蔡林运用中西医结合治疗鼓胀案

杨济铭,雷雪莉,蔡 林

(1.川北医学院,四川 南充 637100;2.川北医学院附属医院,四川 南充 637000)

鼓胀最早见于«灵枢·水胀»:“腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”«诸病源候论·水肿病诸候»云:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤粗黑,如似肿状,名水蛊也。”该病致病因素多与酒食不节、情志失调、虫毒感染、久病失治有关,病位在肝,涉及脾肾,气滞、血瘀、水饮停于腹中,临床表现为腹部胀大、绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露。国医大师李佃贵教授认为,鼓胀的病因病机主要是湿热邪毒久郁于肝,肝郁失疏,气滞血瘀,瘀血留结,浊毒内蕴,肝脏失养,日久而成肝硬化[1]。鼓胀在西医中通常指肝硬化腹水,该病死亡率高,患者1年死亡率为15%,5年可高达44%[2],临床预后较差。本文分享1例鼓胀患者的治疗过程,共同探讨中西医结合治疗鼓胀的思路。

1 病案资料

患者,男,34岁,因“腹胀2个月”于2020年11月15日入院。患者2个月于2020年11月15日前受凉后出现腹部胀满不适,食后加重,未见腹部胀满,无恶心呕吐,未见皮肤及巩膜黄染,自行服用“吗丁啉”后无好转,病情进行性加重,遂就诊于青海某医院。血常规结果显示,谷草转氨酶(AST)447U/L,谷丙转氨酶(ALT)918U/L,总胆红素162μmol/L,乙型病毒性肝炎检查提示乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗HBC)阳性,予以口服保肝药物(复方甘草酸苷胶囊、保肝片)及中药对症治疗,患者病情仍进行性加重,并逐渐出现皮肤及巩膜黄染,食欲减退,神疲乏力,小便量少,遂就诊于本院。肝功能复查提示:AST238U/L,ALT123U/L,总胆红素207μmol/L,白蛋白29.4g/L,胆碱酯酶2183U/L;甲胎蛋白200μg/L;乙肝病毒DNA＞1.08IU/mL;血浆凝血酶原时间(PT)20.8s;腹部彩超:肝实质回声欠均匀,下腹部及盆腔可见液性暗区反射,最深处约8.0cm;肝纤维化超声:肝脏弹性平均值约36.7kPa,肝脏硬度值增加。刻下症:患者少神,身目黄染,腹部膨隆,语声低微,腹胀按之不坚,舌质淡,苔白腻,脉弦。西医专科查体:患者肝病面容,精神欠佳,腹部膨隆,腹围87cm,未见腹壁静脉曲张,未见肝脏及蜘蛛痣,全腹无压痛及肌紧张,未触及腹部包块,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阳性,肠鸣音正常。结合患者症状、体征、辅助检查,西医诊断为肝硬化腹水,中医诊断为鼓胀,辨为气滞湿阻证。

2 治疗过程

2.1 中医治疗 中医选方小柴胡汤加减。处方:柴胡12g,法半夏、人参片各5g,炙甘草3g,冬瓜子20g,薏苡仁、茵陈各15g,大枣、麸炒白术、茯苓各10g。3剂,水煎取600mL,分3次饭前口服,连续服用3d后复查。3d后患者诉腹胀症状减轻,精神好转。查体见身目黄染减轻,腹围79cm,腹部移动性浊音弱阳性,复查肝功能提示AST207U/L,ALT106U/L,总胆红素170μmol/L,白蛋白32.2g/L,胆碱酯酶2487U/L。继予原方,冬瓜子加至30g,薏苡仁、茯苓、茵陈均加至20g,7剂,服用方法同前,1周后复查。1周后患者腹胀基本消失,精神状态尚可,巩膜、皮肤轻度黄染,腹围67cm,腹部移动性浊音阴性。复查腹部彩超提示腹腔少量积液,肝功能提示AST98U/L,ALT59U/L,总胆红素120μmol/L,白蛋白38.1g/L,胆碱酯酶3180U/L。改变上方剂量,具体如下:柴胡18g,法半夏5g,炙甘草3g,人参片、冬瓜子、薏苡仁、大枣、茵陈各10g,麸炒白术15g,茯苓30g,以扶正祛邪。待患者痊愈后予以下处方巩固疗效:柴胡、白芍各18g,法半夏5g,人参片、大枣各10g,枸杞子、麸炒白术各15g,何首乌12g,炙甘草3g,茯苓30g。

2.2 西医治疗 西医采用对因和对症治疗,治疗思路以“抗病毒-保肝-纠正低蛋白,改善凝血-利尿”为主线。恩替卡韦分散片(江苏东瑞制药有限公司,国药准字H 20100129)口服,每日0.5mg,抗病毒治疗;复方二氯醋酸二异丙胺(丹东医创药业有限责任公司,国药准字H 20058829)静脉滴注,每日160mg,促进肝功能修复;复方甘草酸苷(福建省闽东力捷迅药业股份有限公司,国药准字H 20080422)静脉滴注,每日80mg;复方氨基酸注射液(15 AA)(湖南科伦制药有限公司,国药准字H 20045763)静脉滴注,每日250mL,保肝治疗;人血白蛋白(四川远大蜀阳药业有限责任公司,国药准字S 10940026)静脉滴注,每日10g,纠正低蛋白血症;新鲜冰冻血浆每日200mL,改善凝血功能;呋塞米片(上海朝晖药业有限公司,国药准字H 31021074)、螺内酯片(杭州民生药业股份有限公司,国药准字H 33020070)每日20mg口服,利水消肿。上述治疗方案7d为1个疗程,7d后复查患者肝肾功能、电解质、乙肝病毒DNA、凝血功能。

