腹腔镜联合开腹修补手术治疗造口旁疝患者的临床效果

（凤城市中医院外一科，辽宁 丹东 118100）

造口旁疝是腹腔组织或器官突出腹壁造口周围的缺损位置或薄弱组织所形成的局部肿物，是外科肠道造口手术后常见的并发症，随着患者生存时间延长其发病率逐年增加[1-2]。当前，造口旁疝已成为疝与腹壁外科关注的热点。患者在发生造口旁疝后往往由于观察不及时，导致疝囊及内容物逐渐增大，继而影响造口装置的完整性及密闭性[3]。此外，由于疝的影响会导致患者出现疼痛及消化道症状，严重影响患者的生活质量，故再次行外科手术治疗是治愈造口旁疝的唯一选择[4]。目前，临床上针对造口旁疝尚无标准的手术治疗方式。本研究旨在观察腹腔镜联合开腹修补手术治疗造口旁疝患者的临床效果，为后期临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1月至2018年7月收治的23例造口旁疝患者作为观察对象。其中男性患者17例，女性患者6例；年龄49～73岁，平均年龄（59.10±7.60）岁；所有患者均为左侧下腹腹直肌外侧的单腔造口。所有患者均在造口旁可见肿物，经影像学检查明确诊断，其中存在局部疼痛及坠胀感6例，造口周围感染8例。23例患者在平卧后可自动复位16例，其余7例无法复位。所有患者既往均未接受过疝修复术，患者及其家属均自愿配合治疗，积极配合随访。

1.2 手术方法 在患者入院后完善术前准备工作，考虑到对症支持治疗可能会增加腹内压，嘱患者于术前1 d口服聚乙二醇清洁肠道，术前30 min静脉滴注抗生素以预防感染[5]。在患者进入手术室后接受全身麻醉，麻醉满意后气管插管辅助通气，患者取仰卧位，常规对造口及造口周围皮肤进行消毒，封闭造口区，经造口置入引流管作为指示[6]。按操作流程建立人工CO2气腹，压力设定为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），先置入内镜探查腹腔内具体情况及疝囊情况，明确情况后置入操作器械，游离疝内大网膜、肠管等粘连组织，将疝内容物还纳，然后关闭CO2气腹，在皮肤与造口肠管黏膜交界处环形切开，使用丝线结扎，封闭肠管后再次消毒，使用可吸收线缝合原造口处缺损筋膜[7]。于距原切口5 cm左右重新造口，造口成功后再次建立CO2气腹，压力维持在12 mm Hg，以新造口为中心铺平补片并固定于腹壁，所用补片需覆盖至原造口外5 cm，留置腹腔引流管，排尽CO2气腹，缝合创口[8]。术后常规预防感染，使用腹带对造口周围腹部适度加压包扎。

1.3 观察指标 观察手术相关情况及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者的腹腔镜联合开腹修补手术均顺利完成。手术时间92～156 min，平均手术时间（119.20±16.80）min，术中无肠道损伤及输尿管损伤等不良事件发生。术后住院时间10～19 d，平均住院时间为（12.60±2.90）d。3例患者术后发生迟发疼痛，给予镇痛药物后好转。2例患者发生感染，延长抗感染疗程后好转。在术后短期内无血肿、肠瘘等不良事件发生。随访1年后，所有患者腹壁形态均正常，造口功能良好，无慢性疼痛、补片感染及疝复发等不良事件发生。

3 讨论

在腹壁造口手术过程中肌肉离断、过度牵拉切口以及腹部神经损伤等可导致腹壁强度减弱，造口周围必然存在相对薄弱区域，当腹内压增高时，腹壁各点承受均等的压力，腹壁相对薄弱区域在压力作用下变形甚至膨出，导致造口旁疝的发生[9]。当腹内压再次增高，造口疝因膨出导致受压更大，如此恶性循环导致疝膨出逐渐增大。造口旁疝在发生后如处理不适当可发生感染、疝复发等并发症，影响患者的正常生活质量，这一直是外科医师较为棘手的问题。目前，该疾病仍无标准治疗方式，是临床最复杂的疝疾病[10]。欧洲疝学会（European Hernia Society，EHS）将造口疝分为4种类型：疝囊颈＜5 cm且不合并切口疝为Ⅰ型；疝囊颈虽＜5 cm但合并切口疝为Ⅱ型；疝囊颈≥5 cm且不合并切口疝为Ⅲ型；疝囊颈≥5 cm合并切口疝为Ⅳ型[11]。外科手术治疗是当前治愈造口旁疝的唯一方法，手术治疗目的是修补缺损的腹壁筋膜，使腹壁的强度增强，恢复造口功能，防止造口疝复发，因此手术治疗时要兼顾腹壁结构完整和造口功能正常。目前，造口旁疝修补手术方式主要有4种，包括于原位修补筋膜、易位造口、开放式手术修补以及新发展的腹腔镜下疝修补术。在这4种手术方式中，腹腔镜下修补术对机体的创伤较小，可直接观察腹腔内的情况，确定疝环大小，有助于放置尺寸相对较大的补片，固定修补材料，保证修补工作的全面性，且腹腔镜术后恢复时间短，可有效减少感染发生，病情不易复发，已广泛在临床上推广使用[12]。上海复旦大学附属华山医院专家总结了多年腹腔镜造口旁疝修补术的经验，于2008年提出了腹腔镜联合开放造口重建技术的造口旁疝修补术——Lapre-Do术式。该术式先通过腹腔镜分离疝囊内粘连的组织，再通过开放手术方式切除冗余的造口肠管，关闭原造口旁疝的疝环，缝合关闭疝囊，然后重建造口，确保腹壁与造口肠管之间维持固定的关系，然后再通过腹腔镜置入补片，在腹腔镜下确定补片位置并固定于腹壁，保证了修补的完整性。此外，通过重新造口使造口肠管恢复直接通畅状态，使患者术后的腹壁外观状态及造口功能均达到满意的效果，最大程度地降低复发率，继而恢复造口的功能[13]。本研究中23例患者均顺利完成腹腔镜联合开腹修补手术，术后有3例患者发生迟发疼痛例，2例患者发生感染，给予镇痛、抗感染等对症支持治疗后症状均好转，无血肿、肠瘘等不良事件发生。随访1年后，所有患者的腹壁形态均正常，造口功能良好，无慢性疼痛、感染、肠道梗阻及疝复发等不良不良发生。

综上所述，应用腹腔镜联合开腹修补手术治疗造口旁疝患者的临床疗效肯定，不良事件少。