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光绪六年慈禧病案:一个不典型性胃食管反流病的典型案例(中)

2021-03-28白兴华郭盛楠唐秋双

中国民间疗法 2021年24期
关键词:浊气太医脊背

白兴华,郭盛楠,周 娟,唐秋双

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中国中医科学院,北京 100700)

纵观慈禧病案,尽管“头绪极多”“五内皆虚”(七月二十六),但从西医角度可诊断为胃食管反流病。该病病位在胃、食管,与脾的关系最为密切,脾胃气机升降失调是其基本病机。胃主受纳,其气浊,以降为顺;脾主运化,其气清,以升为健。二者一纳一化,一降一升,共同完成对食物中营养物质的吸收和糟粕的排泄。如胃不受纳,脾失健运,失于和降,则清气不升,浊气不降,形成“头绪极多”“五内皆虚”的临床印象。«临证指南医案·脾胃»华岫云注云:“盖脾气下陷固病,即使不陷而但不健运,已病矣;胃气上逆固病,即不上逆但不通降,亦病矣。”慈禧之病以上情况均存在,其核心病机为中焦脾胃气机升降失调。

1 慈禧之病的病机分析

1.1 胃气上逆 胃气上逆可有多种临床表现。除常见的反酸、嗳气外,还有一些易被忽略的表现,如咽干、咽痛,鼻塞不通,耳鸣,目涩等,这些均为胃气上逆至解剖相通部位的表现。

在慈禧病案中,嗳气、嗳腐吞酸出现的次数不多。反酸和嗳气是胃气上逆的典型表现,嗳气的同时常伴有酸水上溢。嗳气俗称“打饱嗝”,一般在饱餐后出现,是胃拒绝受纳的表现,属于正常的生理情况;但如果空腹或一般进食后也出现嗳气,则为病理性,如慈禧病案中出现的嗳气。巢元方«诸病源候论»云:“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消食,谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸,气息酸臭。”

观慈禧病案,胃气上逆更多表现在咽喉、气管与肺及五官等部位,均为容易被误读的胃气上逆表现。咽喉是肺胃之气的必经之地,当胃中浊气沿食管向上逆行时,首先侵袭咽喉。生理情况下咽喉当清利无味,但当胃中浊气上逆至咽喉部位时,则会出现酸、苦、甜、辣、咸等异常之味,以及咽干、咽痛等。在咽喉部位,浊气的出路有两个,即口腔和气道。

一方面,浊气继续向上到达口腔甚至鼻腔,并影响耳目。五官为清窍,«素问·阴阳应象大论»言“清阳出上窍”,脾之清阳上达,才能口气清爽、鼻窍通利、耳聪目明。胃中浊气上犯清窍,则会导致口气重浊、鼻塞不通、耳堵鸣响、目干涩痛。«素问·通评虚实论»首先提出九窍之病与胃肠有关:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”后世医家继承此说者,以李东垣和叶天士为最。李东垣«脾胃论»设“脾胃虚则九窍不通论”专篇,同时明确提出“胃气一虚,耳目口鼻俱为之病”,叶天士«临证指南医案»亦反复强调“九窍不和,都属胃病”。在慈禧病案中,口中五味、口中黏涎均为胃之浊气上溢于口的表现,眼、耳、鼻的病证也是浊气侵袭的表现。此外,头为清净之府,胃中浊气上逆还可导致头晕、头痛,病案中数次出现晨起头晕、头眩即是如此。

另一方面,浊气折返进入气道。中医称会厌为吸门,胃中浊气向上逆行,受到会厌阻挡进入气道,最终侵袭于肺。气道为清道,肺为娇脏。清·曹存心«曹伯仁医案·咳嗽吐血»言:“肺为娇脏,不耐邪侵。”光绪三十四年(1908年)应徵为慈禧诊病的太医施焕也说:“肺为娇脏,不任寒,亦不任热。”(光绪三十四年九月二十五慈禧病案)。可见,无论是作为清道的气管,还是作为娇脏的肺,都不任胃之浊气侵袭。明·秦景明«症因脉治·卷二·喘症论»云:“饮食自倍,肠胃乃伤,膏粱厚味,日积于中,太阴填塞,不能运化,下降浊恶之气,反上干清道,则喘呕不免矣。”在慈禧病案中,咳嗽、咳痰正是胃中浊气上干清道扰及娇脏的结果。

1.2 气结中焦 中焦为气机升降之枢,脾气不升,胃气不降,清浊之气郁于中焦,痞结不通。在慈禧病案中,胃脘嘈杂、食少、饮食难消、餐后倒饱等均为痞结不通的表现。此外,还有两个由于气结中焦所致的症状不容忽视,即脊背部症状和睡眠障碍。

