基于“精血同源”理论探讨血虚型白癜风的证治

张新荣 徐国梅 袁姣姣 梁 娜 陆东亚 陈 曦

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

白癜风是一种由黑素细胞被破坏引起的以乳白色或瓷白色色素脱失斑为典型特征的后天获得性皮肤色素脱失性疾病[1]，可归属于中医学“白癜”“白驳风”等范畴，发病年龄呈年轻化趋势。目前白癜风发病机制尚不明确，已存在的假说包括自身免疫学说、遗传学说、神经学说、氧化应激学说及黑素细胞自毁学说等[2]，大多数研究认为免疫学说占主要地位。临床治疗白癜风首选糖皮质激素，但长期使用易引起痤疮、紫癜、酒渣鼻等皮肤疾病，在短时间内使用激素停药后会出现反弹现象[3]。白癜风中医病机主要为风邪侵扰、气血失和，多数患者以血虚为本，血虚不能濡养肌肤而发为白斑，故治疗以补血为主。中医认为精血同源，即肝藏血、肾藏精，精生血、血化精，血虚可导致肾精亏虚，故治疗血虚型疾病可采用补肾精的方法以补血。笔者基于“精血同源”理论，采用补肾即补血的方法治疗血虚型白癜风，获得良好的临床疗效，现分析如下。

1 精血同源理论

精血同源理论源于《内经》，《灵枢·本神》云“生之来谓之精”，提出了精的概念，《灵枢·决气》言“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血”，提出了血的概念。《素问·五运行大论》中记载：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，肾藏精，肝藏血，肾与肝联系密切，故精与血密切相关，虽内经中仅出现了精和血的概念[4]，但为“精血同源”理论的发展奠定了基础。《医宗必读·乙癸同源论》指出“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”[5]，李中梓提出了“乙癸同源、肾肝同治”的学术思想[6]，精血同源理论由此形成。后世医家对“精血同源”理论不断发挥、补充，现逐渐趋于成熟，临床上将精血同源思想运用于各个领域。

肾为精所藏之脏，肝为血所藏之脏，肾精生肝血，肝血化肾精，精与血在一定的条件下相互滋生、相互转化，又肾为肝之母，肝为肾之子，正所谓母子相生，精血同源，同盛同衰。《诸病源候论·虚劳精血出候》中记载：“肾藏精，精者，血之所成也”，肾精为血所生，血液充盛肾精才能充足，固蛰守位；《张氏医通·诸血门》曰：“精不泄，归精于肝而化清血”，肝血为肾精所化，厥阴必待少阴之精足方能血充气畅，疏泄条达[7]。若肾精亏虚，精不能生血，导致血虚，可补肾精以养血；肝血亏虚，血不能化精，导致肾精不足，可补血以化精。

2 基于“精血同源”分析血虚型白癜风的病机

白癜风病因主要为风邪，白斑骤然出现，进展迅速，快则几日，慢则数年，为风邪善行而数变的表现。而白斑缘何而来？人的肌腠润泽主要源于血之充养，若肝血虚，则致气滞血虚、血虚精亏、血虚致瘀。

2.1 气滞血虚，肌腠失养《格致余论·阳有余阴不足论》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，畅达情志，肝又藏血，调节血量[8]，故血的变化和肝的疏泄功能相关。肝的疏泄功能出现异常，气血津液运行失司，又因气为血之帅，气滞则局部血液运行不畅，肌肤失养，故而白斑呈散片状分布；情志不畅，易致肝气郁滞，肝郁日久而损伤肝肾，肝肾阴虚引起血虚，进而局部肌腠失养导致白斑出现，且有忧郁恼怒等情志因素变化加速病情进展的特点。总之，情志因素为诱因，而肝郁为病机源头，肝郁致血滞，肝郁致阴虚、血虚，皆可导致白斑。

