煨脓长肉结合托疮生肌治疗臁疮案

王思锐,李品川

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

下肢静脉性溃疡为下肢静脉功能不全的严重并发症之一,属于中医“臁疮”范畴。该病临床常表现为小腿臁部出现慢性疮口,难以收口或反复破溃、迁延不愈,臁疮为本虚标实之证,随病程发展至后期,病机以气虚血瘀为主。李品川主任从医近20载,师承“津沽疮疡”学术流派[1]第4代传人张朝晖教授,主要从事中医外科学研究,尤擅治疗各类疮疡、痈疽等复杂疾病。李师精于理论且善于临床,研古籍而习今术,临床治疗下肢静脉性溃疡经验颇丰,屡试有验。笔者侍诊李师,现将其治疗下肢静脉性溃疡的经验总结如下,可供杏林同道斟酌使用。

1 臁疮病因病机及治疗经验

臁疮病名最早载于《疮疡经验全书》,后世医学典籍亦有“裤口疮”“裙风”“老烂腿”等名。李师推崇高秉钧《疡科心得集》提出的病因:“臁疮者,生于两臁,初起发肿……早宽而暮肿者属气虚下陷;初起者,风热湿毒为多;日久者,下陷湿热为胜。”患者久行久立,或长期从事负重工作,日久劳倦伤脾而致脾气亏虚,“脾病不能为胃行其津液,四肢不能禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。下肢筋脉错节,血瘀不行,致使气血虚弱,肌肤失养,若因湿疹、受伤、虫咬等外因致使臁部皮肤破损,则易溃烂形成臁疮。其病机可概括为虚、瘀、湿[2]。臁疮初起时病机以湿热下注为主,湿热之邪通过清疮排脓等对症治疗较易祛除;脾气虚弱,难以助血下行以濡养肌肤,随着病程的进展,疮口迁延不愈,或愈合后反复破溃、病势缠绵,发展为气虚血瘀证。明确辨别湿热下注证与气虚血瘀证,对于把握臁疮病程发展及善恶传变规律,并随证采取针对性论治具有重要意义。李师主要通过观察疮口渗液确定证型,即辨脓,渗液可作为病程发展及疮周气血恢复的客观指标[3]。李师通过观察大量病例,比较患者疮口及渗液情况,累积了辨脓识疮从而判断证型的丰富经验。若水湿热毒结聚于患处,疮口渗出脓液多为质稠腐暗、恶臭难闻,可判断为湿热下注证,当以给邪出路为治疗大纲。内治法以祛湿活血、清热解毒为则,基础方用萆薢渗湿汤以祛湿化浊,根据患者症状可加连翘、金银花、紫花地丁、忍冬藤、生地黄清热解毒以消红肿热痛,加牛膝、地龙、丝瓜络以引血下行、逐瘀通络,此时湿热留连当慎用补虚之药,以免有闭门留寇之嫌。外治以提脓祛腐为法,李师用姜露散[4]代替常用重金属药物如升丹等以避免不良反应。若疮口渗出液稀少、疮面色质暗淡则说明血运不畅,气血失养,可辨证为气虚血瘀证,李师对症应用补阳还五汤加减内治以托疮生肌,生肌象皮膏[5]外用以煨脓长肉,疗效甚佳。若治疗后渗液色泽明净,色淡无味,则表明疮口长势良好。现有医案1则,可供参考。

2 病案举隅

患者,女,58岁,2020年9月10日初诊。主诉:右小腿内侧反复破溃、疼痛2个月余。患者“双下肢静脉曲张”10年余,现双下肢可见明显水肿,略有色素沉着、瘙痒。患者2个月前因不慎被热水烫伤致右小腿肿胀,右小腿内侧下段出现破溃,自行外敷“华佗烫伤膏”后未见好转,破溃面积愈发扩大,最大时达6 cm×5 cm,伴疮口局部疼痛、发热、流脓,脓液质稠味臭。1个月前就诊于我科门诊,中医诊断为臁疮,辨为湿热下注证,给予外用姜露散提脓祛腐联合内服中药以祛湿清热,并行换药治疗。治疗1个月后,患者疮面略有缩小,且无流脓、发热,疼痛较前明显减轻,但疮口久未收口,为求彻底愈合,求诊于李师。刻下症:患者神清,右小腿内侧下段破溃,面积约4 cm×4 cm,疮面基底部可见水肿、肉芽组织,无渗血、渗液,破溃周围边缘皮肤稍红肿,无疼痛,纳少,夜寐欠佳,二便正常,舌暗淡,苔少,脉沉细。辨为气虚血瘀证。李师予内服汤剂,组成:黄芪60 g,当归、川芎各20 g,茯苓、白术、泽泻、熟地黄、党参片、地龙、海螵蛸各15 g,赤芍、牛膝各12 g,醋乳香、醋没药各6 g,红花3 g,10剂。每日1剂,早晚水煎分服。疮面敷生肌象皮膏纱布,每日换药治疗。

