«脾胃论»中眩晕辨治规律探析

赵浩然,董明月

(河南中医药大学,河南 郑州 450046)

眩晕可见于临床多种疾病,如高血压病、梅尼埃病、良性位置性眩晕、椎-基底动脉供血不足等,中医多从痰瘀阻窍、肝风内动治疗眩晕,而李东垣«脾胃论»独辟蹊径以脾胃为治疗核心。«脾胃论»并非单纯论述脾胃疾病,而是论述以脾胃为基础的内伤杂病。眩晕散见于全书多个章节,笔者通过归纳、总结、分析,认为李东垣对眩晕的治疗已成体系,因此本文探析李东垣辨治眩晕的规律,以指导当代临床。

1 病机探析

1.1 以脾胃亏虚为病机根本 李东垣理论源于«黄帝内经»,在«脾胃论»多个篇章中均有记述,如:“阴虚则内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故为内热。”[1]4-5“脾胃一伤,五乱互作,其始病遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重……故四肢困怠如此。圣人著之于经,谓人以胃土为本,成文演义,互相发明,不一而止。”[1]5上述第1句论述出自«素问·调经论»,指出内热产生的原因及病理变化。第2句则明确指出脾胃损伤是病机的初始环节,脾胃功能亏损,则胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等功能紊乱,出现内热,正如李东垣所说“火与元气不两立,一胜则一负”[1]32,脾胃之气损伤则元气不足,继而阴火内生,产生内热,引起头痛目眩。李东垣独创“阴火”理论,其源于«黄帝内经»,又有其创新之处,明确了阴火源于脾胃之气亏虚,而阴火内扰则可出现眩晕。这两段论述突出了脾胃亏虚在整个病理环节中的根本性。

1.2 兼论湿盛、风扰、心火亢盛、气机逆乱 “若湿气盛,风证不退,眩运麻木不已,除风湿羌活汤主之。”[1]40李东垣认为,湿气盛可引起风邪上扰清窍,清窍失养会出现眩晕、麻木等症状。湿气引起内风的病理过程,李东垣亦有详细论述:“若亡津液,汗大泄,湿令亢甚,则清肃之气亡,燥金受囚,风木无可以制,故风湿相搏,骨节烦疼,一身尽痛,亢则害承乃制是也。”[1]38湿气亢盛影响肺金肃降,肺金失于克肝木,产生风邪,正是五行生克制化的具体表现。“且心火大盛,左迁入于肝木之分,风湿相搏,一身尽痛,其脉洪大而弦,时缓,或为眩运战摇,或为麻木不仁,此皆风也。”[1]64

根据五行相生关系,子病犯母,心火亢盛导致肝失疏泄,肝风内动,与湿气相结合,上犯颠顶,表现为眩晕。而心火亢盛则源于脾胃虚弱,如李东垣言:“风、寒、暑、湿、燥、火,乃寒、热、温、凉之别称也,行阳二十五度,右迁而升降浮沉之化也,其虚也,皆由脾胃之弱。”再次表明脾胃亏虚是这一系列病理变化的根本。“清气在阴,浊气在阳,荣气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是为大悗……乱于头,则为厥逆,头重眩仆。”[1]54这段论述乃李东垣援引自«黄帝内经»,清气为阳,浊气为阴,若浊气占据阳位,阳失正常功能则生变乱,当浊气侵扰头部清阳之区时,则出现眩晕欲仆。

1.3 病机特点,主次之分 从上文可以看出,李东垣对于眩晕的立论是以脾胃为主,脾胃亏虚则元气不充,“真气,又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。”李东垣明确指出胃气是元气的来源,若胃气不足,则不能充养元气,导致元气亏虚,而火与元气不两立,元气亏虚则火气偏盛。脾胃虚弱则运化功能受损,水液停聚为湿,进而产生内风。气机逆乱源于脾胃,从其篇名“胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论”可见一斑,胃气亏虚,下流于五脏,脾胃升清降浊功能紊乱,清浊相干则致内乱生成。李东垣治疗眩晕也是针对以上病机的各个环节遣方用药的。

“若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”[1]4脾胃亏虚乃主要病机,而非单一病机,湿盛、风扰、心火亢盛、气机逆乱皆源于脾胃,属于次要病机。李东垣论述眩晕的病机,内容丰富,逻辑缜密,环环相扣,体现出五行生克、制化、胜复的关系,其理论出于«黄帝内经»,又独创“火与元气不两立”的观点,为辨治眩晕及其他疾病开辟了新的途径。