(1)脊背部症状 脊背部中间为督脉走行之处,两侧为膀胱经循行路径,五脏六腑之气皆输注于背俞。«难经·六十七难»载:“五脏募皆在阴,而俞皆在阳。”滑伯仁注解:“阴阳经络,气相互贯,脏腑腹背,气相通应。”脏腑藏之于内,却与脊背相通,故中焦气机郁滞不通,就会反映于脊背部。张仲景«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»谓:“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。”心下指胃,即痰饮凝滞胃脘,可能会出现后背寒凉。叶天士«临证指南医案·卷四·胸痹»记载1例患者“胃痛彻背,午后为甚,即不嗜饮食”,说明胃痛可放射至后背,并可出现午后加重并伴不欲饮食。在慈禧病案中,脊背部症状出现次数仅少于咽喉,表现也比较特殊,以脊背热最为多见,还有脊背忽凉忽热,或仅为脊背寒凉。前文已经提及,这些症状多出现在夜间,膳后加重,饮食清淡或运动后减轻,均说明与胃有关。此外,病案还显示情绪、劳累及阴雨天气也会使脊背热加重,如“每遇事烦或语多则背热略甚”(六月十七)、“遇阴雨则背热”(六月十三),而按摩后脊背热减轻,“脊背发热,揉按热处即觉散漫”(十一月二十三),排便后缓解,“交申后大便通调,热势觉减”(二月十九)。慈禧脊背部表现加重或舒缓的原因均与中焦气机不畅、郁阻不通有关。

(2)睡眠障碍 «素问·逆调论»载:“胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。«下经»曰:胃不和则卧不安,此之谓也。”胃食管反流的发生体位有3种,即卧位、立位及两者兼有,其中以卧位多见。胃气为浊气,以降为顺,其质重,白天立位向下顺降尚可,夜晚平卧时则难于下降,向上逆行而扰乱心神导致睡眠障碍。睡眠状态与浊气上逆程度有关,浊气重则整夜睡眠差,浊气轻则前半夜较好,后半夜较差,对于个体而言浊气上逆有一定的规律,因此会出现规律性觉醒。在慈禧病案中,这几种睡眠情况均可见。此外,浊气上逆导致夜间脊背热、咳嗽等,也会加重睡眠障碍。因此,虽然睡眠障碍是一种全身综合表现,但是对于胃食管反流病患者而言,则更多是由中焦气结导致的浊气上扰所致,这正是“胃不和则卧不安”的生动体现。

1.3 脾不健运 脾气升清与胃气降浊是一个互相协同的过程,叶天士言“脾宜健则升,胃宜和则降”,脾气健运,胃之浊气才能顺降,自二便而出,若脾失健运,运化失司,胃气难于下降,则会导致二便异常。«灵枢·口问»载:“中气不足,溲便为之变。”大便之变既有溏薄、泄泻、完谷不化,即«素问·阴阳应象大论»所谓“清气在下则生飧泄”;也有大便秘结不通的情况,如«景岳全书»所云:“反胃证,多有大便闭结者,此其上出,固因下之不通也。”

慈禧病案中,脾不健运的表现以大便溏泄为主,共有73次,还有完谷不化6次,大便不行24次。从另一个方面看,如果胃失和降,脾气升清受阻,则形神失养,表现为身体倦怠、神疲乏力。在慈禧病案中,形神倦怠几乎是慈禧的常态,主要包括“形神倦怠”(134次)、“筋脉酸痛”(19次),以及不胜烦劳和精神不振等。

1.4 小结 纵观慈禧病案,尽管症状纷繁复杂,“头绪极多”,但其核心病机在于脾胃气机升降失调,所现症状都可以从胃气上逆、气结中焦、脾失健运3个方面解释。脾主运化,胃主受纳,二者协调配合,共同完成对营养的吸收和糟粕的排泄。慈禧脾胃气机升降失调,从而出现消化系统及相关部位临床表现,同时伴有各种全身表现,脾胃失调则影响周身,真正体现出“脾胃为后天之本”的重要性。

2 慈禧之病的治疗结果分析

光绪六年(1880年)正月太医开始为慈禧请脉,至六月经5位太医治疗仍无效果,光绪帝采纳礼部侍郎宝廷的建议,诏令各省督抚举荐,从六月开始先后又有8位地方名医应徵入京,每次都由数位太医会诊。此次诊疗活动在整个清宫诊疗史上有多个之“最”,连续会诊时间最长,医生阵容最强,选用最道地药材,还有最周全的起居膳食护理,但慈禧病情仍胶着,缠绵难愈,分析其原因,可能包括以下几个方面。

