张佩青辨治前列腺增生临床经验

屈宇奥,张佩青

(1.北京市昌平区东小口社区卫生服务中心,北京100192;2.黑龙江省中医药科学院,黑龙江 哈尔滨 150036)

前列腺增生是一种临床常见病、多发病,中医称其为“癃闭”,将其归属于“精癃”范畴,该病为中老年男性的常见疾病之一。癃闭首见于《黄帝内经》,以小便量少,排便困难,甚至小便闭塞不通为主症,病势缓者小便量少、点滴而出为癃,病势急者小便闭塞、点滴不通为闭[1]。该病临床以常出现进行性尿频,夜间尤为明显,并伴有排尿困难,尿线变细,点滴而短少为特点。部分患者由于尿液长期不能排尽,导致膀胱残余尿量增多,进而出现假性尿失禁。该病发病过程中,可能发生急性尿潴留,甚者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。前列腺增生具有病机复杂、病程迁延、反复发作、缠绵难愈的特点,给患者造成了心理、生理的困扰和经济负担。

张佩青教授,黑龙江省中医药科学院主任医师、博士研究生导师、博士后合作导师,国医大师张琪教授学术经验继承人,全国第5、6批名老中医药专家学术经验继承工作指导教师,黑龙江省名中医。其从事中医临床、教学及科研工作40余载,积累了丰富的临床经验,擅长运用中医辨证治疗泌尿系疑难杂病,临床治疗前列腺增生疗效较佳。现将张佩青教授辨证论治前列腺增生的经验介绍如下。

1 病因病机

前列腺增生以虚、痰、瘀为主要病理因素,临床多属虚证或虚实夹杂证[1-2]。张佩青教授认为,该病患者因年老而肾气亏虚,推动乏力,不能运化水湿,终致痰湿凝聚;气虚阳衰,不能运行气血,瘀滞日久而成瘀阻,肾与膀胱功能失调,故而导致尿液代谢障碍。青壮年则肾气旺盛,气血尚通,阴阳平衡,故临床发病极少。

2 辨治分析

张佩青教授临床治疗前列腺增生从3个方面辨治分析,具体如下。

2.1 补肾滋阴助阳 《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”[3]肾主水,若功能失调,则膀胱气化不利,开阖失度,导致水液代谢障碍[4]。若阖多开少,尿液的生成和排泄发生障碍可引起尿少、水肿等;若开多阖少,又可见尿多、尿频等症。因此,肾对尿液的生成有决定性作用。肾为五脏六腑阴阳之源,肾气及肾阴肾阳充足,则肾的温煦与濡养功能正常,肾主水的功能得以正常发挥。《素问·五常政大论》曰:“其病癃闭,邪伤肾也。”[3]癃闭的首发症状为尿频,肾与膀胱相表里,肾虚则致膀胱失约,故尿频而清长。夜属阴,夜间阴气盛、阳气衰,因此膀胱因阳虚失约尤甚,表现为夜尿次数增多,少则两次,多则七八次不等。中气不足、肾气虚衰、气化失司、瘀阻水道可导致尿线细、尿无力、尿等待,甚至点滴而出,所以,张佩青教授认为补肾滋阴助阳是治疗总则,药物多选用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、胡芦巴、巴戟天、肉苁蓉、黄芪、党参、知母、石斛、肉桂等。

2.2 清热利湿解毒 清·薛生白曰:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”[5]外感、内伤或内外合邪及药石、饮食等诸多因素均可导致中焦不能运化水湿,致痰湿凝聚,湿热蕴结,浊邪下扰,进而损伤肾气,以致小便失宁。脾虚肌肉不得濡养则无力,又因湿热易与痰瘀相结,故呈现出需增大腹压的努挣式排尿。局部瘀阻形成后,排尿困难加重,耗气伤精,与肾气虚衰、中气不足形成恶性循环,证候不断加重。因此,张佩青教授临证时亦注重清热利湿解毒,湿热祛则瘀结易散。药物常选用土茯苓、大黄、黄柏、苦参等,其中土茯苓利湿祛热,且能入络搜剔湿热之蕴毒,但其性平,用量常达50 g。

2.3 行气活血化瘀 《格致余论》云:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。”[6]肝主疏泄,可促进水液代谢,保持水液代谢平衡;亦可调畅气机,调节其他脏腑的气机升降,使三焦水道通利,脏腑气机协调,从而使水液运行通畅。肝经“环阴器,抵少腹”,该病好发于中老年男性,该类人群或因事业、家事烦琐操劳而产生负性情绪,或因年老体衰而产生消极情绪,影响肝气疏泄。若肝疏泄不及,可引起肝气郁结;若疏泄太过,可致肝气上逆。气机不畅,郁而化火,下劫肝肾,致精血不能互生,加之嗜食膏粱,亦可助火生痰,从而使三焦水液运化及气化受阻,水道通调阻碍。败精浊瘀阻于精室,水道通路狭窄,则小便排出窘迫。瘀又可与痰、火、湿、虚等互结,最终以腺体增大压迫水道的形式发为癃闭。张佩青教授治疗该病时常加桃仁、丹参、赤芍、当归、牛膝等行气活血化瘀之品以通畅水道。

张佩青教授从补肾滋阴助阳、清热利湿解毒、行气活血化瘀等方面辨治前列腺增生,采用扶正祛邪剂参芪地黄汤滋养肝脾肾、清热渗湿,合滋肾通关丸滋肾阴、清下焦热、助阳化气,临床疗效显著。