2 遣方用药探析

2.1 除风湿羌活汤 除风湿羌活汤组成:羌活、防风、苍术、黄芪、升麻、炙甘草、独活、柴胡、川芎、黄柏、橘皮、藁本、泽泻、猪苓、茯苓、黄连。“若湿气胜,风证不退,眩运麻木不已,除风湿羌活汤主之。”[1]40风与湿相合,易阻滞气机,风性轻扬,夹湿上犯颠顶,引起眩晕。该方主要功效是祛风除湿,羌活用量最大为主药,味辛、性温,入膀胱及肝肾经,能祛风胜湿;防风、独活、川芎、藁本皆为风药,风能胜湿;柴胡、升麻为升阳之药,其性升散,可助风药祛湿;猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿;苍术燥湿;橘皮理中焦之气并燥湿;黄柏、黄连清湿中之热;黄芪、炙甘草健脾益气,体现了李东垣以脾胃为本的思想。

2.2 草豆蔻丸 草豆蔻丸组成:泽泻、柴胡、神曲、姜黄、当归、生甘草、炙甘草、青皮、桃仁、僵蚕、吴茱萸、益智仁、黄芪、陈皮、人参、半夏、草豆蔻、麦蘖面。“治脾胃虚而心火乘之,不能滋荣上焦元气,遇冬肾与膀胱之寒水旺时,子能令母实,致肺金大肠相辅而来克心乘脾胃,此大复其仇也。经云:大胜必大复。故皮毛血脉分肉之间,元气已绝于外,又大寒大燥二气并乘之,则苦恶风寒,耳鸣,及腰背相引胸中而痛,鼻息不通,不闻香臭,额寒脑痛,目时眩,目不欲开。”[1]91冬季寒气旺盛,肾水、足太阳膀胱寒水与时令气候相合,子病犯母,继而肺金又影响心及脾胃的功能,导致元气不足,引起眩晕。此时应用草豆蔻丸治疗体现了李东垣临病制方、随时用药的独特治病思路。草豆蔻丸中,草豆蔻、吴茱萸温胃散寒,姜黄行气活血止痛,益智仁温脾止泻,柴胡升清,青皮、陈皮理气开郁,桃仁活血,僵蚕祛风,半夏除痰,神曲、麦蘖面消食,泽泻利水,人参、黄芪补气,当归养血,生甘草、炙甘草缓中补虚。虽然该方药味繁多,但组方法度严谨,紧密贴合病机,融补气活血、散寒祛风、除湿利水、调畅气机于一炉,体现了李东垣以脾胃为核心的治疗特点。

2.3 用药特点分析

(1)善用补气药 李东垣«脾胃论»的核心思想之一就是“火与元气不两立”,元气生于脾胃,脾胃亏虚则阴火乘其位而发,因此李东垣在组方用药时善用补气健脾药,在除风湿羌活汤及草豆蔻丸中均有补气药的应用。有研究指出,«脾胃论»中人参、黄芪、白术的使用频次位居前三[2],更直观反映了李东垣善用补气药的特点。

(2)以升药为主 脾胃气虚则下流于肾,阴火乘其土位而发,脾胃为气机升降枢纽,脾以升清为主,在使用补气药的基础上加用升药可恢复脾胃正常的枢纽功能,以上二方中均有升药的应用。纵观«脾胃论»全书,柴胡、升麻两味升药具有很高的使用频率。

(3)善用风药 风能胜湿,方剂中配伍风药具有祛风除湿的作用,如除风湿羌活汤中使用了羌活、独活、防风、藁本、川芎多味风药,加强了祛风胜湿的功效。风药还具有散火、调畅气机之效。脾胃气虚产生阴火,方中配伍风药可使内生阴火具有出路。风药亦可助脾升清,调畅整体气机,使方剂配伍动静相宜,恢复气机升降有序。

3 小结

历代医家对眩晕的论治颇丰,然多从肝风内动、风痰上扰、阴虚阳亢等方面论述,如«素问·至真要大论»曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”[3]«灵枢·海论»曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”[4]朱丹溪«丹溪心法»提出“无痰不作眩”。多数医家围绕肝肾、风痰论治,从脾胃论治者较少。

李东垣所处时代战乱频繁,食不果腹,易损伤脾胃之气,故其学术思想重视中焦脾胃,认为胃气虚、阴火内生乃病理环节的根本点,并阐述由此引起的一系列病理变化,涉及心、肺、肝、肾多个脏腑,产生湿盛、风扰、心火亢盛、气机逆乱等多种病理变化,开创了从脾胃论治眩晕的先河。现代社会物质生活丰富,很多人饮食不节,暴饮暴食,摄入过多高糖、高脂肪等食物,加之活动减少,脾胃难以消食,久而耗伤中焦之气,脾胃气虚,运化失职,则聚湿成痰。脾胃同居中焦,互为表里,一升一降,为调节全身气机之枢纽,脾胃一伤,则易致气机逆乱,或郁而化火,这些病理改变均可使清窍失养,发为眩晕。李东垣善用补气药、升药、风药的用药特点,应用于临床具有突出的疗效,其重视脾胃的学术思想对当今临床仍具有积极的指导意义。