行气活血法治疗甲状腺癌术后并发症心得

高国宇 任 明 徐 鲲 陈 晨 朱太阳

（江苏省中医院普外科，江苏南京210029）

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，本病归属中医学“石瘿”范畴，其临床特点是颈前单侧、正中或两侧出现质硬、表面高低不平的肿块。近年来体检发现，有很多甲状腺癌没有任何临床表现。甲状腺癌目前临床上仍然以手术治疗为主，笔者行甲状腺癌手术数千例，虽然全力注意防范，然而由于部位的特殊性，术后难以避免地引起各种并发症。常见并发症有创面出血、肿胀，发音受限或障碍；甲状旁腺功能暂时或长期受限引起的低钙表现，严重的甚至抽搐；消化道反应如恶心甚至呕吐，淋巴管受损引发淋巴漏，以及术后因甲状腺癌抑制治疗而引起的药物性甲亢等[1-4]。常规西医治疗主要是运用甲钴胺营养神经、碳酸钙补钙、骨化三醇促进钙吸收、抑酸治疗等[5]，中西医结合治疗在缩短患者的自然病程、减轻患者的痛苦方面，疗效显著。笔者尤善行气活血法治疗甲状腺癌术后并发症，现将临证心得介绍如下。

1 证候多种，皆以气血郁滞为基础

外科手术是治疗甲状腺癌的主要手段，其本身必然导致经络受损、血脉离断，从而血络瘀阻、气血郁滞；如果手术较大，尤易耗伤气血，导致气血不足；再加上部分患者体弱多病或高龄，或术后日久，也有可能产生肝肾阴虚或脾肾阳虚等等。

甲状腺癌手术位于颈部咽喉要道，“头为诸阳之会”，因此颈部为人体多条经络循行必经之路，包括脾、肝、肾三阴经脉及任、督二脉，尤其是甲状腺癌根治+侧颈部清扫术，手术创面很大，需要将颈部的肌肉、血管、神经充分游离，以除去颈部可能转移的淋巴结缔组织，而且患者本身也有可能存在解剖变异，因此手术极易耗伤气血，损伤经络。

现在甲状腺手术多采用气管插管+全身麻醉，采用机械通气给氧的方法，因此极为耗伤肺部气阴。颈部经络的损伤则直接导致血脉不和、脉络阻隔等。如果手术经验不足，或者由于患者的解剖变异，甲状腺手术很容易损伤喉返神经、喉上神经、迷走神经、副神经、膈神经、甲状旁腺、气管前筋膜、气管、食管、颈部大小血管等等，常见局部淤血肿胀、出血、声音嘶哑、饮水呛咳、抽搐、咽喉部难以忍受的干燥不适等。上述症状表现大都需从气滞血瘀、肺阴不足、气阴两伤、气血不足等证候来认识。再者由于甲状腺切除术后必然导致甲状腺功能的缺失，需要使用左旋甲状腺素作替代治疗，甚至对于甲状腺癌的抑制治疗，部分病人长期未采用甲状腺素替代治疗或由于药量不足可能出现下肢肿胀、面色㿠白、疲倦乏力、少气懒言甚至胸闷心慌等脾肾阳虚的表现。由于甲状腺癌的抑制治疗，极有可能产生轻度甲亢而表现为心慌胸闷、失眠易梦、稍动即汗、脾气急躁、心率加快，舌红苔少等阴虚阳亢的表现。

总之，血络瘀阻、气血郁滞为基础病变，可能合并存在肺阴不足、胃气不和、肝肾阴亏、血虚风动、气血不足、阴虚阳亢等证候，因此具体治疗时应辨病结合辨证，以辨证论治为核心。

2 辨证论治，首以行气活血为主导

2.1 气滞血瘀是术后的基本病证，行气活血是基本治法 创面肿胀或轻或重，重者甚至创面淤血，局部皮肤麻木不适，创面疼痛（大部分患者为隐痛或刺痛，也有少部分患者疼痛较剧烈），术后当天到半年以内均可见此类症状，尤为术后2 d到1个月多见；多见舌淡红带紫气或有瘀斑瘀点、苔薄白，脉细弦。患者术后病灶虽除，但由于手术创伤，经络受损，血脉不和，营血郁滞，辨证当属气滞血瘀，这也是术后的基本病证，几乎每个患者都会存在，只是轻重不同而已。治疗当予以行气活血，但以行气为主，气为血之帅，气行则血行；活血为辅，防止活血太过导致创面发生出血从而产生新的并发症。

2.2 行气活血为主，结合各病证以治疗

2.2.1 气滞血瘀合肺阴不足证——行气活血，益气养阴 患者自觉咽喉部异常干燥不适，口干少津，喜多饮、饮冷而不得缓，可能伴有声音低沉甚至嘶哑，胸闷气短，多见舌红少津苔少甚至有裂纹，脉细弦。由于甲状腺手术采用全身麻醉，手术部位在气管前方及两旁与喉返神经的周围，而且现今的手术常用电刀、超声刀等能量器械，极易造成局部热损伤，耗气伤阴，以上诸症可由喉返神经受损或伤口周围水肿等原因造成。如果考虑或证实神经受损可能，建议予以甲钴胺口服以营养神经。辨证：气滞血瘀，肺阴不足；治法：行气活血，益气养阴；方选半夏厚朴汤合四物汤、生脉散加减；药用：法半夏6 g、厚朴6 g、茯苓10 g、紫苏叶6 g、当归10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黄10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、太子参10 g、麦门冬10 g、五味子10 g、射干10 g、木蝴蝶3 g。