《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋。”肝经循行于胸协，肝气郁滞则胸部胀痛；肝在志为怒，肝气郁结，气机不通则出现易怒、焦虑、抑郁之症；血虚心失所养则心悸，神失滋养则失眠多梦；舌淡暗、苔薄白、脉弦亦为气滞血虚之证。白癜风与免疫系统密切相关，研究发现白癜风患者多数会产生免疫球蛋白抗体[9]。免疫球蛋白最基本的特征是与相应抗原结合，活化补体，促进吞噬、溶解等作用。在白癜风的发病机制中，免疫球蛋白与相应抗原结合，破坏皮肤中的黑素细胞，使得黑色素释放特有的酪氨酸酶等抗原成分。随免疫球蛋白抗体的增多，与释放的特有抗原结合，皮肤中的黑素细胞被破坏得更多，从而促进了黑素细胞的溶解，产生白斑症状。免疫球蛋白是血液的组成成分之一，现代医学中的血液与中医的血基本一致，肝藏血，故免疫球蛋白的数量与肝藏血的功能密切相关，因此上述病理机制与中医气滞血虚病机相关。

2.2 血虚精亏，皮毛不荣朱仁康等认为，肝肾不足，皮肤腠理失养而发白斑[10]。精以肾为充，血以肝为养，肝血不足致阴精亏耗，肺难以宣发精微物质到皮毛，皮毛失养则白斑丛生。白癜风常见于年老体弱者，久病难愈，属慢性病程，血虚导致肾精不足，不能濡养肌肤，故白斑往往表现为局限或泛发全身。发为血之余，若血虚不能濡养毛发，白癜风皮损上的毛发会随之变白；腰为肾之府，血虚日久导致肾精不足，则出现腰膝酸软；气血不能上荣头面，则出现头晕耳鸣；脑为髓海，肾主骨生髓，肾虚导致脑濡养不足，则出现失眠健忘；舌质淡、少苔、脉沉细亦为血虚精亏的表现。袁爱倩等[11]认为，血虚导致精血不足而发病，肝藏血不足，藏血功能异常，血不足无以下注血海，冲任失养，而冲任本质为阴血之脉，血不足则导致血不能化肾精，发为精血亏虚。现代医学认为骨髓是人体中枢免疫器官，储藏多能干细胞，多能干细胞能分化发育成单核细胞与淋巴细胞，二者通过参与免疫系统的免疫应答，发挥免疫作用[12]。肾主骨生髓，血虚导致肾精亏虚，故而骨髓不充，骨髓中的淋巴细胞分化异常，导致淋巴细胞进入到外周免疫器官时发生异常，活化外周T细胞[13]，皮损周围异常活化的CD4+及CD8+T淋巴细胞可分泌炎性因子破坏黑素细胞从而引发白斑[14]，故白癜风进展期白斑边缘的组织病理显示淋巴细胞或单核细胞浸润。以上病理机制与中医血虚精亏病机一致。

2.3 血虚致瘀，肌腠难濡《素问·生气通天论》曰：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”，风为阳邪，客于肌表，损耗肾精肝血。《素问·风论》曰：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，久而血瘀，皮肤失养变白而成此病”，白癜风复受风邪，损耗肾精肝血，血虚则风邪乘机而入，导致血脉瘀滞。肌肤又为脉络所充养，脉络瘀滞，气机输布受阻，血运不畅，渐生白点，而肌肤腠理局部失养生为白斑，故白斑呈现较为局限，边界清楚。白癜风患病日久，久病致瘀，则病程缠绵难愈。舌质紫黯或有瘀斑、苔薄白，脉涩均为血虚致瘀的表现。檀金川教授认为，瘀血是精血亏虚发生的重要致病因素，肝肾同居下焦，肝肾同源，即精血同源，阴液相互为用，湿热瘀毒互结，下注于肾，损伤肾络，络损血溢，肾主封藏失职，导致疾病的发生[15]。白癜风组织病理活动期可见皮损内黑素细胞密度降低，边缘的皮损内黑素细胞体积异常增大，表皮下部及真皮浅层有淋巴细胞浸润；后期脱色皮损内表皮基底层黑素细胞消失，标记黑素细胞的抗体Melan-A免疫组化阴性，可以视为是白斑内血不通而致瘀的表现[16]。

