张彪论治郁证经验

陈丕昱,张 彪

(1.南京中医药大学,江苏 南京210023;2.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,江苏 南京210029)

郁证是由情志不舒、气机郁滞引起的病证,临床主要表现为心情抑郁,胸胁胀满疼痛或急躁易怒,喉中有梗塞感。随着现代社会生活压力增大,该病发病逐步年轻化,症状表现多样化。世界卫生组织提出,焦虑与抑郁障碍可能位居人类失能疾病第2位。西医认为,该病与焦虑症、抑郁症相似,治疗多依靠精神类药物,但焦虑症与抑郁症常相互影响,难以见效。

张彪,主任中医师,医学博士,南京医学会老年分会常务委员,先后师从江苏省名中医奚肇庆、胡铁城。张彪主任长期从事中西医临床工作,擅长治疗老年心脑血管疾病、睡眠障碍及其他内科杂病,对郁证治疗经验独到。本文浅述张彪主任采用“从肝论治、安神养心、兼顾肺脾、当分阴阳”法治疗郁证思想与经验。

1 郁证的认识及发展

郁,有积、滞、结之意。《素问·举痛论》言:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”元·朱丹溪提出“六郁”之说,认为气、血、热、食、湿、痰为之因,《医学正传》中首次提出“郁证”之名,将其归纳为“九气怫郁之候”“留饮湿郁之痰”。《临证医案指南》也充分肯定了精神治疗的重要性。古代医家大致将郁证归纳为情志失调,气机郁滞,日久血瘀、化火、痰结、食滞,或由实转虚,气血不足,肾精不充。现代医学中,王志新总结出郁证“六化、九的、十二状”的症状规律,较为系统地概括了郁证的临床表现及治法方药[1]。陈镜合提出“奔豚冠心证”的新概念,提出“心病治肝”治法[2]。杨震认为该病主要因肝气郁结、痰热瘀阻、心肾不交导致,治疗该病当审证论因、男女分治[3]。路志正提出“非独脾,但总不离乎脾”的理论思想[4]。在此基础上,张彪主任提出“从肝论治,兼顾心脾”思想,并随证应用,笔者大概归纳出以下要点。

2 经验分析

2.1 以肝论治,治郁之本 中医认为,肝主疏泄,可调气,“肝为万病之贼”[5],“唯肝一病,即延及他脏”,诸多因素先伤肝,治疗多以肝立法。王志新分期论治郁证,提出“四期六型”,其中四期分别为肝期、肝脾期、心肝期和肝肾期[1]。肝失疏泄,则卫气运行不畅,表现为窜痛不适,筋脉拘挛;日久化火,灼伤营血,肝阳上亢,不能制约,心神失养,心血不足,表现为精神恍惚,心神不宁;气机逆乱,脾胃升降运化功能失司,不能藏营舍意,导致情志病发生,重者可伴脘闷不舒,纳食不佳。除此以外,也有肝病及肺、肝胃不和、肝胆同病等论治观点[5]。

张彪主任治疗郁证强调“木郁达之”,以治肝为主,临床可用柴胡疏肝散为基础方以调畅气机、疏肝解郁。该方中柴胡用量当随证加减,若患者郁证初起,柴胡用量当以10～15g为宜,且宜醋制;若气滞日久,化火伤及肝血,以致筋脉拘挛,则柴胡用量宜加大,并加白芍、当归等柔肝补血。张彪主任用药轻巧,善用绿萼梅、菊花,梅花疏肝,菊花可清肝火,两者共用可疏肝解郁,行气清火,对郁证初期治疗有良效。

2.2 安神养心 《景岳全书·郁证》言:“至若情志之郁,则总由乎心。”心为君主之官,五脏六腑之大主,郁证起病之初多为肝气郁滞,气机不畅,日久化火,心为肝之子,必受所累,出现心脉瘀阻或心肝火旺之证;或他病日久,伤及脾肾,清气不升,肾血不足,以致心失所养,如失眠、惊惕不安、不思饮食。

张彪主任认为,郁证患者若有心伤,上不能滋养脑髓,下不能运血于肝,治疗当以安神助眠为主,药用煅牡蛎、煅龙骨等,重者加首乌藤、酸枣仁等。安神助眠不可一味用重镇降逆类药物,应辨证查因,以防遏制阳气。郁证患者若瘀血较甚,可加桃仁、红花通利血脉。郁证日久,耗伤营血,出现阴分之热,与肝之实火共存,治疗以清实热、退虚热为主。张彪主任认为,郁证瘀血证虽有火象,但不可擅用苦寒败胃之品,以免损伤脾胃,内闭气机,使火郁更甚,可用丹栀逍遥散清散郁热,养血和营,酌情加鳖甲等药物清营养阴。