2020年9月20日二诊:患者右小腿下段水肿较前减轻,内侧皮肤破溃,疮口面积约2 cm×3 cm,疮面肉芽色红,未见脓液,有少许淡黄色渗液,无异味,无明显疼痛感,肤温正常,饮食较前渐增,睡眠良好,二便调,舌淡红,苔薄白,脉沉细。患者疮口恢复良好,药已对症,予内服方药,初诊方去醋乳香、醋没药、红花,加丝瓜络、牡丹皮10 g,10剂,煎服法同前。继前用生肌象皮膏纱布换药治疗。

2020年10月1日三诊:患者疮口已愈合,静脉曲张及色素沉着仍在,双下肢水肿明显减轻,舌质淡红,苔薄白,脉沉细,为巩固治疗效果,嘱患者日常生活注意抬高患肢,建议使用弹力袜改善静脉回流。

按语:患者有下肢静脉曲张病史,中医谓“筋瘤”,烫伤致皮肤出现破溃,发于小腿臁部,且疮面经久不愈,故可辨病为臁疮。2个月前患者臁疮初起,脓液以腐败臭秽为主,证属湿热下注,《医宗金鉴》言:“腐不祛则新肉不生,盖以腐能浸淫好肉也,当速祛之。”故前期外治以提脓祛腐,内治以祛湿通络。经内外并治1个月,湿热症减。患者虽溃势得控,腐肉已脱,脓液稀少,然病程日久,仍可见疮面色质暗淡,肉芽长势不佳。此时疮面不以溃破糜烂为主,盖因脾气虚弱,气虚则血瘀,血瘀则经络阻塞,致疮面迁延不愈,舌质暗淡、苔少、脉细,故辨为气虚血瘀证,内治当以益气通络、托疮生肌为法。内服方为补阳还五汤化裁,《景岳全书》云:“血必由气,气行则血行。”气为血之帅,气属阳,血属阴,血性怠惰,须重用补气药,气足则血行,《长沙药解》言:“凡一切疮疡,总忌内陷,悉宜黄芪,蜜炙用。”所谓“托”法,即重用黄芪为君,大补脾胃元气;川芎为血中气药,与当归共为臣药;佐以熟地黄、赤芍养血活血、补而不滞,党参、白术增益气托疮之功,牛膝、地龙、乳香、没药、红花合用以消瘀通络,茯苓、泽泻利水消肿,桑螵蛸敛疮生肌,多药联用,共奏托疮生肌、活血化瘀之功。

《外科大成》指出:“腐不尽,不可以言生肌;骤用生肌,反增溃烂;务令毒尽,则肌自生,加以生肌药,此外治也。”观察疮面脓液色质、气味,经前期以提脓祛腐、给邪出路治疗后,邪、腐[6]已尽,外治当以煨脓长肉促进疮面愈合为主。“煨者,温也;脓者,气血也。”李师外用生肌象皮膏以温煦、湿润疮面,使疮面渗出明净而无异味之“脓”,以“脓”养疮,起到暖肉煨脓、生肌长皮之效。生肌象皮膏由血竭、血余炭、龟甲、生地黄、当归、蜂蜡、生石膏、炉甘石等组成。《日华子本草》载血竭“治一切恶疮疥癣久不合者,敷。此药性急,亦不可多使,却引脓”。《药性论》载血余炭“能消瘀血”,龟甲、生地黄、当归等养血补血,蜂蜡、生石膏、炉甘石敛疮生肌,多药联合外用,临床疗效甚佳。二、三诊时患者症状明显好转,疮口肉芽长势良好、色质鲜红,伴有淡黄色渗液,且患者进食渐增,脾胃得复,舌象较前见好,治法对症,此时辨证调整内服方药,用丝瓜络、牡丹皮代替乳香、没药、红花,防止散血太过,耗伤阴血,使络通瘀消而不伤正。外治可继予生肌象皮膏濡养疮面以“煨脓长肉”,促进愈合。

3 小结

下肢静脉性溃疡是周围血管外科常见病,为下肢静脉功能不全严重的并发症之一。下肢静脉功能不全导致的下肢静脉系统淤血高压及继发的毛细血管数目形态和通透性改变、组织间隙纤维蛋白沉积、动静脉瘘和白细胞嵌陷最终导致局部血管扩张和炎性充血,造成下肢静脉性溃疡形成[7]。西医多采用扩张血管、改善血管通透性、抗感染治疗,并用弹力袜等物理治疗手段促进静脉回流,针对静脉的治疗还有传统手术如大隐静脉剥脱术及穿通静脉离断术等,腔内治疗和腔镜治疗等在临床上也得到广泛应用,此外,对疮面的处理还有负压封闭引流、皮肤移植等措施[8]。虽然治疗下肢静脉性溃疡的现代医学技术日新月异,但通常治疗成本较高,且耗时较长。李品川主任从中医辨证论治入手,结合该案患者病程发展及现有症状,辨为臁疮气虚血瘀证,将其病因病机概括为虚、瘀、湿,将煨脓长肉与托疮生肌之法相结合,外用生肌象皮膏,内用益气通络药,随症加减,使患者臁疮得愈。