殷明从食积论治小儿咳嗽经验

李 辉

（江苏省中医院儿科，江苏南京210029）指导：殷 明

小儿咳嗽是临床常见病、多发病，有外感和内伤之分。由于小儿先天肺脾不足，故外感与内伤因素经常互为夹杂，致使咳嗽迁延反复。殷明主任为江苏省名中医，第一、二批江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医儿科临床工作50余年，擅长诊治小儿常见病及疑难杂症。临证中，殷师擅从食积论治小儿咳嗽，疗效颇佳，现将其经验总结如下。

1 食积咳嗽，脾虚为因

食积致病内因责之于脾常不足。脾为后天之本，气血生化之源。脾胃健则中焦得运，气血生化充足，五脏得润，四肢得养。小儿具有独特的生理特点：脏腑娇嫩、形气未充，脾胃发育不完善；同时又生机蓬勃、发育迅速，对水谷精微的需求较成人多。一方面脾胃不足，另一方面需求旺盛，与成人相比，小儿脾胃更易受损；小儿乳食不知自节、杂食生冷无度、过食肥甘厚味，容易损伤脾胃，运化失职，食积为滞，饮停生痰，滋生他病。食积已经成为小儿临床常见的致病因素。

殷师认为，食积咳嗽的特点是午夜晨起为著，正如古人谓“五更嗽”，“食积之火，至寅时流入肺经”。食积症状早于咳嗽出现，则考虑为食积咳嗽。食积咳嗽也可能因感受外邪而诱发，故需辨清外感证候与食积证候，还需辨清实证、虚证的夹杂关系。实证多表现为咳嗽痰多，咳甚呕吐食物痰涎，进食后亦易出现咳嗽，腹胀口臭，手足心热，睡眠不宁，大便酸臭，舌苔厚腻，脉多滑数或指纹沉滞；虚证除咳嗽、咳痰外，多伴有面色萎黄、不思饮食、消化不良、大便溏薄、舌质淡红、脉细弱等。

2 食积咳嗽，注重消导

食积咳嗽，由于饮食内伤，痰浊内生，脾病犯肺，母病及子，故而用一般宣肺止咳药效果不佳。《医学入门》提出：“食咳，因食积生痰，痰气冲胸，腹满者，二陈汤加厚朴、山楂、麦芽”；《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》谓：“积嗽者，因小儿食积生痰……便溏者，以曲麦二陈汤消导之。”殷师认为，这种咳嗽应从食积论治，治宜消积、祛痰并治，除积是本、治咳为标，积消则咳止，再进以调理脾胃之剂，辅以饮食调养，肺病治脾，母子同调，体现了中医辨证论治、治病求本的特色。

殷师治疗食积咳嗽，常常结合江育仁教授“治肺八法”中的“肃肺法”[1]，用桑杏前桔汤合保和丸加减治疗。方中桑白皮泻肺平喘，用于肺热咳喘；杏仁降气化痰止咳，用于胸满咳嗽；桔梗宣肺利咽、祛痰止咳；前胡降气化痰、疏风清热。上四味药相伍，共奏宣肃肺气之功。厚朴、山楂消饮食积滞，尤善消肉食油腻之积；神曲消食健脾，尤善化陈腐之积；莱菔子下气消食化痰，长于消谷面之积；佐以法半夏、陈皮行气化滞、燥湿化痰、和胃止呕；茯苓渗湿健脾化痰；连翘清热散结。诸药配伍，使食积得化，胃气得和，痰滞得消。食积较重者，可加重莱菔子用量，以增强消食化痰之效；伴便秘者，可加瓜蒌仁、生大黄，使腑气得通，食积痰热得下，肺气自降而咳嗽自愈；咳嗽痰黄、苔黄脉数者，加枇杷叶、瓜蒌皮清肺化痰；咳嗽痰白、痰涎壅盛者，加淡射干利咽化痰；咳嗽日久、脾胃虚弱者，加白术、白扁豆健脾渗湿；外感风邪者，加荆芥、薄荷疏风散邪。急性期过后，再以异功散加减调理脾胃以善后。

3 食积咳嗽，杂合以治

《素问·异法方宜论》言：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”殷师因时、因地、因病灵活运用汤药、外敷、九针、灸焫、按跷、导引等多种疗法治疗食积咳嗽，疗效颇佳，且外治法对于服药困难的小儿不失为一良法。

