沈伟生效方治验 ——启膈通噎汤

沈伟生

（江阴市人民医院，江苏江阴 214400）

1 启膈通噎汤

组成：冬凌草30～50 g，海藻30 g，威灵仙15 g，急性子6 g，丹参10 g，郁金10 g，仙鹤草30 g，南北沙参（各）10 g，荷叶10 g，生甘草10 g。

功效：解毒软坚，化瘀逐痰，润燥通噎。

主治：食管癌、贲门癌、贲门失弛缓症（痰湿瘀阻证）。

用法：每日1剂，水煎，少量频饮，1日服完。

方解：方中以冬凌草为君，性微寒味甘苦，具有解毒、活血止痛、抗瘤作用。海藻咸寒，软坚散结、消痰、利水；威灵仙性温味辛咸，除湿、通络止痛，增强食道蠕动，松弛平滑肌；急性子性温味微苦辛，破血软坚、消积。上三药为臣药。丹参、郁金化瘀止痛，仙鹤草解毒抗疲劳、收敛止血，南北沙参滋阴润燥化痰，荷叶利气升阳，诸药共为佐药。甘草解毒调和药性，尤其又与海藻相伍“相反相成”，增强海藻软坚散结之力度（此相伍笔者使用近20年，未发现“十八反”所及的副反应，与相关文献报道一致），祛邪而不伤正为使药。

加减：胸脘疼痛明显者加全蝎、壁虎；进食哽噎重者加蜣螂、菝葜；阴虚体质或放疗中口干舌燥者重用南北沙参，加麦冬；痰涎上涌者加益智仁、茯苓、杏仁；胃脘及食管烧灼者加蒲公英、连翘、黄连；瘀血征象明显者加莪术、鬼箭羽。

2 验案举隅

季某某，男，92岁。初诊日期：2018年9月26日。

主诉：进食哽噎难以下咽月余。胃镜检查提示：贲门癌；病理学报告：贲门腺癌。化验发现前列腺特异抗原（PSA）值明显攀升，磁共振检查（MR）显示：前列腺多发结节、影像报告和数据系统（PI-RADS）5级、前列腺癌可能。鉴于患者一般情况较好，建议行全身评估后拟行贲门局部放疗，若行前列腺穿刺病理确诊后予内分泌治疗并结合中医药治疗。患者及家属要求采取纯中药治疗。刻下：乏力，面色萎黄，无明显消瘦，进食进饮哽噎难下，时有胃酸上泛，胃脘灼热痛感，大便秘结，舌质红、苔白厚腻，脉滑。西医诊断：贲门癌；中医诊断：噎膈（痰湿瘀阻证）。病机：脾失健运，湿浊留着，凝结成痰，痰阻气机，气滞血瘀，痰湿瘀结化热伤胃则肌腐肉烂，噎塞不通而痛。治则：化瘀逐痰，和胃通降。以启膈通噎汤化裁。处方：

冬凌草30 g，海藻30 g，威灵仙15 g，急性子6 g，丹参10 g，郁金10 g，仙鹤草30 g，南北沙参（各）10 g，荷叶10 g，生甘草10 g，壁虎10 g，蒲公英15 g，全蝎5 g，山慈菇10 g，制大黄3 g，菝葜30 g，生薏苡仁30 g，八月札30 g。7剂。水煎300 mL，少量频服，1日服完。

服药4 d后进食哽噎症状有所缓解，续服。

2018年10月17日二诊：患者诉即使咀嚼较干的米饭吞咽后也无明显哽噎感，胃脘烧灼疼痛消失，舌质红、苔黄厚。上方去全蝎、蒲公英，加莪术6 g。之后以启膈通噎汤随症加减服用。

2020年1月20日复诊：确诊贲门癌1年余，进食面条粥类无哽噎，进食过程中时有痰涎上涌阻滞食物下咽，痰涎吐出则通畅，大便努挣两日一行，舌质淡红、苔白厚腻，脉弦滑。继续予上方合外台茯苓饮，去南北沙参，制大黄加至10 g，加火麻仁30 g、益智仁20 g。

2020年8月26日复诊：患者服用中药近2年，疗效评估为稳定，肿瘤患者体力状态（ECOG）评分1分。进食过快时偶有哽噎，嗳气时作伴呃逆，大便仍艰涩，舌质红、苔黄厚，脉沉。仍以1月20日方为基础去外台茯苓饮，改合旋覆代赭汤，制大黄加至12 g。

按语：该患者西医确诊为贲门癌，中医诊断属“噎膈”范畴。患者进食哽噎难下月余，伴胃脘灼热疼痛，舌质暗红、苔黄厚腻，辨证属痰浊瘀阻化热，符合启膈通噎汤方证。方中冬凌草行经趋上，善治上焦癥瘕痞块，解毒散结；海藻、威灵仙、菝葜、薏苡仁化痰祛浊、散结通络，有开窍疏通之用；急性子、丹参化瘀止痛，壁虎、全蝎、山慈菇解毒抗癌兼以通络止痛；荷叶、蒲公英、大黄清热泄浊升清；仙鹤草扶正气、抗血虚，有保护贲门食管黏膜作用；八月札、郁金疏肝行气宽胸，利于升降；生甘草清热解毒、调和诸药，并与海藻相反相成增强散结之力。全方意在尽快缓解患者进食难的症状，以获“有胃气则生”的疗效。二诊，进食哽噎减轻，胃脘灼热疼痛消失，去蒲公英、全蝎，加莪术活血消积。其后如上法在启膈通噎汤的基础上按“知犯何逆”原则随症加减。至2020年1月20日再诊时，患者主要不适症状为进食过程中大量痰涎上涌堵截食物下行，舌苔白厚腻，遂去南北沙参，合用外台茯苓饮健脾渗湿化痰，取“消痰气，令能食”之意，加益智仁控涎，制大黄从起始3 g逐渐加至10 g通便降浊。其后又出现嗳气、呃逆症状，则加用旋覆代赭汤和胃降逆以调之，制大黄加至12 g。