王旭高“补肝法”探要

林莉娟 张金付

（福建中医药大学附属三明市中西医结合医院，福建三明365001）

王旭高（1798—1862），江苏无锡人，世代居住在西门外梁溪坝桥下，书斋取名为“西溪书屋”。王旭高医术全面，内外科皆有所成，其代表性著作有《王旭高临证医案》《西溪书屋夜话录》《环溪草堂医案》等。在《西溪书屋夜话录》中王旭高详细而全面地介绍了治肝30法，从肝气、肝风、肝火以及肝寒肝虚分类别述。“肝无补法”之说最早见于李中梓的《医宗必读》，其言：“东方之木无虚，不可补”[1]。肝为将军之官，性刚烈，肝阳易亢、肝火易旺，切忌妄补。王旭高不被旧法所束缚，针对肝虚证，提出补肝法，又细分为补肝之气血阴阳之不同，兹探讨如下。

1 补肝理论溯源

“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，此言最早见于张仲景《金匮要略》，在肝虚之病治疗上，除可用山萸肉、五味子、酸枣仁、白芍等酸味药补肝外，常兼用丹参、当归、地黄等养血补心，并用小麦、炙甘草、大枣诸药调中健脾，研究证明可取得良好疗效。酸为肝之本味，肝虚之证，可用酸味药补之。苦味入心，心为肝之子，子能令母实，心不虚就不会盗母气，故苦味药亦能有助于补肝。但苦燥易伤阴败胃，所以苦味药不能过量，宜将其炒成焦苦，免生弊端。甘味药入脾，根据五行生克理论，培土荣木，甘味药调中补脾，缓肝急，并且酸甘化阴，也有利于肝虚的补益。正因为肝是刚脏，具有喜柔而恶刚、体阴而用阳的特性，所以只有当血液充足时，肝体才能得以滋养，故对肝虚证的传统认识多指肝阴虚证，《金匮要略》中提及的酸甘补阴法亦即补肝阴虚。王旭高在继承补肝阴法的基础上，发展了补肝血法、补肝气法、补肝阳法，使得补肝法更加完善。

2 肝虚分类

肝为将军之官，体阴而用阳，以血为体，血属阴，以气为用，气属阳。肝主疏泄，疏通血脉，宣泄气机，易受饮食、情志、劳倦所伤，导致肝之阴血耗损，正如朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中谓“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故阳常有余，阴常不足，气常有余，血常不足”[2]。因而，肝之阴血虚在临床中最为常见。然而“阳常有余，阴常不足”并不代表肝无气虚、阳虚之证，《灵枢·本神》有云：“肝气虚则恐，实则怒”，证明了肝气虚的存在，并说明其与寤寐、情志紧密相关。肝气虚与肝阳虚其实同属一类，区别在于虚证严重程度不同，二者皆因先天禀赋不足，情志不遂，寒邪屡犯，日积月累而形成。

3 补肝四法

《西溪书屋》中对补肝之法作了全面的阐述：（1）补肝阴法：治疗肝阴虚证，肝之阴液亏虚，导致筋脉、头目、爪甲失于濡养，出现虚热内扰的病理变化，临床可见耳鸣眩晕、眼睛干涩、口燥咽干、五心烦热等，药以乌梅、地黄、白芍为主。（2）补肝阳法：治疗肝阳不足证，肝之阳气不足，疏泄与藏血功能低下，出现虚寒内生的病理变化，临床可见恶风、易惊悸、阴囊湿冷等，药以川椒、肉桂、肉苁蓉为主。（3）补肝血法：治疗肝血虚证，肝之血液亏虚，失其濡养，出现头晕眼花、肢体麻木、爪甲不荣、面色无华及妇女月经量少、色淡、甚或闭经等，药以当归、牛膝、川芎、续断为主。（4）补肝气法：治疗肝气虚证，肝之精气不足，功能减弱，导致升发无力、疏泄不及的病理变化，临床可见胆怯、易疲乏、头身麻木等，药以白术、人参、生姜、杜仲、天麻、细辛为主。

4 古今验案赏析

肝为刚脏，正如康良石所说“肝为多气易郁之脏”，故临床多见肝郁火旺的实证表现，虽有“肝无补法”之说，但历代医家在临床实践中却推翻了此理论，证实了肝脏亦有气血阴阳虚证，需用补肝之法去治疗疾病，列举古今文献验案如下。

