中医药治疗腹泻型肠易激综合征的临床研究进展※

2021-03-28张文静曹昌霞

中国民间疗法 2021年21期

张文静,曹昌霞

(1.青海大学,青海西宁 810016;2.青海大学附属医院,青海西宁 810016)

腹泻型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D)是临床常见的一种胃肠疾病,是由多种因素引起的胃肠功能紊乱,临床表现为腹痛、腹泻、排便习惯和/或大便性状改变,伴有睡眠障碍、精神抑郁等胃肠外症状。该病病因与发病机制仍不明确,可能与遗传、饮食、精神心理、胃肠动力异常、内脏高敏感、肠道感染与免疫、肠道微生物群失调、脑-肠轴调节异常等方面有关[1]。近年来,IBS-D患病率逐年增高,严重影响患者的生活质量[2]。现代医学多予以调节胃肠动力、解痉、给予止泻类药物和微生态制剂等对症治疗,以及FODMAP(可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇)饮食[3],但长期疗效欠佳。因此,寻找疗效更优且不良反应少的治疗方法是IBS-D的研究重点。中医药对IBS-D有独特的认识,本文将近年来IBS-D的研究进展综述如下。

1 IBS-D的中医病名

《素问·阴阳应象大论》曰:“湿胜则濡泄。”《素问·脏气法时论》言:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”《难经》云:“泄凡有五,其名不同,有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄。”《丹台玉案》曰:“泄者,如水之泄也,势犹舒缓,泻者,势似直下,微有不同,而其病则一,故总名之曰泄泻。”IBS-D临床主要表现为持续性或间歇性腹泻,并伴有与腹泻相关的腹痛,可归于中医“泄泻”“腹痛”范畴;该病迁延不愈,会出现精神抑郁、睡眠障碍等表现,亦与“郁证”相关。

2 历代医家对IBS-D病因病机的认识

2.1 外感邪气《素问·生气通天论》言:“因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。”《古今医鉴·泄泻》曰:“夫泄泻者,注下之症也……暑湿风寒之所感,脾胃停滞,以致阑门清浊不分,发注于下,而为泄泻也。”说明风、寒、湿等外感邪气均可致泄泻,其中以湿邪为主,脾喜燥而恶湿,湿邪最易困阻脾土,以致脾虚清浊不分,水谷夹杂而下。

2.2 饮食所伤《素问·太阴阳明论》云:“食饮不节,起居不时者,阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞,下为飧泄。”《景岳全书·泄泻》曰:“若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣。”脾主运化,饮食所伤,伤及脾胃,致运化失职,升降失调,而发生泄泻。

2.3 情志失调《素问·举痛论》曰:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄。”《景岳全书·泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。”情志不畅、忧思恼怒,致肝气郁结,横逆犯脾,脾失健运,升降失调,故发生泄泻。

2.4 脾胃虚弱《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“形体劳役则脾病,腺病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻。”《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”《诸病源候论》认为,湿病由脾胃虚弱所致,脾胃虚弱则土气衰微,水谷不化,则成下利。脾胃虚弱,胃肠功能减退,不能受纳水谷,运化精微,反聚水成湿,积谷为滞,致脾胃升降失司,清浊不分,遂成泄泻。

2.5 命门火衰《景岳全书·泄泻》曰:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”命门之火,助脾胃运化以腐熟水谷,命门火衰,致脾失温煦,运化失职,水谷不化,升降失调,清浊不分,而成泄泻。

《叶选医衡》曰:“《内经》之论泄泻,或言风,或言湿,或言热,或言寒,此名四气皆能为泄也。”又曰:“脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄。”因此,湿邪是引起IBS-D的主要发病因素,脾虚湿盛是IBS-D发生的根本病机。古代医家对泄泻病因病机的论述,为后世医家治疗泄泻提供了参考。