半夏厚朴汤（《金匮要略》）是主治咽喉部有异物感的专方，四物汤是补血的常用方，考虑术后气血亏虚，阴液损耗，故减少生姜用量；加大白芍用量，合甘草滋补阴液，同理改熟地黄为生地黄；并加桔梗，合甘草清利咽喉。应减少温性药物，防止伤阴太过，加滋阴益气补液药以利咽喉。

2.2.2 气滞血瘀合胃气不和证——行气活血，和胃止呕 部分患者术后纳谷不香，恶心甚至呕吐，舌淡红或有齿痕、苔薄白腻或滑，脉细数。这是患者术前焦虑，并各种术中及术后药物反应，或者由于患者有颈椎病史，或有眩晕病史，或术前缺乏体位训练等原因导致。辨证：气滞血瘀，胃气不和；治法：行气活血，和胃止呕；方选半夏厚朴汤合四物汤加减；药用：法半夏12 g、厚朴10 g、茯苓10 g、当归10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黄10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、生姜10 g、吴茱萸3 g、紫苏梗10 g、神曲10 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g。重用法半夏及生姜和胃降逆止呕，紫苏梗行气宽中止呕，神曲、炒谷芽、炒麦芽健脾和胃。

2.2.3 气滞血瘀合肝肾阴亏证——行气活血，补益肝肾，补血息风 另外一种甲状腺癌手术常见的并发症是由于甲状旁腺损伤导致低钙造成的抽搐，轻者患者手足或颜面部发麻，重者表现为全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可见气管痉挛、腹腔脏器绞痛、心动过速等危象。血液检查提示与术前比较，患者甲状旁腺素低于或严重低于正常，血钙低于正常。需通过口服补钙或静脉补钙，并予以骨化三醇促进肠道对钙的吸收。辨证：肝肾阴亏，血虚风动；治法：行气活血，补益肝肾，补血息风；方选半夏厚朴汤合四物汤、阿胶鸡子黄汤加减；药用：法半夏10 g、厚朴10 g、紫苏叶6 g、当归10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黄10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、生姜6 g、蛤粉炒阿胶珠10 g、茯神12 g、煅石决明15 g、煅龙骨15 g、煅牡蛎30 g。其中蛤粉炒阿胶珠、茯神、煅石决明、煅龙骨、煅牡蛎等，补益肝肾、定痉息风。

2.2.4 气滞血瘀合心脾气血两虚证——行气活血，健脾养心 甲状腺癌术后病人不但要求予以左旋甲状腺素作替代治疗，而且对于大部分甲状腺癌患者需要抑制治疗，即希望能够达到轻度“甲状腺功能亢进（简称甲亢）”状态，当然这种“甲亢”是药物性甲亢，是由于加量服用左旋甲状腺素造成，停药或减药即会缓解，甚至达到“甲状腺功能减退（简称甲减）”状态，这是治疗所需要的。但由于轻度甲亢，很多患者表现为心慌胸闷，气短乏力，早晨静止状态时心率可能超过90次/min，眼目干涩，易疲倦等。舌边尖红、苔薄，脉细弦小数。辨证：气滞血瘀，心脾气血两虚证；治法：行气活血，健脾养心；方选归脾汤合半夏厚朴汤加减；药用：西洋参3 g、当归10 g、远志10 g、酸枣仁10 g、炒白术10 g、茯神10 g、炙黄芪20 g、龙眼肉15 g、木香5 g、炙甘草6 g、白芍15 g、丹参15 g、川芎10 g、麦冬10 g、天冬10 g、半夏6 g、厚朴6 g、茯苓10 g、紫苏叶10 g。

本证大都为患者术后较久，虽有气滞血瘀，但更多表现为心脾气血两虚，因此以健脾养心、补益气血为主，而以行气活血为辅。

2.2.5 气滞血瘀合血虚风燥证——行气活血，养血祛风 部分患者术后全身瘙痒，搔抓尤甚，遇热水加重。颈部切口局部仍有肿胀不适，皮肤麻木，少气懒言。舌淡或有齿痕、苔少或薄白，部分患者舌有裂纹，脉细数。辨证：气滞血瘀，血虚风燥；治法：行气活血，养血祛风；方选半夏厚朴汤合四物汤、消风散加减；药用：法半夏6 g、厚朴6 g、茯苓10 g、紫苏叶6 g、当归10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黄10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、荆芥10 g、防风10 g、牛蒡子10 g、蝉蜕6 g。减少温性药物，重用滋阴活血，加用荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕祛风止痒。

