李佃贵基于对立统一思想治疗溃疡性结肠炎的经验

李 燕 娄莹莹 王思月 赵亚萍 孙润雪 郭军会

（1.河北中医学院，河北石家庄 050200；2.河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050011；3.河北省老年病医院，河北石家庄 050011 ）

对立统一规律是阴阳学说最主要的核心部分，是唯物辩证法的根本规律。这一思想指导了中医理论和实践，疾病的发生是由于对立统一关系的失调，因此中医治疗学的精髓在于维持对立统一双方的平衡协调[1]。溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因不明的慢性非特异性结肠炎，临床以腹泻、腹痛、黏液脓血便为主要表现。UC病程长，病情易反复，发作期与缓解期交替出现，且随着病程的延长，其结直肠癌的发病率逐年升高。目前，西医治疗本病效果不理想，而中医药在治疗UC中占据越来越重要的地位，受到广大医家重视。李佃贵教授是第三届国医大师，全国著名脾胃病专家，临证50余年，在治疗脾胃病方面具有很深的造诣。李老在对立统一思想的指导下治疗UC，注重明辨病机、辨证论治，通过分清虚实、平调寒热、升降有序、刚柔相济、补行有度、通留统一等维持虚实、寒热、清浊等对立双方的协调平衡，在临床治疗中积累了丰富的经验。笔者有幸师从李老，深受启发，现将其基于对立统一思想治疗UC的经验介绍如下。

1 本虚与标实对立，补泻统一

补虚泻实是中医最为基本的治疗原则，通过扶持人体正气，祛除人体邪气，以恢复机体的阴阳平衡。正所谓：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。李老认为UC病位在肠，属本虚标实之证；病本在脾，关乎肝、肺、肾；基本病机为浊毒内蕴肠道，气血壅滞，损膜伤络。本病源于脾虚，中期以标实（浊毒、瘀血）为主，后期可伤阴耗液，阴损及阳，正虚邪恋，缠绵难愈[2]。UC病程长，证型复杂，多有虚实夹杂、正虚邪实之证，唯有补虚泻实，补泻兼施，使其祛邪不伤正，补虚不留邪，才可切中病机。UC发作期浊毒内蕴大肠，气滞血瘀，血败肉腐，因此急当祛邪泻实为要，采用化浊解毒为基本治疗大法，佐以理气导滞、养血活血、健脾益气之法，使祛邪不伤正[3]；缓解期多见脾胃虚弱、肾阴亏虚、脾肾阳虚之证，因此重在补虚扶正，采用健脾益气、滋阴补肾、健脾温肾之法培护正气，少佐化浊解毒之法，助邪消散。对于虚实夹杂，要抓住正虚和邪实的主要矛盾，审病之虚实轻重，分清补泻之侧重，精准施治，不可偏执一端。

2 寒象与热证对立，清温统一

根据脏腑的生理特性及疾病的发病特点，UC在临床上不是单独的寒证、热证，而多为寒热错杂之证。《素问·至真要大论》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方；偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”浊毒内蕴，下注大肠，多表现为大便黏液脓血，血色鲜红，气味臭秽难闻，肛周灼热，里急后重，口干口苦等一派热象[2]。浊毒之邪阻滞气机，影响阳气的输布，温煦失司，亦可出现畏寒、肢冷等寒象，这时应明辨病机，治以清法为主，以清热化浊解毒为治疗大法，常选用黄芩、黄连、白头翁、蒲公英、半边莲、半枝莲等，佐以调理气机之品，如木香、佛手、砂仁、紫苏梗等，使热去浊消，阳气通达。为防苦寒日久败胃，故常需佐以温药以制其性，如炮姜炭、肉豆蔻等。若疾病日久，损伤中阳，脾胃虚寒，甚或肾阳亏虚、脾肾阳虚，此时应以温法为主，可选用理中汤、四君子汤、真人养脏汤等，然过于温补有助热之弊，故佐以苦寒之药，制约其温热之性，兼清余邪。观寒热病机对立，矛盾重重，如寒热同调、清温并用，则阴平阳秘、和谐统一。李老在寒热并用经方连理汤、乌梅丸等启发下，注重分清主次矛盾，急性期以清法为主，少佐温药，缓解期掌握寒热之病机比例，寒热不偏，清温同用，各发其效，遣方用药灵活变通，不泥于古，恢复脏腑的通灵属性。

