急性脑梗死中医证型与客观化指标相关性研究进展

贾悠然 张树泉

（1.山东中医药大学，山东济南 250000；2.泰安市中医医院，山东泰安 271000）

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指由各种原因引起的脑组织局部缺血坏死，包括脑血管动脉硬化和血栓形成等。据有关部门统计，脑梗死是我国死亡率和致残率最高的疾病之一，1/4～3/4的患者在5年内复发，严重影响患者的生活质量，给患者家庭和社会带来很大的负担[1]。本病按其临床表现可归属于中医学“中风”范畴，古籍中相关的命名包括“偏枯”“偏风”“风痱”“大厥”“薄厥”等。近年来的研究表明，中医在诊治ACI方面具有良好的疗效，研究客观指标与中医证候的关系，可以更好地明确中医证候的认定。ACI的病因包括血液和血流动力学异常，高血压、高血糖和高脂血症往往是危险因素，同型半胱氨酸、尿酸和各种细胞因子等指标也与ACI的发生密切相关。现将ACI中医证型与客观化指标相关性研究进展概述如下。

1 急性脑梗死中医证型与血流动力学、血液流变学相关性研究

熊瑜等[2]研究表明，急性脑梗死患者的中医证型分布可根据收缩期血流峰值速度（Vs）和平均血流速度（Vm）进行分类，肝阳上亢居首位，其余常见证型为痰热腑实、风痰阻络、阴虚风动、气虚血瘀。黄玉贞等[3]研究表明，肝阳上亢组脑前、中、后动脉的Vm最快，气虚血瘀组最慢，风痰血瘀组和脉络痹阻组居中。温学红等[4]研究表明，风痰瘀阻型组的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的升高水平高于气虚血瘀组和阴虚风动型组。综上，笔者认为，临床研究的相关性可以为临床客观化的辨证分型提供参考指标，风痰阻络型的发生与ACI血流动力学和血液流变学有很大关联，而肝阳上亢型ACI的发生则与此指标关联不大。另外，研究者的证型数量不统一，可能对结果有一定影响。

2 急性脑梗死中医证型与生化指标相关性研究

在这个阶段，要对指示ACI的客观中医指标进行更多的研究，包括血脂、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（DD）和甲状腺水平等等。临床中这些指标较容易采集，为预防ACI的发生节省了时间，减轻了经济负担。

2.1 血脂林心君等[5]将ACI的证型分为五种类型，其中风痰瘀阻型患者的血脂水平最高，与其他四种类型相比差异明显，其载脂蛋白ApoA1水平最低，载脂蛋白B和载脂蛋白B/ApoA1水平最高。刘莹露等[6]研究表明，风痰瘀阻证中甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平高于阴虚风动证，高密度脂蛋白（HDL-C）水平低于阴虚风动证。研究表明，血脂与中医证型有一定的相关性，其中痰瘀体质时血脂水平及其正相关系数较高。

2.2 血糖张鹏等[7]对405名ACI患者进行检测，发现葡萄糖（Glu）水平从高到低依次为阴虚阳亢型＞气虚血瘀型＞痰瘀阻络型＞痰浊上扰型＞风痰阻络型＞阴虚风动型。王晓伟等[8]比较了不同证型ACI患者血糖升高情况，其水平从高到低依次为气虚血瘀型＞阴虚风动型＞肝阳暴亢型＞痰热腑实型＞风痰阻络型。上述研究提示ACI患者的中医证型与血糖变化相关，其中阴虚、气虚体质患者与血糖水平关系更为密切。

