沈其霖从“肺肾同源”立论治疗肺胀

冀 亮,沈其霖,高 晔,陈 聪,贺启英

(四川省绵阳市中医医院,四川 绵阳 621000)

肺胀是呼吸道常见疾病,临床中肺胀患者长期、反复发病,多以肺肾阴虚、肺肾气虚等证型为主。沈其霖教授,为成都中医药大学硕士研究生导师、第6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医,擅长诊治呼吸系统病证。沈其霖教授从肺肾同源、金水相生立论,使用金水交泰汤加减治疗肺胀,取得良好的疗效。

1 肺肾同源

肺肾两脏的关系体现在呼吸、水液调节、阴阳互相资生及经络等方面。

1.1 呼吸 “诸气者,皆属于肺。”虽然肺主气,司呼吸,但肾主纳气,肺功能的正常发挥需要肾的帮助。

1.2 水液调节 肺为水之上源,肺通过宣发、肃降功能通调水道,使津液到达全身,浊液下行到肾而流注膀胱。肾为水之下源,肾通过蒸腾气化作用,输布和排泄津液,保证体内津液正常运行。肾主水功能在水液调节方面尤其重要,故“其本在肾,其标在肺”。

1.3 阴阳方面 肺吸入清气转化为肾精,肺之阴阳转化为肾之阴阳,即金生水,故谓“肺生皮毛,皮毛生肾”(«素问·阴阳应象大论»)。肾气助肺气保护卫表,肾阴、肾阳是各脏腑阴阳之本,肾精滋润肺金。«医医偶录»曰:“肺气之衰旺,全恃肾水充足,不使虚火炼金,则长保清宁之体。”

1.4 经络 «灵枢·经脉»云:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本。”“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。从肺系横出腋下,下循臑内。”肺肾两经循行加强了两脏在生理功能上的联系,同时在病理上也有所表现。«灵枢·经脉»指出足少阴肾经“是动则病饥不欲食,面如漆柴,咳唾则有血,喝喝而喘,坐而欲起”,在肾经病中有呼吸症状出现。另外,肾经穴位涌泉可治疗“咳吐有血,咳而喘,坐欲起”“咳嗽身热”等呼吸道疾病。

按照五行生克规律,肺金与肾水为母子关系,二者在生理、病理上相互影响。因此,临床上多见肺肾两虚证,治疗时应肺肾同治,虚则补其母,实则泻其子,又因肺金能化生肾水,肾水能滋生肺阴,故有“肺肾同源”之说[1-2]。沈其霖教授认为肺肾共同完成气体在体内的循环,如«类证治裁»曰:“肺为气之主,肾为气之根。”水液与气体在体内又有相互推行、运载的关系,肺肾也参与了水液运行。临床上常见患者同时有咳嗽、咳痰、气紧、喘息、乏力、小便遗溺甚至癃闭等症状,皆提示肺肾协调气机、调节水液功能障碍,属于肺肾阴虚、肺肾气虚等证型,治疗时须肺肾同治。

2 中医对肺胀的认识

久病则肺虚,痰浊潴留,导致肺宣发肃降功能失常,气壅滞肺间,肺气胀满,形成肺胀,患者每感受外邪则严重发作或病情加剧。沈其霖教授认为,肺位在上,为娇脏,开窍于鼻,外合皮毛,宣发卫气,保护体表。因此,人体口鼻、皮毛感受外邪,肺易受到侵袭,出现肺气宣降功能失调,上逆形成咳嗽,气机升降失调出现咳喘,久则导致肺虚。肺虚及肾,肾纳气功能失权,出现气短。肾主水,肾阳衰弱,蒸腾无力,不能化气行水,水邪溢出引起水肿,心肺受水饮上犯导致喘咳、心悸。肺佐心主宰血脉循行,肺脏虚弱,朝百脉、主治节功能失职,则血行不畅;肺脉瘀滞,肺气壅阻,导致气虚血瘀,进而累及心,出现心悸、发绀、水肿等症状。肾阳不振引起心阳衰微,形成心肾阳衰,易发生喘脱危候。

沈其霖教授认为,痰浊、水饮、瘀血、气虚、气滞是引起肺胀的病理因素,以上病因互为因果,甚至同时致病。肺胀一般多见本虚标实之证。本虚为肺脾心肾气虚,晚期出现气虚伤阳或阴阳两虚;标实为气滞、痰浊、水饮、瘀血。依据标本虚实情况,采取扶正祛邪的治法。新感外邪时邪实多见,以祛邪为主;平素正虚多见,则以扶正为主。祛邪和扶正在临床应用时常相辅使用。

3 沈其霖教授立论

沈其霖教授在长期临床诊治中,从肺肾同源立论,使用李孔定老先生创立的金水交泰汤加减治疗肺胀,取得满意的效果。金水交泰汤方剂组成:南沙参30 g,黄精30 g,紫苏子30 g,赤芍30 g,地龙12 g,胆南星30 g,木蝴蝶10 g,葶苈子30 g(包煎),黄芩片30 g,甘草片6 g,沉香6 g。