2.1 辨证方面 太医们将咽喉及口腔五味和脊背热辨证为虚热,其实是错误的。纵观慈禧光绪六年的病案,病证表现虽繁杂但绝非疑难凶险,只是病证有寒有热,有些还互相矛盾。其中有两组症状最为棘手,一组是咽喉或口中五味,另一组是脊背热。对于咽喉或口中五味,慈禧本人也很困惑,江苏应徵太医马文植在日记中记载,八月初四请脉时,“皇太后问:喉间时有五味之气,何故?奏云:五味出于五脏,脏有虚热,蒸腾于上,而出于喉,故喉间有此气味”[1]105。十月初七,马文植因眩晕病请假休息期间,仍切切不忘思考慈禧喉间五味的病机,在呈请内务府大臣代奏事时,引用经文说:“心热则口苦,脾热则口甘,肾热则口咸,肝热则口酸,肺热则口辛。脏阴有亏,故五脏各有虚热,五味出于喉间。”[1]119八月十五中秋之日,马文植邀请另外5位应徵太医小酌,席间恳请同僚:“累日恭请皇太后脉象,仍是细缓,此是虚热?抑是虚寒?因何而见五味之气,且有腥味?请各抒己见,主以何方?汪子常云:我与薛抚屏皆主甘温,子意谅主甘寒。余云:非主甘寒,目下当先以甘平之味,清其虚热,俟热退再进甘温。”[1]108关于脊背热,五月十一脉案载:“脊背之热自内作烧,与外热有异,遇事多烦,心神觉累,还是阴虚有火。”

由此可见,太医们对这两个症状的认识基本一致,均认为属于虚热,但病情的复杂之处在于,慈禧除脊背热外,还常有脊背忽凉忽热或仅有脊背凉的情况,而这些看起来又是典型的阳虚之候。七月二十五病案载:“唯背心发凉,病在督脉,已有十余年之久,一时填补不易。”其实,无论咽喉或口中五味,还是脊背热、忽凉忽热或脊背凉,均与脾胃气机失调有关。胃气上逆至咽喉或口腔,则五味杂陈,或有腥气,或黏腻不爽。咽喉或口中五味实为胃中浊气,而太医们囿于“五脏五味”理论,将其归咎于五脏虚热,显然是错误的。中焦为气机升降之枢,脾胃虚弱,清气不升,浊气不降,痞结于中焦,映射于背,表现为热、凉、忽凉忽热,或“脊背不舒”(三月初二)。只有中焦气结才能解释慈禧出现的一系列看似相互矛盾的症状。既往明·孙文垣«孙文恒医案·卷四·新都治案»记载1则病案,与慈禧病机相似:“每午夜背心作胀,气喘,吐痰,发热,必起坐,令人揩摩久之始定。面有浮气,右寸关脉滑大有力,此气郁食积痰饮症也。”[2]

光绪三十四年,慈禧旧疾复发,症状与本年度(光绪六年)相似。太医施焕诊断其为中焦气结,而不是虚热,治以肃肺和胃,临床疗效较好,间接印证了光绪六年太医们的辨证错误。太医施焕应徵入宫,深得慈禧赏识,频频请他诊脉,说明确有疗效,而且从病案看施焕的辨证处方也的确更接近慈禧的实际病情,如九月二十七脉案:“脘胁有饮,肺气不宣,胃气未降,嘈逆发剧时,左胁激动有声,牵引右(似当作左)膊隐痛或胸间作痛,且辣逆上冲,胸背遽热,此皆饮邪阻遏肺胃清阳之升,以致浊阴当降不降,清浊搅扰……按法总当调升降以平逆,肃肺和胃以去饮为治。”尽管治疗对症,但慈禧此时已经年逾古稀,加之长期服用药物,身体功能极度衰退,已病入膏肓,纵使施焕有扁卢之才,也只能尽人事而已。

2.2 用药方面 太医用药的指导方向、疗程及用药持续时间均有问题。这1年的慈禧病案,除膳食调理外,药物治疗是唯一方法,以汤剂为主,兼有丸剂、散剂和代茶饮。在应徵入宫的太医马文植和薛宝田的两部诊疗日记中,均有慈禧向他们展示吉林将军进贡长须野山参的记载,可见这种人参十分名贵。药材精良,炮制严谨,加上专业煎服方法,却仍无诊疗效果,于情于理都说不通。分析原因,可能有如下几个方面。

