张国恩应用当归芍药散加减治疗膜性肾病经验※

杨万胜,张培红,王宏蕾,倪淑芳

(1.河北省石家庄市栾城人民医院,河北 石家庄 051430;2.河北省中医药科学院,河北 石家庄 050031)

膜性肾病是成人肾病综合征的最常见病因,是由肾小球基底膜上皮下区域抗原抗体复合物的形成所致[1],抗原抗体复合物可活化补体,形成补体膜攻击复合物,损伤足细胞相关蛋白及足细胞,从而破坏肾小球滤过屏障,产生蛋白尿。张国恩教授为河北省中医药科学院风湿免疫科主任,河北省名中医,从事中医内科临床工作40余年,擅长治疗风湿免疫性疾病,应用中医药治疗膜性肾病疗效显著。笔者侍诊张教授两年余,现总结张教授应用当归芍药散加减治疗膜性肾病经验,分享如下。

1 病因病机

中医并无膜性肾病的概念,根据其临床症状,可归属于“水肿”“尿浊”“肾劳”“肾风”“虚劳”等范畴。张教授基于对膜性肾病发病机制的长期探索,认为膜性肾病起病隐匿,多以水肿、蛋白尿为首发症状,发病与肝、脾、肾最为密切,且病情逐步进展,病程较长。该病患者尿液检查多提示大量蛋白尿,蛋白质属水谷精微,其产生、宣化、布散与肝、脾、肾密切相关。肝主疏泄,调畅气机,若情志不畅,气机瘀滞,则血流不畅,水湿泛溢肌肤,此谓“血不利则为水”。脾主运化水湿、升清,为全身气机升降、水液代谢之枢纽,脾气健运则水液运行输布如常,脾失健运则水湿停聚于内,湿邪困脾,水肿乃成。肾贮藏五脏六腑化生之精微。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”津液由肾气蒸化、升腾后,清气上输于脾,浊气化为尿液排出体外。脾气虚,则水湿内停,固摄失职,肾气虚,则肾失封藏,精微不固,加之肝失疏泄,可导致精气下泄,形成大量蛋白尿。肾主行水,由于膜性肾病患者脏腑功能失调,致肝失疏泄,气机不畅,脾失健运,水液困脾,肾失封藏,精微不固,蛋白丢失;肾主行水,若肾阳不足,不能化气行水,加之膀胱气化失常,水液内停,发为水肿。《景岳全书》曰:“盖水为至阴,故其本在肾……水唯畏土,故其制在脾……脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”患者脏腑功能失调,脾肾亏虚,气血运行无力,五脏六腑失于温煦,又肝失疏泄,导致湿、痰、瘀、毒等病理产物产生。

综上所述,膜性肾病是以肝郁脾肾亏虚为本,湿、浊、痰、瘀为标,治疗当从郁、虚、湿、瘀、痰论治,以疏肝理气、健脾补肾、祛湿活血为治疗大法。

2 当归芍药散方药分析

2.1 方药特点 当归芍药散最早见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》,原方为“妇人怀妊”“妇人腹中诸疾痛”而设,是治疗妇人腹部疼痛的主方,伴有头晕、面唇少华、纳少、体倦、小便不利、舌淡苔白润、脉弦细或脉弦缓,临床但见肝郁血虚、脾虚湿盛、气血运行失常之候均可应用。当归芍药散由当归、白芍、牛膝、川芎、泽泻、白术、茯苓组成。方中当归辛甘而温,主入肝经,有养血活血之功,为血中之润药,白芍酸苦而寒,入肝、肾二经,川芎辛温,善走血海而活血行气,三药合用,既可养血祛瘀、活血降浊,又可祛结散瘀、调养脏腑。白术、茯苓健脾益气、利水化湿,泽泻渗水利湿而防伤阴,牛膝补肝肾、强筋骨、活血利水。当归、芍药、牛膝、川芎入血分,补血活血、行气祛瘀;泽泻、白术、茯苓入水分,益气健脾、化痰除湿。该方调和肝脾、补血活血、化湿利水,与肝郁脾肾虚损而致膜性肾病的病机相合,故张教授常用当归芍药散治疗膜性肾病。

2.2 当归芍药散的运用思路 治疗膜性肾病时,若患者出现神疲乏力、大便溏薄、苔白腻之症,多用上方随症加减。若患者有低蛋白血症(白蛋白＜20 g/L),常合并高凝状态,长期处于水气内盛的病理状态,水湿内阻,脉气不利,则血液凝滞,久而瘀血内生,易致血栓栓塞,故重在活血化瘀,通利血脉,改善血液高凝状态,常应用鸡血藤、牛膝、丹参等。腰膝酸软明显者,加桑寄生、川续断、牛膝;气虚乏力明显者,加黄芪、党参、防己、太子参等;阴精耗伤、五心烦热者,加知母、黄柏;水湿泛溢明显者,加茯苓皮、大腹皮、薏苡仁、冬瓜皮、车前子、桑白皮等,大腹皮及冬瓜皮用意为以皮达皮、以皮治皮;肾功能不全者,加积雪草、大黄等;蛋白尿明显者,加金樱子肉、芡实、覆盆子、五味子;血脂高者,加荷叶、焦山楂等;气滞者,加柴胡、枳壳;畏寒较甚、脾肾阳虚明显者,加附子、肉桂、仙茅、淫羊藿。