3.1 用法 水煎服。第1次加适量水后,煎沸15 min后取汁,第2次煎沸20 min后取汁,第3次煎沸25 min后取汁。将药汁混合后,趁温服用1/6,剩余药汁置冰箱内分5次温服。病重者每日3次,夜服1次;病轻者每日3次。

3.2 方解 金水交泰汤中南沙参养阴清肺益气,具有调节免疫力、祛痰、抗菌、强心的作用[3]。黄精补气养阴,润肺益肾,适用于阴虚肺燥有热者,具有提高免疫力、改善记忆力、抗氧化的功效[4]。两药合用,可补肺肾之气阴不足,补益正气以祛邪外出。紫苏子具有镇咳、祛痰、平喘的作用[5],可有效改善哮喘患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。葶苈子泻肺降气,祛痰平喘,同时还具有利尿作用,可以减轻心脏负荷[6]。两药配伍,加强祛痰降气平喘之力,使喘平而肿退。肺胀患者痰浊蕴肺,郁久易化热,壅阻气道。黄芩“味苦性凉,最善清肺经气分之热,兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆以宣通之”(张锡纯)。地龙“性寒故能解诸热痰”(李时珍),且祛风通络。胆南星清火化痰。三药共用具有清热理气、止咳化痰的效果,祛除顽痰,治痰热内结,避免化火刑金。木蝴蝶宽胸理气,通畅气道。痰浊阻滞气机,气滞则血液运行不畅形成血瘀,用赤芍活血化瘀。甘草益气祛痰,润肺。肺久病致肾纳气功能下降,用沉香温肾纳气,降逆平喘。全方清温同用,上下兼顾,补泻并施,标本共治,共奏扶正祛邪之功。

3.3 验案举例 患者,男,64岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年,气促5年余,复发加重8 d”于2020年6月19日就诊。患者既往诊断为慢性阻塞性肺疾病。8 d前患者因受凉后出现咳嗽,夜间尤甚。症见:咳痰,痰色白稍带黄,气促,汗多,乏力,纳食稍差,大小便正常,舌质暗红,苔薄黄,脉弦细。中医诊断:肺胀,证属肺肾亏虚夹热。治则:养阴益气,清热平喘,止咳化痰。方用金水交泰汤加减治疗,处方:南沙参30 g,黄精30 g,紫苏子30 g,赤芍30 g,地龙12 g,胆南星30 g,木蝴蝶10 g,葶苈子30 g(包煎),黄芩片30 g,甘草片6 g。6剂,水煎服,每日1剂。

二诊:患者咳嗽较前好转,干咳,泡沫痰,量少,气促减轻,仍汗出,服药后出现腹泻,每日5～6次,舌质暗红,苔薄黄,脉弦细。上方去黄精,黄芩片减至15 g,加用茯苓15 g,山药30 g,仙鹤草30 g,防风15 g。6剂,水煎服,每日1剂。

三诊:患者咳嗽消失,气促好转,仍有汗,腹泻改善,大便不成形,睡眠差,舌质暗红,苔白,脉弦细。二诊方加白芍15 g,黄芪片30 g,仙鹤草60 g,麸炒白术15 g,桂枝15 g,浮小麦30 g。6剂,水煎服,每日1剂。后电话随访,患者咳嗽消失,汗出减少,大便成形,睡眠好转,嘱咐其避风寒,勿受凉。

按语:本例患者为老年男性,患肺胀多年,久病肺虚,肺伤及肾,又新感外邪,肺失宣肃,气逆成咳。肺肾调节水液失衡,水饮聚而为痰,痰瘀而化热,见痰黄白相间,苔薄黄。痰浊壅塞气道,气机失调,发为气促。气滞血瘀,见舌质暗红。肺肾气阴虚损,故夜间咳重,汗多,乏力,脉弦细。首诊患者虽感受外邪,但病史较长,故治疗在养阴益气扶正的基础上佐以清热止咳平喘。二诊患者咳喘减轻,出现腹泻,且气阴亏虚之汗出、乏力、眠差等症状仍在,遂减轻黄芩用量,加用收敛固涩、健脾固表的药物。三诊患者诸症好转,继续以补肺健脾、滋肾扶正药物治疗。

4 小结

肺胀是呼吸系统多发病,全球发病率和死亡率均呈增长趋势,严重影响患者的生活质量。目前,国内外医学专家不断探索该病的防治方法,而中医对该病的认识由来已久,在治疗上积累了丰富的经验,有待进一步挖掘和创新。肺胀患者病情反复发作,致肺气阴两伤,日久必损伤肾阴;或邪热日久,灼津伤阴,最终导致肾阴亏虚,阴虚火旺。沈其霖教授提倡肺肾同源,主张肺肾同治,采用金水交泰汤加减治疗可取得满意的效果。