2.3 兼顾肺脾 中医认为,肺主皮毛,主通调水道。夏季人体湿气较多,宜发汗升散,但现代生活中,人们贪凉嗜甜,好食肥甘厚腻,汗不得出,郁闭于内,贪凉伤脾,日久则气不得上,脾虚生湿,运化无力,津液停聚于内,又化饮成痰,痰气搏结于喉,发为梅核气,主要表现为“喉中介介如梗状”,同时脾胃功能失调,可见胃脘胀满、不思饮食、嗳气、反酸等症状。

张彪主任认为,肝脾气滞贯穿郁证全病程,伤及他脏后,痰、火、湿产生且相互影响,临床可见该类患者躯体症状多于精神症状,常以胃脘不适就诊。治疗时,当区分郁证与脾胃病,虽然两者证候表现相似,但病机及病位不相同。脾胃病病位多在脾胃,治疗宜从脾胃立论,而郁证病位在肝脾或心肝脾,治疗上从郁证入手,兼顾肺脾同治。脾气虚者,用黄芪、白术补肺脾之气,培土生金,助运脾胃;肝郁气滞明显者,用预知子疏肝理气,解郁除烦;精神恍惚、多惊梦者,用远志、茯神补心肝脾之气,镇静安神。

2.4 当分阴阳 郁证作为一种精神类疾病,与西医学焦虑状态、抑郁状态、神经官能症等类似。焦虑状态常表现为急躁易怒、烦闷,抑郁状态多表现为郁郁寡欢、不善言语、不思饮食。张彪主任认为,上述状态符合中医“阴静阳燥”的病理特征,临床又结合舌脉发现,抑郁症患者常为弦细脉,焦虑症患者常为弦数脉,故将抑郁状态归属为“阴”,焦虑状态归属为“阳”。用药时,张彪主任注重调整阴阳。针对“阳”证明显的患者,常用生半夏、黄连清热化痰,郁金、佛手行气;针对“阴”证患者,除了给予常用的桂枝、茯苓、熟地黄等温补药外,可轻投附片1～3g以生火气,平补肾阳;对脾阳不足者,加巴戟天10g以温阳脾胃,化生阳气。

3 验案举隅

患者,男,72岁,2019年10月25日初诊。患者自述家中变故后情绪烦躁,呈阵发性,晨起口干口苦,喜叹息,上半身汗出明显,纳差,夜寐欠安,大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉弦。查甲状腺功能及糖化血红蛋白未见异常。焦虑量评分为19分,提示重度焦虑,匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分为18分,提示睡眠质量很差。西医诊断:焦虑状态;睡眠障碍。中医诊断:郁证(胆郁痰扰、化热扰心证)。治以清化痰热、和胆疏肝、清心除烦、助脾健运。方以黄连温胆汤合平胃散、焦三仙加减治疗。处方:黄连片3g,焦栀子10g,麸炒枳实10g,姜竹茹10g,法半夏10g,茯苓10g,茯神10g,醋柴胡10g,醋香附10g,醋青皮10g,麸炒苍术10g,厚朴花8g,炒麦芽10g,焦六神曲10g,焦山楂10g,淡竹叶10g,车前草15g。7剂,水煎,分早晚2次服用。

2019年11月1日二诊:睡眠明显好转,可持续睡眠5～6h,纳食佳,偶有汗出,日间情绪较前稳定,遇事仍易紧张,偶有手抖,下午较重,二便调。原方加砂仁3g(后下),郁金10g,当归10g。7剂,水煎,分早晚2次服用。另嘱患者傍晚可适当运动,微微汗出即可,烦闷时可听舒缓的音乐放松心情。1个月后患者症状明显好转,中药停服嘱有变随诊。

按语:该案患者因家中遭遇突变,情志不遂,气机不畅,肝气失于条达,故喜叹息;木郁克土,运化不及,痰湿内生,见纳差;气郁日久而化热,痰热交阻肝胆,见晨起口干口苦;渐而痰热扰心,症见烦躁、坐立难安;舌脉进一步验证证型。治疗以黄连温胆汤为主方,化痰清热、和肝胆、除虚烦,加焦栀子增泄热除烦之功;柴胡、香附、青皮疏肝和胆,理气解郁;茯神、茯苓宁心安神,利湿化痰;苍术、厚朴花助脾健运,配合焦三仙开胃以助纳食;淡竹叶、车前草利水清热。诸药合用,体现了从肝论治、安神养心、兼顾肺脾、当分阴阳的治疗思想。治疗后患者饮食稍有恢复,夜寐调,仍有手抖症状,考虑气郁化火日久,损伤肝阴血,以致筋脉拘挛,加砂仁、郁金行气开郁,当归柔肝养血,配合情志疗法,改善较为明显。

4 小结

本文围绕“从肝论治、安神养心、兼顾肺脾、当分阴阳”方面浅述张彪主任治疗郁证的经验。张彪主任认为,郁证的治疗难点在于该病临床表现多样,多脏腑病变,病程长短不一,主诉时郁证表现常混杂在其他病证中,难以分辨。该病与抑郁、焦虑状态的病机相似但有所不同,临床需在整体思维指导下抓主症治疗,精准提炼,快速定位,巧妙用药。