史仁杰效方治验——健脾清热汤

史仁杰

（江苏省中医院，江苏南京210029）

1 健脾清热汤

组 成：生黄芪30 g，党参15 g，生白术20 g，生地黄8 g，黄柏8 g，升麻6 g，当归6 g，陈皮6 g，青皮8 g，炙甘草5 g，六神曲8 g。

功 效：健脾养胃，清热行气。

主 治：便秘（脾胃虚弱、大肠热结证）。

用 法：每日1剂，水煎，分2次服。

方 解：方中重用生黄芪为君药，重在补益中气；臣以党参、生白术健脾，黄柏清热降火；佐以升麻清热散火，当归养血活血，生地黄滋阴增液，陈皮与青皮行气导滞，六神曲助运消食，其中当归与黄芪配合有益气生血之功，升麻与黄柏相伍一升一降，有恢复胃肠道气机升降之用；使以炙甘草调和诸药，有补虚和中之妙。

加 减：腹胀者，加苍术、厚朴；泛酸者，加煅乌贼骨；热重者，加黄芩；便干者，加玄参、麦冬、火麻仁；平素易腹泻者，加山药；早醒者，加酸枣仁、炒白芍。

2 验案举隅

李某某，女，57岁。初诊日期：2019年3月7日。

主诉：大便干结且排便困难3年余。患者自2016年2月起大便渐干结，排便费力，大便1～2日一行，无便血及肛门疼痛。伴神疲肢软，动则易汗，晨起口干苦，胃脘或有隐痛，夜寐不实。舌略红、舌边轻度齿痕、苔淡黄薄腻，脉细右弱左寸略弦。西医诊断：便秘；中医诊断：便秘。病机：饮食劳倦，脾胃中伤，无力运化，上焦不行，下脘不通，谷浊积滞化热。治疗：健脾清热，行气导滞。治以健脾清热汤加减。处方：

生黄芪30 g，党参15 g，生白术10 g，麦冬8 g，五味子8 g，黄柏8 g，升麻6 g，当归6 g，陈皮8 g，青皮3 g，炙甘草5 g，煅乌贼骨20 g，厚朴2 g，六神曲8 g，火麻仁30 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次口服。服药期间饮食荤素搭配，以营养丰富、易消化为主。

2020年9 月17 日二诊：去年服药3 d后大便渐软，1周后排便顺畅，脘腹隐痛消失，夜寐安，未再服药。近半月起大便排出困难、质软，2日一行，伴肢软乏力，胃脘轻度嘈杂感。原方去麦冬、煅乌贼骨，加法半夏10 g、鸡内金10 g，14剂。

2020年9 月30 日三诊：大便正常，每日1次、质软，嘈杂消失，继以上方14剂巩固疗效。

按语：便秘是临床常见病，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。对于大便干结且排出困难之便秘，常辨为实热内结或津亏肠燥证，从泻火通便或滋阴增液、润肠通便治疗，经常在服药期间有效，停药后排便依然困难。本案患者在大便干结难解的同时，伴有神疲肢软、动则易汗、口干苦、胃脘嘈杂隐痛诸症，舌略红边轻度齿痕、苔淡黄薄腻，脉细右弱左寸略弦。此非单纯的脾虚证，亦非单纯的燥热内结证，而是两者皆有的虚实夹杂之证，目前临床较为多见，可见于胃肠素弱或久病脾虚体弱者，亦可见于长期熬夜、过于劳倦者。该患者即因脾胃素弱或劳倦内伤，中虚气弱，脾胃运化不力，导致谷浊食积滞留胃肠，郁结化热；胃肠郁热于内，热浊消灼阴津，胃肠枢机不利，胃失和降，肠腑燥屎内结。因此，本病以脾胃虚弱失于健运为本，胃肠郁热、谷浊积滞为标。治疗当健脾益气为主，兼以清热理气导滞，拟方健脾清热汤。方中以黄芪补中益气为主药，辅以党参、生白术、炙甘草健脾益气，使中气渐复，脾运得健，运化正常，胃得和降，肠腑通顺，从而消除脾胃运化失健之本。黄柏苦寒清热；升麻散脾胃郁热，兼有升脾阳之功；陈皮、青皮、六神曲、厚朴理气和中、行气导滞；麦冬、五味子、火麻仁、当归滋阴增液、润肠通便，使肠腑得以润通，燥热随积便而出，腑气得畅；煅乌贼骨乃制酸止痛之良药。诸药合用，标本兼治。服药三日后大便渐软，一周后排便顺畅，脘腹隐痛不适消失，夜寐安。本方补虚泻实，标本兼顾，对于脾虚热结之便秘，不用峻泻之药而能达通便之效，且能长期有效。半年余后病症有所反复，又见排便困难，大便质软，二日一行，伴肢软乏力，胃脘轻度嘈杂，考虑病机同前。无阴津受伤之证，故去麦冬；无胃脘疼痛，则不用煅乌贼骨止酸护胃；稍有胃脘嘈杂，加法半夏、鸡内金，以健脾和胃、消食导滞。