2.3 同型半胱氨酸（Hcy）莫换好[9]在调查ACI各种证型患者的Hcy水平时发现，所有证型患者的Hcy水平都有不同程度的升高，其中风痰瘀阻证患者的Hcy水平高于其他证型患者。周义杰等[10]测量ACI患者的Hcy水平时，发现风火闭窍证患者的Hcy水平最高，其次是痰火闭窍证和痰湿蒙窍证。Hcy值最低的是肝阳上亢证和阴虚风动证，风痰阻络证、痰热腑实证和气虚血瘀证居中，结果表明，与风、痰、瘀相关的证型Hcy值较高。曾凯军等[11]的研究也表明，风痰瘀阻型患者的Hcy水平高于其他证型。张秋文等[12]对160例ACI患者的Hcy水平进行测定，发现气虚血瘀型和痰热内蕴型的Hcy水平较高。

2.4 尿酸（UA）聂志红等[13]比较了ACI患者和健康人的UA值，发现ACI患者的UA值明显高于健康人，在分析不同证型的UA值时，发现痰热腑实证与风痰瘀阻证的UA值最高，而风火上炎证、阴虚风动证的UA值相对较低。张小兰等[14]通过分析ACI患者的临床资料，发现高UA水平与血瘀和痰凝有关，即高UA与风痰瘀阻证、痰热腑实证关系更为密切。张晋等[15]对208例ACI患者的资料进行了分析与回顾，结果显示ACI多见风痰瘀阻证与痰热腑实证。

2.5 超敏C-反应蛋白（hs-CRP）韩雪娟等[16]研究发现风证、痰证和瘀证三型hs-CRP水平明显高于火证、气虚证、阴虚证，可认为高水平hs-CRP与风痰瘀阻证关系密切。张丽萍等[17]研究表明，ACI中脏腑患者的hs-CRP水平高于中经络的ACI患者，痰湿蒙塞心神、痰热闭阻心窍等证型的hs-CRP水平高于其他证型，说明hs-CRP水平与ACI的中医分型有密切关系。刘健芳等[18]研究发现不同证型脑梗死患者hs-CRP水平从高到低依次为风痰瘀阻型＞气虚血瘀型＞阴虚风动型。

2.6 纤维蛋白原及D-二聚体（Fib及DD）牛田川等[19]分析ACI患者的Fib和DD水平时发现，风痰瘀阻型患者的Fib和DD水平最高，且明显高于其他证型，说明两者与ACI的识别及辨证分型有关。仓志兰等[20]在对临床ACI患者的研究中发现，痰瘀证患者的Fib和DD水平最高，说明DD和Fib水平的升高可以作为ACI患者痰瘀证的客观依据。霍绮雯等[21]通过分析ACI患者FibT基因的分布，发现FibT基因在风痰阻络证中的分布优于其他证型，且Fib水平较高，说明风、痰、瘀证型与Fib密切相关。陈维铭等[22]研究发现，DD与ACI患者的痰、瘀证型密切相关。

2.7 甲状腺水平张燕等[23]发现，ACI患者低水平的游离三碘甲状腺原氨酸和三碘甲状腺原氨酸多与瘀血、虚损和湿痰有关，说明低水平甲状腺激素与ACI患者的中医分型密切相关。

综上，笔者回顾了最近的文献，认为目前关于血糖和甲状腺水平的研究相对较少，关于中医分型，虚证和滞证与高血糖和低甲状腺激素水平有很大的关联，应该加强这方面的研究。其余4个指标，Hcy、UA、Fib和DD都显示出与风痰瘀证型的强烈关联。

3 急性脑梗死中医证型与细胞因子相关性研究

相关研究大多集中在肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、血浆血栓素B2（TXB2）和血管内皮生长因子（VEGF）。

仓志兰等[24]用量表将ACI患者评估为火热证组与非火热证组，并测量了患者的IL-6及TNF-α水平，通过分析发现，火热证组的这两项水平明显高于非火热证组，这表明IL-6及TNF-α水平可以作为区分火热证与非火热证的微观指标。顾卫等[25]发现，中脏腑组的TNF-α水平明显高于中经络组。关少侠等[26]分析有风型ACI患者的TNF-α和IL-6水平，发现它们明显高于无风型的患者，认为它们可以作为判断ACI中风型和非风型的微观指标。黄庆仪等[27]通过分析发现气虚型ACI患者的TNF-α和IL-6水平明显低于非气虚型患者，认为此二者可以作为鉴别ACI患者气虚型的客观参考指标。盛浩等[28]研究发现ACI血瘀证患者的血栓素B2、TXB2/6-酮前列腺素明显增高，可作为血瘀辨证的客观化指标之一。胡万华等[29]对ACI患者VEGF进行测定发现，痰热腑实证患者的VEGF水平最高，肝肾阴虚证最低。