3 清阳与浊阴对立，升降统一

《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”。气机的升降出入是维持人体正常生理活动的基本形式，升降逆乱，则百病丛生[4]。脾胃作为气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，通达上下，相辅相成，共同完成水谷精微的消化、吸收及输布。UC患者清阳不升，盘踞于下，可见泄泻；浊阴不降，损膜伤络，则可见腹痛、腹胀、黏液脓血便等。因此治疗上要顺应脾胃之升降属性，同时借助肝肺升降的助力，使清浊对立双方回归正位，统一于升降。李老在遣方用药时常应用黄芪、白术、升麻、柴胡、葛根等升提清阳之品，并配伍莱菔子、厚朴、枳实、沉香、木香等通降胃气之药。而降浊之义范围比较广泛，包括芳香化浊解毒（可选用藿香、佩兰、砂仁、豆蔻等药）、祛痰涤浊解毒（可选用陈皮、半夏等药）、通腑泄浊解毒（可选用大黄、芦荟、火麻仁、郁李仁等药）、健脾利浊解毒（可选用白术、扁豆、山药、茯苓、薏苡仁等药），以清除肠道内浊毒之邪。对于久泻不止应收敛涩肠止泻，选用芡实、诃子肉、五味子、赤石脂、肉豆蔻、石榴皮等[5]，稍加行气之药，以防留邪。升降相因，出入有序，协调统一，则清浊必居正位。

4 浊毒与阴伤对立，刚柔统一

李老认为溃疡性结肠炎以脾虚为本，浊毒为标，临床上常相兼为病。浊毒内蕴日久，可耗伤阴液，临床上可见浊毒与阴伤并见之证。化浊之药多为辛温苦燥之品，可耗伤阴液，滋阴药物性质滋腻，又可助长湿浊内生。化浊与养阴存在对立矛盾，治疗上要刚柔相济，化浊与养阴并用，兼顾统一。湿浊同类，遵循“湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之”原则，李老常选用芳香辟浊之藿香、佩兰、砂仁等，苦寒燥浊之黄芩、黄连、苦参、白头翁等，温燥湿浊之清半夏、豆蔻等，渗湿利浊之茯苓、薏苡仁、车前子、泽泻等。根据患者临床表现，择优选用。对于兼见阴伤之候者，可选用生地黄、墨旱莲、麦冬、沙参等，用量适宜，切不可助长湿浊之邪；也常选用酸涩之白芍、五味子、乌梅配合甘补之白术、山药、党参酸甘化阴。总之，临证应精准辨证，以化浊为主，养阴为辅，同时刚柔相济、配伍恰当、比例适宜、不相助长、祛邪为妙。

5 气虚与气滞对立，补行统一

UC病机强调以脾虚为本，主要为脾气虚弱，因此治疗以健脾益气为主。然虚中必有滞，气虚无力推动，而成气滞，因此补气的同时，要谨防补益太过，壅滞气机，要补气与行气同用，补运结合；另行气不能过于走窜、辛燥，以防耗气伤正。临床应统筹两者矛盾，使之协调平衡。李老补益脾气常选用党参、白术、山药、薏苡仁、茯苓、黄芪等，以恢复脾胃运化功能。UC日久，脾虚及肾，损伤肾气，故见腰膝酸冷、四肢不温、痢下赤白清晰，治疗还应补养肾气，常选用肉豆蔻、补骨脂、巴戟天、肉桂等。行气之意包括行气运脾、疏肝理气、行气通腑。脾性喜舒而恶郁，李老常选用木香、陈皮、紫苏梗、枳壳、砂仁等理气开郁、助运导滞；肝气失于疏泄，气机郁滞，肝木克脾土，可以出现肝郁脾虚等一系列证候，因此采用柴胡、佛手、醋香附等疏肝理气、行滞导郁；对于腑气不通，壅滞肠道，采用枳实、厚朴、炒莱菔子、焦槟榔等通腑下气[2，4]。总之，临证应谨察病机，补气之中兼以行气，行气之时配合补气，灵活运用，比例得当，协调统一。

