邵祖燕从气论治顽固性便秘经验※

赵双梅姬壮壮,祁向争邵祖燕

(1.天津中医药大学第二附属医院,天津300250;2.天津中医药大学,天津301617)

顽固性便秘是一种慢性功能性便秘,具有病程周期较长、病情反复的特点,顽固难治,临床治疗颇为棘手。该病归属于中医“闭”“便难”“脾约”等范畴[1-2],临床可从督脉论治,调三焦气机。

邵祖燕教授,系天津中医药大学第二附属医院主任医师、内科首席专家,天津市首届名中医,国务院政府特殊津贴专家,全国第1、2、6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。邵教授擅长以中医脾胃升降理论为指导,遵循中医辨证论治原则治疗脾胃病、老年病及内科杂病。笔者跟随邵教授出诊,受益匪浅,现将其从气论治顽固性便秘经验总结如下。

1 病因病机

顽固性便秘的发病与情志失节、饮食失调、年老体虚等病因相关,病位主要在大肠,与肝、肺、脾、胃关系密切。邵教授强调顽固性便秘多属气病,与气机升降出入失调有关。《素问·举痛论》曰:“余知百病生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”情志失调影响气机,气机升降出入功能紊乱可导致便秘。《类经》载:“凡表里虚实,逆顺缓急,无不因气而生,故百病皆生于气。”脾升宣水谷精气以濡养五脏,胃通降阴浊之气以和调六腑;脾胃升降相因,动静相和,故为中焦气机升降变化枢纽。脾胃中气不足,气机升降失和,影响肠腑气机的通畅而发便秘。肝主疏泄,若疏泄不及,气机郁滞,进而影响肠腑气机而发便秘;肺与大肠相表里,肺主宣发肃降,肺气不利会影响大肠功能而发便秘。邵教授认为,气是生命的原动力,具有推动、调控的作用,当气的功能出现问题,如气虚、气滞等气机失调,临床上多会出现乏力、胃胀、胸闷、心情抑郁等典型症状。同时,邵教授认为,顽固性便秘的发生也是如此,脏腑气机失调,推动大肠排出糟粕功能减弱,传导功能失司而发为此病,临床提倡通过健脾益气、宣发肺气、升脾降胃、疏肝理气法治疗该病,使气足、气顺,气机运行通畅,大便自然通畅。

2 论治特色

2.1 健脾益气以行气消滞 脾胃为后天之本,脾胃强健自能化谷消食,化生气血[3]。脾气不足,气机推动无力,气机郁滞,则肠腑动力不足而出现便秘,临床症状多表现为大便难解,胃痞纳呆,不欲饮食,疲乏无力,舌质淡,苔白,脉沉弱。治当健脾益气,行气通便,方用补中益气汤合五磨饮子加减。邵教授认为,顽固性便秘患者常年不愈,脾气不足,大肠传导功能失常,日久气机郁滞,故予以健脾益气治其本虚,行气导滞治其标实,两法相合,方能取得较好的临床疗效。补中益气汤方中用黄芪、人参、白术等辛甘温之品,以令阳气升、九窍通;五磨饮子方中槟榔、枳实行气导滞,通下窍,木香、砂仁、沉香开胃醒脾,助脾气运转。兼有脾虚生湿者,加苍术、白术、藿香、佩兰以燥湿健脾、芳香化湿;阳气不足者,加理中丸助阳益气。诸药相配,祛湿、健脾、升清之力显著。

2.2 宣发肺气以通肠腑 《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”又曰:“大肠手阳明之脉……络肺,下膈属大肠。”肺与大肠相表里,生理上相互为用,病理变化上互相影响,构成了脏腑、阴阳、表里的络属关系。肺主一身之气,除在营卫之气的生成上起重要的作用外,对全身气机的调畅也有着重要影响。肺气畅达,则全身气机通畅;大肠传导功能正常,则蠕动有力,大便易行[4]。肺主宣肃,调畅气机,同时输布之精微,濡润肠道,使大肠不至燥气太过。肺气壅滞,津液精微不能正常布散于肠腑,则大肠腑气不畅,出现腹胀、便秘等症状。邵教授认为,顽固性便秘与肺气相关,治疗应以宣上通下为法,用药应以辛润之品,肺得辛润则肺气自降,清肃之令得行,治节之用自顺,肠腑得通,湿自除,燥得润也。邵教授常采用自创验方宣肺通下方加减治疗。方中紫菀通肺气,开泄郁结;枇杷叶、苦杏仁润肺气,除肺燥,气下则火降痰顺;郁金、枳壳散肺卫郁结。诸药合用,辛开苦泄,资甘寒以润之,则上焦肺气宣肃正常,下焦腑气得通,大便得解。