2.2.6 痰瘀互结合脾肾阳虚证——破瘀散结，温补脾肾 对于甲状腺肿块发现日久，或患者高龄，或甲状腺肿块进展迅速，甲状腺肿大明显，质地坚硬，表面不平，活动度差，可能不随吞咽移动，或有疼痛呈针刺样（多为晚期肿瘤或高度恶性肿瘤可能，也包括局部难以根治的颈部淋巴结转移，难以切除之甲状腺癌）；或伴有呼吸不畅甚至呼吸困难；少气懒言，面色㿠白，或伴有上腹部不适，纳谷欠佳；畏寒怕冷，腰膝酸胀，甚至下肢肿胀。舌质淡胖、紫暗或有瘀斑、苔少或滑，脉沉细或沉涩。辨证：痰瘀互结，脾肾阳虚；治法：温补脾肾，破瘀散结；方选血府逐瘀汤合阳和汤加减；药用：桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、生地黄10 g、川牛膝10 g、川芎10 g、桔梗10 g、赤芍10 g、枳壳10 g、炙甘草5 g、柴胡10 g、熟地黄10 g、肉桂3 g、白芥子10 g、姜炭10 g、炙麻黄5 g、鹿角胶10 g。

伴有呼吸不畅甚至呼吸困难者，加瓜蒌皮10 g、杏仁10 g；少气懒言，面色㿠白，或伴有上腹部不适，纳谷欠佳者，加制附子5 g、淡吴茱萸3 g、紫苏叶6 g、紫苏梗10 g、炒谷麦芽（各）15 g；畏寒怕冷，腰膝酸胀，甚至下肢肿胀者，加怀牛膝10 g、桂枝10 g。

3 验案举隅

黄某某，女，38岁。2016年8月26日初诊。

主诉：咽喉部干燥不适2周。患者甲状腺右叶乳头状癌行改良根治术后2周，自觉咽喉部异常干燥不适，口干少津，自觉声音低沉，较难发出高音，说话久后甚至有嘶哑的感觉，偶觉胸闷气短，易出汗，纳可，眠差，二便可。舌红少津苔少，脉细弦。查体：切口未见明显肿胀，未见出血，咽喉部明显充血，未见其他明显异常。术中喉返神经保护良好，考虑可能系伤口周围水肿或局部热损伤造成。西医诊断：甲状腺乳头状癌术后；中医诊断：石瘿。辨证：气滞血瘀，气阴两伤。治以理气活血，兼益气养阴。方选半夏厚朴汤合四物汤、生脉散加减。处方：

法半夏6 g，厚朴6 g，茯苓10 g，紫苏叶6 g，当归10 g，炒白芍15 g，川芎10 g，生地黄10 g，炙甘草5 g，桔梗6 g，太子参10 g，麦门冬10 g，五味子10 g，射干10 g，木蝴蝶3 g。7剂，日1剂，水煎2次，每次取汁200 mL，嘱咐少量多次含服以清咽润喉。另嘱减少言语，禁辛辣刺激食物，多加休息。

9月2 日二诊：患者服药后咽喉部干燥不适较前明显好转，声音低沉未再加重，胸闷气短较前减轻，出汗依然，纳可，眠差，二便可。舌淡红伴有少许裂纹、苔薄白少，脉细。切口愈合佳，未见明显感染征象，无手足抽搐等症。原方加北沙参12 g、山萸肉10 g、石斛10 g。7剂。

9月9 日三诊：患者诸症减轻，咽喉部干燥不适明显好转，语音已经逐渐恢复，说话久后仍有沙哑不适的感觉，胸闷气短已消，出汗依然，纳可，眠差，二便可。舌淡红、苔薄白，脉细。二诊方去北沙参、山萸肉、太子参、麦门冬，加炙黄芪15 g、糯稻根30 g。14剂。

按：甲状腺术后引起声音改变的原因很多，主要手术对喉返神经造成损伤。本案乃最常见的术后水肿引起的声音改变，气滞血瘀是其病理基础。患者自觉咽喉部异常干燥不适，口干少津，舌红少津苔少，属阴伤证表现；胸闷气短，易出汗，且较难控制，为术后气血不足、脾虚失统所致。声音低沉，较难发出高音，说话久后甚至有嘶哑的感觉，与气滞血瘀和气阴损伤均有关。辨证属气滞血瘀、气阴两伤。治以理气活血，益气养阴。半夏厚朴汤、四物汤、生脉散三方合用加减，少量多次含服药液，清咽润喉，药证合拍，故获良效。

4 结语

甲状腺癌病因目前不是十分明确，可能与饮食（高碘或缺碘饮食）、放射线接触史、雌激素分泌增加、遗传因素等有关，或由甲状腺良性疾病，如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤，特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。也有人认为甲状腺癌发病率的提高，还可能与彩超技术的普及、超声科医生检查水平的提高以及仪器的准确度、灵敏度的提高有关。结节在5～10 mm以下，部位位于甲状腺腺体中央，未侵犯甲状腺薄膜、神经、气管、颈部大血管、甲状旁腺等重要脏器，甲状腺乳头状癌发生转移的可能性较小，多予保守治疗，而对于非乳头状癌的甲状腺癌则建议手术治疗。术后并发症较高，以行气活血为主，据证合以他法，可获良效。