通过对影响ACI患者的细胞因子进行整合，发现ACI虽有一定的分型，但现有分型无法满足许多新的临床表现，对此研究者根据临床经验将ACI重新划分证型，进行研究，导致研究的标准不一，使研究无法统一对比。证型也会随病情发展而发生变化，中医证型应该不断完善、深化，从而更好地研究与客观化指标的关系。

4 急性脑梗死中医证型与影像学相关性研究

影像学的进步促进了中医与西医对脑血管疾病诊断和治疗方法的发展，影像学数据分析与中医证候相结合可能是急性脑梗死微观辨证的重要指标。现从头颅电子计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）、经颅多普勒（TCD）和颈动脉彩超等方面进行介绍。

4.1 CT及MRI祁方宇等[30]对ACI患者进行了CT检查，发现气虚血瘀、阴虚风动的患者病变多在脑干，肝阳上亢、痰热内盛的患者病变在核仁，风痰阻滞的患者病变在内囊，认为可通过CT发现病变部位与ACI中医分型的关系。常泰等[31]分析了ACI患者的磁共振成像，发现病变多见于脑核周围，其次是顶核和豆状核，小片状病变以阴虚阳亢、风痰阻滞、气虚血瘀为主，大片状病变以痰证为主，说明根据MRI对ACI患者的识别和分型有一定依据。张永全等[32]分析了ACI患者的CT和MRI扫描，发现气虚血瘀证患者病灶多在放射冠区，风痰阻络证患者病灶多在基底节区，其中痰热腑实证以大片状病灶多见，其余证型以小片状为主。

4.2 TCD莫秀云等[33]将ACI分为阴阳两类辨证，并进行TCD检查，结果发现阳类证型主要显示主干病变多，狭窄严重，右侧血管病变多；阴类证型则以分支病变多，以左侧血管为主。杨晓妮[34]对ACI患者进行TCD检查显示，风痰凝滞证和气虚血滞证患者的颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉的内径最小，且斑块的检出率较高，面积较大。宋玉丽等[35]对ACI患者进行TCD检查发现，气虚血瘀证多为孤立的病灶，流速和脉量指数均较低，且脑血管阻力系数较高；肝肾阴虚证及痰瘀阻络证症状均较重，梗死多为双侧，硬化和狭窄的发生率及基底动脉的脉动指数较高。

4.3 颈动脉彩超杨洋等[36]分析了ACI患者的双侧颈动脉超声检查结果，发现阴虚和风火上扰证患者，1类颈动脉狭窄较多；风痰阻络证和气虚血瘀证，2类较多见；痰热腑实证，4类较多见。Crouse积分最高的是风痰阻滞证，最低的是风火上扰证，其余的是痰热腑实证、气虚血瘀证、阴虚风动证。陆晖等[37]研究表明，气虚血瘀型ACI患者的颈动脉斑块较大，内径明显缩小；肝阳上亢、阴虚风动证的斑块面积较小，内径缩小较少；风痰阻络证的斑块面积最大，内径最小。