3 现代医家对IBS-D病因病机的认识

3.1 脾虚失运梁超教授认为,湿邪是引起IBS-D的主要发病因素,最易损伤脾胃,脾虚则湿更盛,泻不止[4]。杨文聪[5]认为,IBS-D的病机主要是脾虚湿阻。张小萍教授指出,外感六淫、内伤饮食及情志不畅致脾胃虚弱,脾胃虚弱则脾不升清,胃不降浊,气机升降失调,致IBS-D发生[6]。单兆伟教授认为,脾虚湿盛是引起IBS-D的主要病机,临床从脾虚湿盛辨治疗效显著[7]。

3.2 肝脾失调郭凯[8]认为,引起IBS-D的主要病因为风邪,病机在于肝郁风动,失于疏泄。黄绍刚教授提出,肝郁脾虚、心神失调是IBS-D的病机[9]。张继泽教授认为,肝脾不和、肝热肠寒是IBS-D的主要病机,肝失疏泄、肝胃不和,或脾虚复加肝气乘脾,致大肠传导失司,从而发生IBS-D[10]。仝小林教授认为,IBS-D主要由肝脾不调所致,平素情志不畅,肝气郁滞,木失疏泄,横逆犯脾,致脾胃运化失常,或脾胃素虚,气机失于运化,加之情绪受到刺激,致土虚木乘而引起肝脾失调,发为该病[11]。甘礼明教授认为,脾虚湿盛是IBS-D发病的根本病因,肝疏泄与脾胃运化密切相关,肝脾不和可引发IBS[12]。宇文冬雪等[13]发现,IBS-D多因肝气郁结,肝木克伐脾土而发。

3.3 脾肾阳虚黄贵华教授认为,IBS-D的外因主要与感受外邪、饮食不当有关,内因主要为脾阳不足[14]。尚锦秀教授认为,IBS-D病程较长,多耗伤脾胃阳气,治当补脾[15]。马晶牧野等[16]认为,IBS-D病程长,易反复,其病机核心为脾肾阳虚,脾肾阳虚则脾主运化、肾主水功能失健,水湿内停,脾主运化依赖肾阳温煦,因而IBSD病机本质在于脾肾阳虚,湿为主要致病因素,也是脾肾阳虚的病理产物。

综上所述,现代医家认为IBS-D的发生主要责之于脾虚失运、肝脾失调、脾肾阳虚。脾主运化,脾虚则运化失司,湿邪内生,发为泄泻;肝属木,脾属土,肝郁则木乘土,脾胃运化失常,发为泄泻;湿为阴邪,依赖阳气温煦,脾肾阳虚则湿邪无以运化,亦可发为泄泻。

4 辨证论治

4.1 证候及辨证论治研究王庆国教授认为,枢机不调是IBS-D的基本病机,根据临床表现主要分为中焦枢机不利、少阳枢机不利、少阴枢机不利,分别予以半夏泻心汤、痛泻要方、四逆散治疗,通过调达中焦、少阳与少阴枢机,达到健运脾胃、抑木扶土、解郁布阳的目的,临床取得了良好的疗效[17]。艾一多[18]总结项凤梅主任中医师治疗IBS-D的经验,认为IBS-D的主要病因是脾虚,将该病分为肝气乘脾、脾肾阳虚、脾胃虚弱和大肠湿热4种证型,分别以痛泻要方合逍遥散、四神丸、参苓白术散、葛根芩连汤为主方治疗,在健脾基础上注重调畅情志,疏肝运脾,取得了良好的疗效。许二平教授将IBS-D分为肝郁脾虚、脾胃虚弱、食滞肠道、寒热夹杂、脾肾阳虚、湿热下注6种证型,分别予以抑肝扶脾、健脾利湿、消食导滞、理肠和胃、补脾温肾、固涩止泻和解表消里治法,临床疗效显著[19]。周小燕等[20]运用加味痛泻要方治疗肝郁脾虚型IBS-D,发现治疗效果优于匹维溴铵联合蒙脱石散,认为可能是因IBS-D发病以肝气郁滞为本、脾失健运为果,治疗应以疏肝健脾为主,加味痛泻要方可通过疏肝健脾有效改善患者的症状,从而发挥治疗作用。施雯琪[21]观察芍药汤加味治疗脾胃湿热型IBS-D的疗效,对照组(30例)给予双歧三联活菌胶囊治疗,治疗组(30例)给予芍药汤加味治疗,结果显示治疗组的有效率高于对照组。吴师贤[22]运用自拟温肠方治疗脾肾阳虚型IBS-D,发现患者腹痛、腹泻症状改善优于匹维溴铵联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片治疗,且安全性高。

