虽以清热为主，但当以不耗伤津液为宜。如明代张景岳《景岳全书》主张出疹时“治以清火滋阴为主”。清代周学海《脉义简摩》言“疹本出于肺，又发于皮肤肺之部也，热伤津液矣。故麻疹始终以清热养液为第一义”［15］，提出麻疹治疗当以“清热养液”为要义。3）养血治疹：明代医家，程云鹏于《慈幼新书》指出麻疹“标属阴而本属阳”，易耗伤阴血，故麻疹初期及末期应注意滋养阴血。清代吴谦等撰《医宗金鉴》亦指出麻疹后期治疗应以养血为主，其曰“麻疹属阳热，甚则阴分受伤，血为所耗，故没后须以养血为主，可保万全。此首尾治疹之大法，至于临时权变，惟神而明之而已。”夏鼎《幼科铁镜》认为治疗麻疹虽然以托毒透发为宗旨，但属虚者宜益气养血佐以透发，强调麻疹“无烧不出”，宜用“天保采薇汤”清解表里。若泄泻内虚，不能送毒者，则“惟用八珍汤以托之”。若再不透者，则宜用“六君子汤循循调治自愈”。沈金鳌《幼科释迷》云“麻疹与痘疮，始似终殊，原同症异……然麻疹一症，先动阳分，而后归于阴经，故标属阴，而本属阳。其热也，气与血分相搏，故血多虚耗。其治也，先发散行气，而后滋养补血”，亦认为麻疹治疗当先发散行气，而后滋养补血。且沈氏又于《杂病源流犀烛》中提出麻疹后期须用“养阴退阳之剂”，宜四物汤加黄连、防风、连翘等，而禁用燥热升阳动气者，如人参、白术、半夏等。同时期，汪启贤等撰《济世全书》亦载“麻疹退后，若有牙根腐烂，鼻血横行，并为失血之症，急宜四物汤加山茵陈、木通、生犀角，以利小便”。此外，小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足。又小儿生机蓬勃，发育迅速，脾胃负担重，故治疗小儿麻疹需时时注意顾护脾胃。清代沈金鳌《幼科释谜》即言“肺大肠表里，肠间之郁积清，肺经之毒自解，却不可犯胃气以绝生气”，强调小儿麻疹顾护脾胃之重要性。

3.2 其他疗法 1）外治法：本病外治法记载鲜少，诸医家多认可胡荽酒外用，或熏其衣被；或薄敷其身，可助麻疹透发。如清代吴谦等撰《医宗金鉴》即指出“疹出三日当收没，不疾不徐始无虞，收没太速毒攻内，当散不散虚热医，外用胡荽酒法宜……应证而施病渐离，外用胡荽酒熏其衣被，使疹透出”。2）单方治疗：值得一提的是，诸多医家亦有应用单方单药防治麻疹而取得良效者。清代青浦诸君子《寿世编》载“观音柳用枝叶四五钱，冬即枝梗，煎汤服立出，乃速痘、麻疹之神药也”［16］。观音柳即三春柳，又名西河柳，明代缪希壅《先醒斋医学广笔记》就曾盛推其治疹之功。清代医家沈望桥于《经验麻科》一书中言“用丝瓜一个，风干，岁除日放在新瓦面上煅灰，摊地上，去火气，研末，以百沸汤冲服，每岁如此，服至三四次，小儿永不患麻疹矣”，指出丝瓜研末内服，可防治小儿麻疹。清代医家张德裕《本草正义》又指出牛蒡“最为麻疹之专药”。

4 麻疹禁忌

麻疹饮食起居及治疗禁忌，历代医家多有论述，明代程云鹏《慈幼新书》即言麻疹饮食禁忌“较痘疮更甚”，忌“一切酒肉鸡鱼之类，犯之早则发惊搐，变紫黑而死。百日内犯之，犹足生疮疖”。马之琪《疹科纂要》亦有“麻疹退后，须谨避风寒，慎戒水湿之载”。而聂尚恒《痘疹活幼心法》对麻疹饮食禁忌及治疗禁忌记载最为详备，其总结麻疹之忌有4，“忌荤腥生冷风寒”“忌骤用寒凉”“忌多用辛热”和“忌用补涩”［17］，后世医家多宗其说。

综上所述，现今虽麻疹发病率已显著下降，流行趋势已基本控制，但仍见散发病例，且麻疹之流行规律及临床特征亦有所变化，中医治疗本病积累了丰富经验，且疗效显著，因此考察麻疹之源流对指导临床十分必要，遂考镜源流，整理如上，以期为临床研究提供新思路。