3 基于“精血同源”从补肾填精论治血虚型白癜风

针对血虚型白癜风气滞、血虚、精亏、血瘀等病机，基于精血同源理论，精化血、血生精，疏肝理气则精血畅行，滋补肝肾则营血充实，补肾填精则化血有源，补肾活血则新血渐生。肾与血为根本，精与血互相转化，故补肾填精为血虚型白癜风治疗之本，兼以疏肝理气、调营养血、活血化瘀。

3.1 疏肝理气，补肾养血气滞血虚型白癜风，以白斑散在片状分布为特征，治以疏肝理气、补肾养血，方用逍遥散合二至丸化裁，基本方：女贞子、墨旱莲、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草。卫爱武教授强调补益精血的同时配以疏肝理气药物取“精血同源”“肝藏血”之意，调和气血以调整脏腑阴阳平衡[17]。方中女贞子、墨旱莲补肾填精以养肝血之阴；柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；白芍养血敛阴、柔肝缓急，通调气血瘀滞，恢复气血供养，使白斑复色；茯苓、白术、甘草健脾益气，使营血生化有源；治风先治血，血行风自灭，当归养血和血，补足营血，使气血运行通畅。全方共奏疏肝理气、补肾养血之功，使肝气调畅，郁遏之气得以疏散，气行则血行，气血调和则精血调和。心烦易怒者，加牡丹皮、淡竹叶、栀子以清心火解郁；月经不调者，加香附、川芎、益母草以活血调经；白斑发于头面者，加羌活、白芷；白斑发于下肢者，加木瓜、牛膝、独活。现代药理研究证实，逍遥散在改善微循环的同时，能明显改善抑郁症患者精神状态，使其情志舒畅、心情愉快，体现了逍遥散疏肝理气、补肾养血的特点[18-19]。

3.2 补肾填精，调营养血血虚精亏型白癜风，主要表现为肾精不足，白斑以局限或泛发为主要特征，治以补肾填精、调营养血，方以六味地黄丸加减，基本方：熟地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲、补骨脂、鹿角胶、茯苓、鸡内金、陈皮。方中熟地黄滋阴补肾，山萸肉补养肝肾，取精血同源之意，滋肾益精以补血，并补肾肝之阴血；女贞子、墨旱莲、补骨脂补肾填精以养肝血之阴；鹿角胶为血肉有情之品，补肾填精养血；茯苓健脾利湿，鸡内金健脾消食，陈皮理气健脾，三药合用防补药之滋腻。现代研究表明，白癜风的发生与酪氨酸酶系统抑制有关，补骨脂能激活酪氨酸酶活性，增加黑色素合成，促进白癜风的恢复[20]；鹿角胶有补血作用，可增高血液中的红细胞和血红蛋白含量[21]。全方共奏补肾填精之功，肾精得以滋养，故而肝血得以充养，白斑复色。若神疲乏力者，加党参、黄芪以补气血；真阴亏损者，加阿胶、龙眼肉养血补血；夜寐不安者，加磁石、首乌藤重镇安神。现代药理研究发现，六味地黄丸主要是通过干预肾代谢功能促进肾小管分泌，从而对肾脏功能进行有效调节[22]，肾脏功能恢复正常，则能发挥生髓作用，符合中医补肾生髓的内涵。精得以充盛，血得以充养，精血得以转化，气血津液运行通畅，故白斑渐复。