6 出血与血瘀对立，通留统一

UC以脓血便为典型临床表现。唐容川《血证论》曰：“且经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法。”所谓出血必有留瘀，瘀血不除，出血不止，新血不生，所以治疗上不能单纯地止血，要配以活血化瘀，使血归常道，出血自止。因此活血止血是治疗UC的重点，李老深谙疾病特点及药物特性，临证喜用三七粉、蒲黄、红花、莪术等活血止血，当归、鸡血藤、丹参等祛瘀生新，各个证型均适用。对于热破血行者佐以地榆炭、侧柏炭、槐花、牡丹皮等凉血止血；偏于阴虚者，选墨旱莲、生地黄、阿胶、玄参等育阴止血；偏于气虚者配以黄芪、党参、仙鹤草等益气止血。UC病机复杂，发展多变，临证用药应视病情轻重而定，既不能一味活血，以防动血伤血，又不能一味止血，以防留瘀留邪。活血止血灵活运用，通畅血道，留守其乡，各归本位。

7 验案举隅

许某，女，33岁。2020年6月1日初诊。

主诉：腹泻半月余。患者半月余前因情绪受刺激出现大便次数增多，日均4～5次，质稀，夹有黏液、脓血，自服药物治疗，效果不佳，今为求中药治疗特来就诊。刻诊：大便次数增多，日均4～5次，质稀，夹有黏液、脓血，时有腹部绞痛、乏力、心烦、纳呆、寐可，舌红苔薄黄腻，脉弦细。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：痢疾（肝胃不和，浊毒内蕴证）。治则：养肝和胃，化浊解毒。以和胃解毒方加减。处方：

百合12 g，乌药12 g，当归9 g，川芎9 g，白芍30 g，白术6 g，三七粉2 g，茵陈15 g，黄连12 g，苦参12 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，鸡骨草15 g，藿香9 g，大腹皮12 g，薏苡仁12 g，扁豆12 g，山药12 g，葛根12 g，白头翁12 g，地榆12 g，广木香9 g，石榴皮12 g，党参12 g，黄芪15 g，生甘草9 g，儿茶9 g。14剂。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚温服。

2020年6月15日二诊：患者诉服药后大便次数减少，日均3～4次，质稀，黏液、脓血较前减少，腹部绞痛好转，偶有心烦、乏力、纳少、寐差，舌红苔薄黄腻，脉弦细。上方去党参、黄芪，21剂。

2020年7月6日三诊：患者诉服药后症状明显减轻，大便日均2～3次，成形，无明显黏液、脓血，偶有小腹隐痛，心烦消失，乏力好转，纳一般，寐可。舌红苔薄黄，脉弦细滑。于二诊方基础上加秦皮12 g、芡实12 g，30剂。

2个月后电话随访，患者诉诸证均好转，大便日均1～2次，成形，无黏液、脓血。

按：本案患者由于情绪受刺激，致肝气郁结，木旺克土，损伤脾胃，脾胃运化失常，水湿痰饮积聚，浊毒内生。浊毒下注大肠，大肠传导失职，则见泄泻，伤及气血，损伤肠道黏膜脉络，则见黏液、脓血便；情绪不畅，气机郁滞，不通则痛，故见心烦、腹部绞痛；浊毒侵犯胃脘，胃受纳失常，则见纳呆；气随血耗，则见乏力。观其舌、脉均为肝气犯胃、浊毒内蕴之证，治宜养肝和胃、化浊解毒。方中白头翁清热解毒、凉血止痢，尤善清胃肠湿热及血分热毒；茵陈、黄连、苦参、半枝莲、白花蛇舌草、鸡骨草清热化浊解毒；藿香芳香化浊解毒；方中大量苦寒之品，故佐以辛温之乌药散寒止痛；白芍柔肝缓急止痛；广木香、大腹皮行气止痛；当归养血和血；川芎行气活血；三七化瘀止血；儿茶活血止血、收湿敛疮；地榆凉血止血、解毒敛疮；石榴皮涩肠止泻止血；葛根升阳止泻；薏苡仁利水渗湿、健脾止泻；白术、山药、扁豆、党参、黄芪健脾益气、生津养血；百合清心安神；甘草补脾益气、缓急止痛、调和诸药。诸药合用，补泻兼施、清温同用、气血同调、升降相宜，使祛邪不伤正、扶正不留邪，体现了对立统一之思想。

8 结语

人体阴阳、虚实、寒热、气血、升降等的对立统一关系失调，皆可导致疾病的发生。如何调整对立双方统一协调，兼顾两者矛盾关系，是中医治疗学的重中之重[6]。UC病机复杂，存在多个矛盾对立点，因此应谨察病机，顺其疾病特性，化解矛盾对立点，和谐统一，可从阴阳平衡、虚实兼顾、寒热同治、升降相宜、气血同调等入手，调整对立统一双方的协调平衡，以提高临床疗效，取得最佳治疗效果。