4.2 自拟方治疗曾翠然[23]观察柴胡桂枝干姜汤加减方治疗IBS-D的疗效,对照组(38例)给予常规西药治疗,治疗组(38例)在西药基础上联合柴胡桂枝干姜汤加减方治疗,结果显示治疗组症状缓解优于单纯西药治疗。刘志颖等[24]将94例IBS-D患者随机分为对照组和治疗组,对照组给予益生菌制剂治疗,治疗组在此基础上联合理中汤以温中补虚,结果显示治疗组腹泻症状缓解更明显。张沈晔等[25]将90例IBS-D患者随机分为对照组和治疗组,对照组给予蒙脱石散治疗,治疗组在此基础上联合疏肝健脾运湿汤治疗,结果显示治疗组总有效率高于对照组。管华[26]发现温中止泻汤治疗IBS-D的疗效优于西药治疗,认为IBS-D病机主要为脾肾阳虚,温中止泻汤可温中健脾止泻,缓解肠胃平滑肌痉挛,提高机体肠胃适应能力,调节肠胃功能。

4.3 中成药治疗丁宇飞等[27]将110例肝郁脾虚型IBS-D患者随机分为对照组和治疗组,对照组给予常规西医疗法治疗,治疗组在此基础上给予和胃化湿片(主要功效为健脾升阳、疏肝理气、化湿利水、缓急止痛)治疗,结果显示治疗组能更好地缓解患者腹痛、腹泻症状。高庆东[28]将100例IBS-D脾虚证患者随机分为对照组和观察组,对照组给予匹维溴铵片口服,观察组在对照组基础上给予通申丸(君药以薄荷疏肝理气,臣药以葛根、陈皮、槟榔、神曲等健脾化湿)治疗,结果显示观察组疗效更好。常靖升等[29]将96例IBS-D患者随机分为对照组和观察组,对照组给予马来酸曲美布汀片治疗,观察组在对照组基础上给予温脾止泻胶囊治疗,结果显示观察组疗效优于对照组。

4.4 中医外治法治疗王茜等[30]将120例肝郁脾虚型IBS-D患者分为对照组和观察组,对照组给予马来酸曲美布汀片治疗,观察组在对照组基础上给予针灸治疗,针刺选取天枢、足三里、上巨虚、三阴交和太冲,出针后艾灸双侧天枢、足三里、三阴交等穴位,结果显示观察组临床疗效优于对照组。邹维等[31]观察温针灸治疗IBS-D脾胃虚弱证的临床疗效,穴位选取中脘、天枢、足三里、上巨虚、阴陵泉、内关,结果显示温针灸疗效良好。罗骄[32]运用药饼灸(药物组成:理中丸加附子、木香)治疗脾肾阳虚型IBS-D,穴位选取天枢、脾俞、肾俞、上巨虚,与口服匹维溴铵片治疗比较,结果显示药饼灸临床疗效优于口服匹维溴铵片。刘冰寒[33]将46例IBS-D患者分为对照组和治疗组,对照组给予马来酸曲美布汀片治疗,治疗组给予电针(双侧足三里、上巨虚)联合穴位贴敷(药物为痛泻要方加柴胡、茯苓、木香等,穴位取双侧天枢、大肠俞、肝俞、脾俞及中脘)治疗,结果显示治疗组疗效优于对照组。