2.3 升脾降胃以通肠腑 脾胃居中焦之位,为人体气机升降运行枢纽。人体气机的正常运行维系着人体的健康,脾胃升降功能正常又是气机升降出入平衡的必要条件。邵教授认为,便秘虽出自肠道,但根在脾胃。脾气主升,可升清阳;胃气主降,可降浊气。脾胃气机失调,则清阳不升,浊阴不降,易致便秘。“六腑传化物而不藏”,以通为用,胃气和降,才能保持腑道通畅,传导正常。脾胃气机升降失调,多表现为寒热错杂之象,临床可表现为胃脘部疼痛或痞塞胀满,食后饱胀或腹胀加重,纳呆易饱,嗳气反酸,大便不畅,或便干难下,舌红,脉弦紧。治以升脾降胃、平调寒热、通调腑气,根据临床症状,方选用半夏泻心汤加减。临证中对于寒热失调,热象明显者,加大黄、枳实泄热通便。

2.4 疏肝理气以通肠腑 《医学入门》提出“肝与大肠相通”的理论,从五行学说层面上看,肝属木,“木曰曲直”,木性升发条达;大肠与肺相表里,同属金,“金曰从革”,金性清肃沉降,此二者是金克木的关系。木的升发需要金的制约,不令其升发太过,而金的肃降亦需木的升发协制,二者相反相成;肝主升主动,大肠主降主通,两者协同促进人体正常排便。从生理角度而言,气机的调畅、脾气升清、胃气降浊及情志调节等均与肝主疏泄有关。长期精神紧张,忧愁思虑过度,情志抑郁不舒,肝气郁滞不畅,气机不利可导致肠腑气滞,传导通降失常,糟粕内停不得下,或欲便不得出,或能出而不畅。正如《金匮翼·便秘》云:“气秘者,气内滞而物不行也。”《丹溪心法》云:“郁者结聚而不得发越,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,所以传化失常而病见矣。”郁证临床表现为情志抑郁急躁、两胁闷胀、口苦、喜叹息、欲便不得出、腹胀、舌质淡红、苔薄白、脉弦或弦细,治以疏肝理气为主,调畅气机,兼顾健脾和营,常以柴胡疏肝散加减,药用柴胡、白芍、炒当归、郁金、青皮、陈皮、枳壳等,此类药物多为辛味理气之品,其性轻灵,“宣上畅中”以“通下”,轻者可祛实,特别是舒畅气机,用药以疏、和为主。

3 验案举隅

患者,男,59岁,2019年8月20日初诊。主诉:大便不畅2年余。现症见大便干涩难解,失眠多梦,胃脘部疼痛,胁肋部不适,胃灼热,反酸,食后胃部胀满,嗳气频频,情志不畅,舌质淡,苔微黄,脉沉弦。中医诊断:便秘,肝胃不和、腑气不通证。治以疏肝和胃、通降胃腑。方以柴胡疏肝散合五磨饮子加减。处方:柴胡10g,白芍10g,陈皮10g,青皮10g,香附10g,木香6g(后下),醋乌药10g,槟榔15g,枳实10g,沉香10g(后下),麦冬10g,沙参10g,甘草片10g。7剂,每日1剂,水煎,分2次服用。

2019年8月27日二诊:大便较前顺畅,胃脘部疼痛等症状减轻,继服7剂。

2019年9月5日三诊:大便可每日1次,但便后乏力,上方加白术15g,党参片10g。继服14剂。

2019年9月12日四诊:大便正常,困倦乏力减轻,舌质淡红,苔白,脉弦。上方加减治疗2个月余,随访未复发。

按语:患者平素情志不畅,大便干涩难解,失眠多梦,胃脘部疼痛,舌质淡,苔微黄,脉沉弦。四诊合参,综合分析可知,诊断为肝胃气滞、腑气不通证。故用柴胡疏肝散合五磨饮子加减疏肝和胃,通调腑气。方中柴胡、青皮、香附入肝经,疏肝理气,白芍养阴柔肝,可防柴胡劫肝阴,木香芳香醒脾,陈皮理气行滞,沉香、槟榔、枳实导气下行以通腑气,麦冬、沙参养阴益胃,甘草调和诸药。二诊患者病情好转,故守前方继服7剂。三诊患者诸症减轻,但便后乏力,加白术、党参健脾益气。

4 小结

“百病皆生于气”的观点具有中医学的鲜明特色,为诊治疾病提供了方向。邵教授临床通过健脾益气、宣发肺气、升脾降胃、疏肝理气等治法,调节气的正常运行,使脏腑功能恢复正常,从而达到通调肠腑的作用,常取得良效。