张教授善于应用中西医结合治疗膜性肾病。应用中医中药时,不排斥西药;使用激素或免疫抑制剂时,常配合中药以减少激素的不良反应,提高机体对激素敏感性。激素为辛热之品,在治疗初始阶段,大剂量激素的应用易致化热化火、耗气伤阴,使患者出现失眠、皮肤痤疮、消谷善饥、五心烦热、口干口苦、舌红、脉细数等阴虚火旺表现,此时配合滋阴降火类中药,可减轻上述阴虚火旺症状,常用药物有知母、黄柏、玄参、牡丹皮、生地黄等。2.3 当归芍药散的现代药理学研究 现代研究表明,当归芍药散中各药对膜性肾病均具有一定治疗作用。当归含有的阿魏酸钠等可改善大鼠肾炎症状[2],当归等活血药具有抗纤维化、改善肾小球滤过率等作用[3]。白芍中白芍总苷可有效改善IgA肾病患者的尿蛋白,降低患者白细胞介素-15、转化生长因子-β1、肿瘤坏死因子-α水平,抑制机体炎性反应,保护肾功能[4]。茯苓多糖能明显改善db/db小鼠肾损伤[5]。川芎中的川芎嗪可减轻肾缺血再灌注损伤大鼠的肾损伤血流,改善肾功能[6]。泽泻中23-乙酰泽泻醇B可通过调节水通道蛋白(AQP)1、AQP2及AQP4的mRNA及蛋白表达,改善大鼠水液代谢异常[7]。白术具有改善肾小球上皮细胞代谢及形态的作用,从而减少尿蛋白排出,并可抑制肾脏水通路蛋白表达,达到增强利尿作用[8-9]。现代研究表明,当归芍药散治疗慢性肾小球肾炎,可减轻尿蛋白定量,改善血脂[10];真武汤合当归芍药散治疗原发性肾病综合征可改善肾功能,减少24 h尿蛋白定量[11]。

3 病案举隅

患者,男,46岁,因“双下肢水肿1个月”于2019年12月9日就诊。实验室检查:尿蛋白(＋＋＋),24 h尿蛋白定量4.56 g/24 h,血白蛋白22.45 g/L,总胆固醇9.56 mmol/L,三酰甘油8.25 mmol/L。在某院行肾穿刺活检,病理诊断为膜性肾病。刻下症:双下肢重度水肿,面色白,神疲乏力,脘痞纳呆,大便溏,每日1～2次,腰膝酸软,舌淡,有齿痕、瘀点,苔白,脉细。西医诊断:膜性肾病。中医诊断:水肿;脾肾亏虚、湿浊内蕴阻络。治宜健脾益肾利水、祛瘀通络。西医给予醋酸泼尼松片(百正药业股份有限公司,国药准字H41022653)50 mg及环磷酰胺片(通化茂祥制药有限公司,国药准字H22022673)50 mg口服治疗,同时给予缬沙坦胶囊(永信药品工业昆山有限公司,国药准字H20030035)80 mg以减少尿蛋白;给予阿托伐他汀钙片(齐鲁制药海南有限公司,国药准字H20193144)20 mg,以降脂。中医四诊合参,处方:当归15 g,芍药12 g,牛膝10 g,川芎150 g,泽泻10 g,白术10 g,茯苓15 g,青风藤30 g,黄芪20 g,金樱子肉20 g,芡实20 g,鸡血藤30 g,21剂。每日1剂,水煎,分2次服。嘱患者避免劳累、感染,避免情绪波动。2019年12月30日二诊:患者水肿减轻,仍乏力,纳差改善,尿中泡沫减少,大便基本成形,舌暗有瘀点、瘀痕,苔白脉滑。复查尿蛋白(＋＋),24 h尿蛋白定量4.13 g/24 h,血白蛋白25 g/L,总胆固醇7.12 mmol/L,三酰甘油5.23 mmol/L。前方加砂仁6 g(后下),六神曲30 g,丹参30 g,泽兰10 g,黄芪加至30 g,21剂,煎服法同前。西药剂量不变,继续服用。2020年1月20日三诊:患者下肢水肿消退,乏力症状消失,纳可,活动后气短,舌淡红、苔薄白,复查尿蛋白(＋＋),24 h尿蛋白定量3.51 g/24 h。二诊方减砂仁、六神曲,加仙鹤草30 g,继服21剂,煎服法同前。醋酸泼尼松片减5 mg,余西药剂量不变。2020年2月11日四诊:患者证缓,守方续服;醋酸泼尼松片每4～6周减5 mg,至环磷酰胺片服用总剂量达7.9 g后,停药。患者共服药半年余,病情平稳,双下肢无水肿,余无其他不适。

4 小结

膜性肾病是成人肾病综合征的主要病理类型,有反复发作、慢性迁延的特点。张教授临证谨守病机,随证治之,衷中参西,将辨病与辨证巧妙结合,标本兼顾,以达“机圆法活”的目的。临证时紧抓膜性肾病以肝郁脾肾亏虚为本、湿浊血瘀为标的病机,应用当归芍药散加减治疗,达到血水同治、肝脾同调之功,同时应灵活应用糖皮质激素、免疫抑制剂等,以减毒增效、优势互补,取得更好疗效。