3 病案举隅

患者,男,75岁,2019年9月18日就诊。主诉:尿频、排尿不畅1年余。刻下症:尿频,排尿不畅,夜间尤为明显,每夜3～4次,尿黄,大便困难,倦怠乏力,舌质紫,苔白。既往慢性肾脏病8个月,经参芪地黄汤补肾活血治疗后,血肌酐恢复正常。辅助检查:B超提示前列腺增生。西医诊断:前列腺增生,慢性肾衰竭。中医诊断:癃闭(肾虚、血瘀、湿热)。治宜调补肾气、滋阴助阳、清热利湿、活血化瘀。方用参芪地黄汤加减。方药组成:黄芪30 g,党参片20 g,肉苁蓉片20 g,山药20 g,葛根20 g,熟地黄15 g,山萸肉20 g,胡芦巴25 g,巴戟天20 g,枸杞子20 g,茯苓20 g,怀牛膝15 g,当归20 g,草果仁15 g,紫苏梗15 g,桃仁20 g,丹参20 g,大黄10 g,连翘20 g,赤芍20 g,土茯苓50 g,石斛20 g,14剂。每日1剂,水煎,分2次温服。2019年10月23日二诊:患者尿频减轻,乏力减轻,排便困难,大便干燥,舌质紫,苔薄白。在首诊方基础上,去连翘、赤芍、草果仁、土茯苓,熟地黄加至20 g,加郁李仁20 g,14剂,煎服法同前。2019年11月27日三诊:患者尿频、排尿困难症状明显改善,大便每日1次,但见皮肤瘙痒,舌淡紫,苔薄白。在前方基础上,去怀牛膝,加川牛膝15 g,另加白鲜皮、苦参各10 g。10剂,煎服法同前。2019年12月25日四诊:患者小便频基本消失,皮肤瘙痒症状缓解,选用滋肾通关丸合参芪地黄汤加减。方药组成:黄芪30 g,葛根20 g,党参片20 g,熟地黄20 g,大黄10 g,山萸肉20 g,肉苁蓉片20 g,胡芦巴25 g,巴戟天20 g,枸杞子20 g,山药20 g,北刘寄奴20 g,茯苓20 g,川牛膝15 g,知母20 g,黄柏15 g,肉桂15 g,桃仁20 g,赤芍20 g,郁李仁20 g,白鲜皮15 g,苦参15 g。14剂,煎服法同前。电话随访半年未复发。

按语:饮食水谷经脾胃转输生成津液,经布散后,脏腑代谢的浊液下归于肾和膀胱,膀胱为水腑,既藏小便,又可在肾气的调摄作用下排出小便[7]。该患者年老体虚,既往有慢性肾脏病史,肾气不足,膀胱气化无力,是故小便频、倦怠乏力;肾气蒸化无力,则排尿困难;夜属阴,夜间阴气盛、阳气衰,因此膀胱因阳虚而失约尤甚,表现为夜尿次数增多;膀胱湿热波及肾,则小便色黄。脾肾阳虚,寒气内生,大肠传导无力,故大便困难。张佩青教授辨治该患者为本虚标实,首诊以参芪地黄汤加减补肾健脾、滋阴助阳,辅清热利湿、行气活血之品。参芪地黄汤出自《沈氏尊生书》,由人参、黄芪,“三补”之熟地黄、山药、山萸肉,“三泻”之茯苓、牡丹皮、泽泻组成[8]。人参、黄芪补气。熟地黄滋阴补肾、填精髓,泽泻利湿泄浊,并防熟地黄滋腻恋邪;山药补益脾阴、固精,茯苓淡渗脾湿,并助山药健运;山萸肉补养肝肾、涩精,牡丹皮清泻相火,并制山萸肉之温涩。“三补”“三泻”相配,滋养肝、脾、肾,清热渗湿,可扶正祛邪。二诊时患者尿频减轻,乏力减轻,排便困难且干,故在前方基础上,加大熟地黄剂量,并加郁李仁润燥滑肠、下气利尿以助通便;因患者尿黄及舌苔等湿热之象改善,故去连翘、赤芍、草果仁、土茯苓等清热利湿之药。三诊时患者前诉症状均明显改善,但见皮肤瘙痒。肾虚日久,血行不畅和湿热内蕴均可导致患者皮肤瘙痒,故在二诊方基础上,去偏于补肝肾利尿的怀牛膝,改为侧重于活血散瘀利尿的川牛膝,另加白鲜皮、苦参清热燥湿止痒。四诊时患者症状已缓解,以滋肾通关丸合参芪地黄汤加减收尾,巩固疗效。滋肾通关丸出自《兰室秘藏》[9],由知母、黄柏、肉桂组成,有滋肾清热、化气通关之效。黄柏清下焦热而除湿,知母滋肾水而育阴,然“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”[3],故滋阴亦需助阳,辅适量肉桂以反佐助阳,俾阴得阳化,则膀胱气化出焉,而收痊愈之功。

4 小结

张佩青教授治疗前列腺增生时反复强调,该病病机复杂,患者有时表现为实象,如尿频、尿黄、排尿窘迫等不适感和大便秘结等湿热壅盛、气滞血瘀的症状,但当患者处于正虚、脏腑功能失调的状态时,应运用多种治法,随症加减。临证时要依据中医理论指导辨证施治,在不同的疾病发展阶段,结合患者的临床症状,注意把握虚实情况,及时调整温阳化气、滋阴清热与清热祛湿、活血化瘀等治疗方向的侧重,从而达到扶正攻邪、祛邪不伤正之功,切不可因虚实不分而延误病情。此外,还应舒畅情志,起居有常,饮食有节,适当锻炼,多食富含纤维素的果蔬,保持大便通畅,以巩固疗效,谨防复发。