3 讨论

3.1 中医治疗方面 鼓胀多属本虚标实,治疗时应区分气滞、血瘀、水湿。腹部膨隆,按之不坚,叩之如鼓,称为“气鼓”,多属肝气不疏;腹部胀满如蛙腹,按之如囊裹水,一般伴有双下肢浮肿,为“水鼓”,多属脾虚水湿内停;腹部按之坚硬饱满,青筋浮露,常伴腹痛,痛如针刺,为“血鼓”,多为瘀血、水饮停于腹中。标实者治以疏肝健脾为原则,配合理气、利水、化瘀,本虚者应在攻邪的同时不忘扶正,以标本兼顾,达到良好预后。武弋涵[3]研究表明,鼓胀的常见分型为血瘀水停、湿热水停、气滞水停、脾虚水停、脾肾阳虚水停、肝肾阴虚水停。但临床中鼓胀病机复杂,张婷婷等[4]认为该病的病机关键为气血失和,继则病水,气、血、水相互为患,故在疾病的不同阶段,三者有主次之分,治疗时也应分清轻重缓急。

该患者系青壮年,平素易怒,肝气郁结,血随气行,气滞则肝络瘀血阻滞;肝郁横逆犯脾,脾失健运,水湿不行,最终气滞、血瘀、水停于腹中,结合患者舌脉,辨证为气滞湿阻,选方小柴胡汤加减。小柴胡汤具有和解少阳、疏肝解郁功效,方中柴胡为君药,入肝胆,能疏畅肝经之气郁;“病痰饮者,当以温药和之”,法半夏性温,可温化湿邪;人参、炙甘草、大枣益气健脾,固护正气;冬瓜子、薏苡仁利水渗湿;麸炒白术、茯苓健脾渗湿,脾气健运则水湿得化;茵陈利湿退黄。全方用药精炼,直指病机,使肝郁得解,瘀血得化,水湿得渗,同时邪正兼顾,使邪祛而不伤正。现代药理学研究表明,小柴胡汤具有提高乙肝病毒标志物转阴率、HBV-DNA转阴率的作用[5]。郭宝家[6]研究表明,小柴胡汤能显著改善肝功能,明显降低AST、ALT及总胆红素水平。在抑制肝纤维化方面,小柴胡汤能显著升高血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值,降低血清转氨酶,可见小柴胡汤预防肝纤维化的作用显著[7]。综上,小柴胡汤具有抗乙肝病毒、保肝降酶、抑制肝纤维化的作用。

3.2 现代医学 乙型肝炎病毒(HBV)感染是该病的根本病因,慢性乙型病毒性肝炎如果长期未得到控制,反复发作,肝内纤维结缔组织增生,大量细胞外基质沉降形成肝纤维化,如同时伴肝小叶结构破坏,则进一步发展为肝硬化。肝硬化代偿期患者无症状或症状较轻,可有腹部不适、乏力、食欲不振等症状;而失代偿期症状较为明显,伴有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。该案患者属于肝硬化失代偿期,肝细胞严重损伤,AST、ALT急剧升高,肝功能减退,胆红素积于体内无法正常代谢,因此出现皮肤、巩膜黄染;同时,肝脏合成功能减退,凝血因子、白蛋白合成减少,所以出现凝血功能障碍、低蛋白血症。另外,患者腹部胀满,腹部彩超提示大量腹水,是由门静脉高压、低蛋白血症共同导致,门静脉高压,腹腔内脏血管床静水压升高,组织液吸收减少,漏入腹腔;低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,毛细血管内液体漏入腹腔。

针对病因,需及时并进行长期抗病毒治疗。恩替卡韦为抗乙肝病毒的一线用药;患者肝功能提示AST、ALT大幅升高,表明肝细胞受损严重,选用复方二氯醋酸二异丙胺联用复方甘草酸苷保肝治疗,复方氨基酸注射液(15 AA)能改善血浆蛋白水平,促进肝功能恢复;新鲜冰冻血浆中含有大量凝血因子,可改善凝血功能;患者有大量腹水,人血白蛋白具有纠正低蛋白血症的功能,可升高血浆胶体渗透压,同时口服呋塞米、螺内酯利水消肿。因长期使用利尿剂,故须定期监测,防止电解质紊乱。

西医治疗肝硬化腹水分为三线治疗[8]。一线治疗包括病因治疗,适当限制盐的摄入(每日4～6g)和利尿药物的应用,避免应用肾毒性药物。二线治疗包括规范使用血管活性药物和其他利尿药物。三线治疗包括肝移植、腹水超滤浓缩回流或肾脏替代疗法、腹腔-引流泵或腹腔静脉Denver分流。

3.3 特色与展望 本案诊疗时利用中医整体观念、辨证论治的特色与现代医学丰富的理论基础,充分结合传统中医药与现代医学的优势,达到了“1＋1＞2”的效果,且中药具有不良反应少、疗效明显的优势,更加容易被患者接受。笔者查阅大量文献并结合临床,发现中医药治疗肝硬化还未形成规范的治疗体系,主要原因是中医讲究辨证论治,各医家学术思想源流不一,治疗该病各具特色,无法形成统一的“症状-证型-治法-方药”理论体系,故在实际推广中存在一定困难。所以,在该病的治疗中,不仅要善于利用中西医各自的优势,更要形成行业内统一的治疗原则,精于辨证论治、遣方用药,才能在临床得到明显的治疗效果,进一步发挥中医药治疗肝硬化的优势。