这些研究从微观判别的角度证实，ACI中医分型不是简单的、主观的、模糊的系统概括，本质上是一种基于实体的客观分析。这些研究表明，ACI中医分型与影像学有一定关系。

5 急性脑梗死中医证型与美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分的相关性研究

阮洪光等[38]在研究ACI患者的NIHSS评分时，将风痰入络、风阳上扰、阴虚风动3种证型进行两两比较，发现评分差异有统计学意义。郭海燕等[39]对ACI患者进行辨证分型并比较NIHSS评分，发现瘀血型评分与其他证型相比，差异有统计学意义。得出结论，即线性NIHSS评分更适合于区分瘀血证与其他证型。笔者认为，目前对ACI中医证型与NIHSS评分关系的研究还不够清晰，各证型有关联但不够细致，因此需要加强和深化这方面的研究，并对各证型的评分进行统计，保证标准的一致性。

6 急性脑梗死中医证型与动脉硬化（CAS）的相关性研究

杨晓妮等[40]对ACI患者行颈动脉超声检查，显示风痰凝滞证和气虚血滞证患者的颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉的内径最小，TMT和斑块的检出率和大小都较高，其次是阴虚风动证和风痰火亢证。李春丽等[41]比较了ACI患者颈动脉的内膜中层厚度（IMT）、硬化程度和斑块发生率，发现风滞证比其他证型更高，提示不同中医证型的患者颈动脉硬化程度不同，风滞证是缺血性中风的高危证型。张东林等[42]比较了ACI患者颈动脉硬化斑块的形态、大小和性质，发现瘀、痰、湿可能是颈动脉硬化斑块的重要原因，特别是其不稳定的形成。戴旭辉等[43]对ACI患者进行了分型研究，发现稳定斑块多出现在风痰瘀阻证、风痰火亢证。因此，认为风痰瘀阻型ACI的发生与动脉粥样硬化的关系更大。

7 急性脑梗死中医证候与高血压的相关性研究

李昀泽[44]研究表明，痰热腑实证多见于高血压Ⅲ级，在Ⅱ级中也有见；风痰阻络证多见于高血压Ⅰ级和Ⅱ级。风型在Ⅱ级中更为普遍，风痰在3个等级中都有分布；阴虚风动证和气血瘀滞证在高血压Ⅰ级中占多数，在高血压Ⅱ级中也可见。不同证型的高血压程度有显著性差异，这有利于ACI的分型治疗。

8 结语

随着现代医学科学技术的不断发展，对ACI中医证型的客观研究逐年增多，使ACI的中医证型更加全面、科学，临床辨证更加快捷、准确。很多文献已证实一些客观指标确实与ACI中医证型密切相关，并表明也有一些指标与之有一定的关系，但研究并不深入，所以尚未总结出详细的分析。此外研究中还存在一些不足，例如：（1）缺乏统一的ACI循证中医药标准化：不同研究者制定的循证中医药标准各不相同，导致相关文献之间缺乏可比性，现有的循证中医药标准化不能完全满足临床需要，仍需不断完善。（2）样本量不同：研究结果往往由于某类数据的样本量小而缺乏统计学意义，造成医疗资源和时间的浪费，而且每项研究的样本量也大不相同，不能用同样的方法讨论。（3）受试者的模式不同：在临床上，急性脑梗死患者病情复杂，往往合并其他疾病，而且不同地区或不同人的病情可能不同，所以不能完全保证受试者选择的统一性。（4）缺乏动态认识：每种疾病都处于动态变化之中，中医证型也会随治疗的进行及患者自身的体质有不同的变化，这就需要对患者的各项指标进行定期的检查。对于患者来说可以通过每天测血压等方式进行动态观察，以便医生根据血压的变化对证型做出动态判断；对于医生来说可以告知病人定期来医院复诊，并借助CT、MRI、彩超、对血液或其他相关指标的生化检查等方式进行动态观察。（5）深入研究不够：相关研究非常少，对证型也未进行更深入的研究。因此，笔者建议，研究人员应在目前中医证候研究的基础上制定更加规范、统一的标准，选用相同数量的标准样本进行临床研究，规范科研设计。加强动态观察，致力于综合研究，使急性脑梗死的中医分型更加客观、严谨，为急性脑梗死的中医治疗提供更加科学、全面的保障。