3.3 养血调精，益肾活血血虚致瘀型白癜风，主要因血虚推动无力，瘀血阻滞，以局限白斑为特征，治以养血调精、益肾活血。王清任在《医林改错》中提出白癜风血瘀于皮里之说，首创通窍活血汤治疗本病[23]。我们以此方为基础化裁，以补肾填精为大法，加以活血化瘀，基本方：熟地黄、生地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、柴胡、白术、鸡血藤、地龙。方中熟地黄补肾填精以养肝血；生地黄养血益阴；赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；柴胡疏肝解郁，升达清阳，使气行则血行；白术健脾燥湿；鸡血藤、地龙通经活络。全方共奏养血调精、益肾活血之功，气血津液运行正常，则白斑消散。若跌打损伤后发病，伴局部刺痛者，加乳香、没药活血止痛。现代药理研究显示，通窍活血汤具有扩张血管、消除疲劳、延缓神经系统老化、增强肌力等作用[24]，起到活血化瘀通络的目的，使瘀血得以消散，气血得以畅通。

4 验案举隅

刘某，男，57岁。2018年9月10日初诊。

主诉：确诊白癜风2年，腰部色素脱失斑加重1周。患者2年前无明显诱因腰部出现色素脱失斑，在某医院诊断为白癜风，予对症治疗，具体用药不详，效果不佳，未予重视。近1周来出现白斑扩散，遂于北京中医药大学第三附属医院就诊。家族史：母亲有白癜风病史。皮肤科检查：腰部散在分布钱币大小至小碟盘大小白色斑片3处，边界较清楚，形状不规则。伴头晕耳鸣，健忘，口干，心烦，盗汗乏力，腰膝酸软，纳可，眠差，多梦。舌质暗红、少苔，脉沉细数。西医诊断：白癜风；中医诊断：白驳风（血虚精亏证）。治以补肾填精，调营养血。方以六味地黄丸加减。处方：

熟地黄24 g，山萸肉12 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，补骨脂10 g，柴胡10 g，郁金10 g，牡丹皮12 g，茯苓20 g，茯神20 g，黄芩10 g，炒栀子10 g，黄连9 g，炒酸枣仁30 g，葛根20 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

9月17日二诊：白斑数量同前，腰部酸软较前减轻，睡眠好转，口干减轻，其他未诉明显不适。继予初诊方7剂。

10月8日三诊：白斑内散在黑色素岛，纳欠佳，饮食不香。初诊方熟地黄减为12 g，加炒鸡内金15 g、木香10 g、炒白术20 g，28剂，隔日1剂。

患者坚持服药2个月后，原白斑处肤色颜色变深，远观不明显。

按语：本案患者为中老年男性，有白癜风家族史，2年前腰部即已出现白斑。患者素体虚，故出现肾阴虚症状伴肝血虚症状，血虚导致精虚，不能濡养肌肤，局部肌肤失养发为白斑；津液不能上呈于口而出现口干；肾阴不足，精髓不充，脑髓失养，封藏失职，故出现头晕耳鸣、健忘、腰膝酸软；肝郁而化热，与素体阴血亏虚产生的虚热搏结于肌肤，故出现心烦；肝魂不守出现睡眠欠佳、多梦；盗汗乏力、舌质红少苔，均为阴虚之象。辨为肾阴虚证，故初诊方采用六味地黄丸为基础方加减，补肾填精，辅以调营养血。方中熟地黄、山萸肉滋补肝肾、填精益髓，取“精血同源”之意，精充则血液生化有源，濡养肌腠；女贞子、墨旱莲补肾填精；补骨脂补肾阳，《景岳全书》云“善补阳者，必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，故补骨脂具有间接补肾阴的作用；柴胡、郁金、牡丹皮疏肝解郁、调畅情志，气畅则血通，气血津液运行正常；茯苓健脾利湿，以防滋腻药伤胃；茯神宁心安神；炒酸枣仁养血安神；葛根清热生津，又能引药上行，津液充足则血液生化有源；黄芩、炒栀子、黄连除心中之烦热。二诊时，患者腰部酸软较前减轻，睡眠好转，口干减轻，其他未诉明显不适，继予初诊方。三诊时，患者饮食不香，考虑为脾胃不和，将初诊方中之熟地黄减量以降其滋腻之性，加炒鸡内金、木香、炒白术健脾和胃、理气运脾。精充则血充，气血调和，白斑复色。