4.1 肝气虚案 《张锡纯医案》[3]中案例。王氏女，芳龄二十，自我感觉胃中寒凉，纳食渐少。曾求诊于多位大夫，皆言脾胃虚弱，相火不足，服药将近一年余，无明显缓解，愈加瘦弱，遂求诊于寿甫先生。望其面色苍黄，诉左半边身子有下坠之感，睡觉时不敢向左侧方向卧睡，诊其脉象左脉微弱。肝脏虽在右边，但肝气左升，故肝气虚则见左半边身子有下坠感。综上，寿甫先生诊其为肝气虚证，处方：生黄芪八钱、柴胡一钱、川芎一钱、干姜三钱，水煎，服用几剂后，此病痊愈。方中重用黄芪补气升阳，肝属木应春令，其气温，黄芪性温而上升，应肝之喜调达恶抑郁之性，用之补肝有同气相求之妙；柴胡入少阳经，川芎入厥阴经，均为引经药，使肝气得运；干姜温太阴土。诸药合用，共达补肝之效。

4.2 肝阳虚案 全国名老中医杨震主任医师的临床验案[4]。右腹股沟斜疝患者，45岁，2004年4月初诊。症见：小腹坠胀，连及腹股沟、阴囊，久行、负重或久蹲后更甚，怕冷，纳食尚可，夜寐欠佳，大小便自调，舌淡黯、苔白腻，脉沉细。杨老辨其为肝郁阳虚之证，治以补益肝阳、益气举陷，处方：荔枝核10 g、黄芪15 g、柴胡10 g、升麻10 g、茯苓10 g、远志10 g、陈皮10 g、郁金10 g、当归15 g、白芍12 g、合欢皮10 g、乌药15 g、夜交藤10 g。服用1个月后，症状缓解，疝气回纳，久站、久行未见复发。方中荔枝核温肾暖肝，黄芪补气升阳，柴胡、升麻升举阳气，白芍柔肝缓急，当归补血活血，乌药散寒止痛，合欢皮、夜交藤、远志养心安神等。肝阳不足，失于疏泄，故见小肠部分坠入阴囊，加之肝主筋，肝阳气虚则筋膜松弛，出现脏器下陷。此方剂中荔枝核补肝阳，黄芪、柴胡、升麻等升阳益气，起到补益肝阳、益气举陷之效。

4.3 肝阴虚案 《蒲辅周医案》[5]中“自汗”案。患者刘某，女，48岁，1960年9月24日初诊。平素汗多、头晕、目眩，曾行针灸治疗2个月余，并服用归脾汤治疗未见明显效果。1周前无明显诱因突发昏倒、不省人事，抢救之后转醒，后仍有汗多，以夜间汗出为甚。头晕，目眩，心慌，气短，嗜睡，纳尚可，二便正常。舌质红、光滑无苔，脉象沉细。蒲老辨其为肝阴虚有热、肝阳不潜，兼心血不足，治以滋阴潜阳、养血宁心，处方：地黄二两、白芍二钱、麦冬八钱、枸杞子一两、石菖蒲六钱、玄参一两、酸枣仁一两、当归六钱、地骨皮一两、柏子仁二两、茯神六钱、珍珠母四钱、石决明四钱、龟甲四钱、甘草六钱。服用多次后，病情渐愈，症状缓解。方中以地黄、白芍养肝阴，配合麦冬、枸杞子、玄参等滋阴药，当归补血，珍珠母、石决明、龟甲滋阴潜阳，柏子仁、酸枣仁、茯神养心安神，地骨皮清虚热，甘草调和诸药。本案肝阴虚是其本，故方中较多运用养肝阴药。

4.4 肝血虚案 《王旭高临证医案》[6]78中有关肝血虚的案例。患者吴某，出现足大趾溃烂，疮口干结，伴有上唇麻木感，绵延数月不愈。足大趾属厥阴肝经，太阴脾经开始于此，先出现足大趾干烂，病机为肝血虚、脾经湿热，治以补血养肝、清热利湿，处方：当归、续断、牛膝、枸杞子、萆薢、桑枝、薏苡仁、茯苓、丹参。以当归、牛膝、续断补肝血，效果极佳[6]272。又曾治患者孙某，左臂酸痛，有时发作，可自行缓解，虑为肝血虚，血不养筋，肝风走络，治以养血通络，处方：当归、制首乌、枸杞子、红枣、刺蒺藜、秦艽、桑枝、丹参、白豆蔻、薏苡仁、茯苓。方中以当归、制首乌、枸杞子、红枣养血补肝。王旭高的补肝血法在这二则案例中都有具体的应用，值得揣摩。

5 小结

随着对肝虚证认识的不断进步，补肝法在临床中运用愈加广泛。王旭高在中医“整体观念”的指导下，认识到补肝时不能将肝的气血阴阳分立，“阴阳于相互中求之”，补肝气时可兼顾补肝阳，补肝阴时可兼顾补肝血。肝体阴用阳，补肝最终目的就是调节肝体肝用，使肝的功能得以恢复。