殷师外治常采用外敷、推拿和针刺相结合。推拿手法常为：清脾经，补脾经，清肝经，清心经，补肺经，补肾经，清大肠；上推三关、下推六腑，揉按足三里，摩腹，揉中脘，分腹部阴阳。每个穴位操作次数一般为100～200次，根据患儿年龄大小进行调整；捏脊3遍。殷师针刺手法选用半刺法，手法迅速，选穴精简，常选用肺俞、脾俞、胃俞、天突、膻中、足三里、手三里等穴位。殷师还常针刺四缝穴治疗小儿咳嗽，认为针刺四缝穴具有健脾助运、消积化痰、止咳平喘的作用，是治疗小儿食积所导致各种病症的要穴。

4 食积咳嗽，治养结合

上工治未病，殷师临证更注重治未病，认为小儿只要饮食起居调护得当，可明显降低患病率。因此在临床十分重视健康宣教，总结了几点调护经验：（1）宜饮食有节，定时定量；五谷相杂，有粗有细；荤素搭配，以素为主；烹饪五味，合理相配；咸淡相宜，冷热适度；细嚼慢咽，充分消化；根据病情，选择食品。（2）忌挑食偏食，过食甘肥；生冷不节，饥极而食；饥饱无度，病后暴食。临床工作中，殷师总是不厌其烦地向患儿家长传授育儿经验，以求防病于未然，真正体现了医者仁心。

5 验案举隅

李某，男，3岁。2016年3月2日初诊。

因“咳嗽5 d”就诊。患儿2周前因饮食不慎，出现腹泻，大便呈稀糊样，夹有不消化物，日行4～5次，纳减，无发热、呕吐，家长自予药物治疗后渐好转。5 d前因进食荤汤后出现咳嗽阵作，白天晚上均咳，晚间较重，有痰不会咯吐，无气喘、流涕、发热，食欲不振，大便2日未解，小便清，夜寐欠安。查体：形体消瘦，咽部稍红，扁桃体Ⅰ度肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，无杂音，腹平软，无压痛。舌红苔白腻，脉滑。西医诊断：急性咳嗽；中医诊断：小儿咳嗽（肺失宣肃，脾虚夹积）。治以宣肃肺气，消积止咳。予桑杏前桔汤合保和丸加减。处方：

桑白皮10 g，杏仁10 g，前胡6 g，桔 梗5 g，法半夏5 g，陈皮6 g，茯苓10 g，厚朴3 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，甘草3 g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。同时予四缝穴放血治疗1次，并嘱患儿忌食鱼虾、海腥、生冷瓜果。

3月7 日复诊：家长诉患儿服药后咳嗽即有减少，痰声减轻，夜间能入睡。刻诊：患儿咳嗽时作，痰不多，不喘，纳食欠佳，大便已解，日行1～2次，出汗偏多，精神倦怠，易疲劳，活动后易咳，有痰，两肺听诊未闻及啰音。舌淡红、苔白稍腻，脉细弱。予以异功散加味，处方：潞党参6 g、炒白术10 g、茯苓10 g、杏仁6 g、陈皮3 g、莱菔子10 g、焦神曲10 g、焦山楂10 g、炙甘草3 g。5剂，日1剂，煎服法同上。

后随访，家长诉患儿咳嗽已基本缓解，纳食增，大便日行1次。

按：本例患儿初起为饮食所伤，脾胃受损，运化失职，而致“泄泻”；小儿“脾常不足”，脾胃损伤后理应注意饮食调护，进食稀粥米面为宜，家长反予进食荤汤，进一步加重脾胃负担；脾胃运化失职，津液失于输布，聚而成痰，痰湿内蕴，上贮于肺，肺失宣肃，故发为咳嗽。正如李用粹《证治汇补·痰证》中所云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”殷师认为本例患儿的治疗，应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，先宜消食导滞、宣肃肺气，后予健脾补肺、化痰消积。首诊患儿因进食荤汤后出现咳嗽阵作、大便几日未解，辨证属肺失宣肃、脾虚夹积，选桑杏前桔汤合保和丸为主方。方中桑白皮、杏仁、桔梗、前胡宣肃肺气、化痰止咳，陈皮、法半夏、茯苓健脾理气、祛湿化痰，厚朴、焦山楂、焦神曲行气化滞、消食化积，甘草调中。诸药合用，使食积消除、脾运有常，从而痰湿得化，肺气得宣，咳嗽自止。复诊时患儿咳嗽渐止，但精神倦怠、纳食欠佳、苔白稍腻皆为肺脾不足之象，故以异功散加味。潞党参、炒白术、茯苓健脾补肺，杏仁降气化痰，陈皮理气化痰，莱菔子、焦山楂、焦神曲消食开胃，炙甘草调和诸药，并配合饮食调护，从脾胃之本图治，以防病于未然。