(1)因辨证错误而导致的错误用药 辨证指导用药,有是证用是方,辨证有误,用药自然不会正确。仍以脊背热为例,因误辨为阴虚发热甚至骨蒸发热,在用药方面选用了大量滋阴、清骨蒸热之品,如干地黄、鳖甲、地骨皮等。鳖甲主要功效为滋阴潜阳、退热除蒸,主要用于治疗阴虚发热、骨蒸劳热、阴虚阳亢。«纪恩录»八月初五脉案记载:“脊背热处,按摩觉热气散漫,此属肝郁不达。公议原方加鳖甲一味。”[1]105另据清·徐一士«一士类稿·壬午·两名医»中翁同龢光绪六年六月二十四日记记载:“薛与汪议论抵牾。薛云西圣是骨蒸,当用地骨皮等折之,再用温补。汪亦云骨蒸,但当甘平。”慈禧长期便溏、泄泻,常服鹿茸,每日一钱至一钱五分,结合脊背忽凉忽热或脊背凉的情况,往往鳖甲与鹿茸同用。

据统计,在这1年的病案中,共用鳖甲50次,鹿茸58次,其中二者合用23次。殊不知慈禧脊背凉热的基本病机为脾气虚弱,地黄等滋腻之品更加滞碍胃气,而鹿茸等大温大热之品对于脾胃过于虚弱的患者又有“虚不受补”之弊,故进一步加重了脾胃负担,影响脾胃气机运转,完全适得其反。叶天士«临证指南医案»记载一章姓25岁患者,“自服八味鹿龟胶以温补,反咳嗽吐痰,形瘦减食,皆一偏之害”。在众太医们的精心调理之下,慈禧病状却日复一日,难见寸效,甚至有渐重之势,也就不足为奇了。

由此可见,不对症的用药是慈禧长期用药但仍久治不愈的首要原因。

(2)频繁更换处方 纵观光绪六年的病案,有时太医的辨证不可谓不正确,如九月二十四病案:“饮食尚不能甚多,颃颡尚津黏涎五味,唾中微有血沫,左肋气水串胀,小水不利,此由中脘未能健运,清浊升降失常。”所用药物亦属对证,但治疗却无效果,可能还与频繁更换处方有关。一年之中除少数几日停止请脉外,几乎每日一方,甚至有一日两方或三方的情况。胃食管反流病是一种慢性疾病,调理需要一个过程,药效发挥也需要一定的时间,医者和病家都要有信心和耐心,效不更方是共识,对于慢性疾病,即便不效亦不应随意更方。

此外,由于慈禧“不欲进汤药”(正月十七),有时太医们也配制丸剂,“丸者缓也”,更需要一定时间才能见效,但慈禧即便是丸剂也需每日调整处方后重新配制。清·徐大椿«医学源流论»明言:“病之愈不愈,不但方必中病,方虽中病而服之不得其法,则非特无功而反而有害,此不可不知也。”丸药的起效时间相对较长是共识。在康熙朝医案中记载1种胸舒丸,治疗感冒后咽喉堵塞、咳吐清痰及哮喘、痨病等,服药法中明确说明:“一日可服二至三次,每服一丸,将药放入口中,使之化完服下。大约服后八日,方可觉察药力之功效。”[3]

对于胃食管反流病这种慢性疾病,看准病机,对症下药并做到守方是十分重要的。当代中医大家岳美中教授从治疗1则肺痈病案中体会到,医生临床疗效的高低,除急性病外,很大程度上取决于守方,特别是长期不愈而少变化的慢性病,要看医生掌握和运用有效方药的坚持程度。如果能比较正确而熟练地运用方药,做到情况明、决心大、方法对,并能坚持下去,则可由渐变达到突变,收到预期效果。反之,对有效方药信心不大,或嫌取效不速,擅改屡改,师心自用,不但无效,甚至会走错路,对患者造成危害。慢性病患者通常能经受各种不同性质的方药,在初服2~3剂后反应不大[4]。

故而,不等药效发挥,频繁更换方药,是慈禧长期用药,但仍久治不愈的第2个原因。

(3)长期连续用药 «清宫医案集成»所选慈禧病案最多,除光绪六年外,还有很多年份亦为长时间连续请脉,而且这仅是整理的部分,可能只是冰山一角。药能治病,也能致病,“乱药杂投,胃口先伤”(«临证指南医案»)。慈禧的病证为脾胃虚弱,长期用药只能是雪上加霜。二月十三脉案就有“膳后药后胸(脘)尚觉嘈满”,这是初病时的情况,之后的各种药物乱投,使病情不但没有减轻,反而更加错综复杂。相反,如果饮食得宜,即使不服药物,症状也可能会改善,如“饮食清淡则运输较易,夜寐亦甜”(十二月初一脉案)。

光绪三十二年(1906年),慈禧旧病复发。此时其已是迟暮之年,在应诏进宫的福建医生力钧的建议下停止服用药物,代以鸡汤,收到了意想不到的效果:“力钧治法,神妙极矣,不服药而病愈。予生平最怕药味,往往有病不敢言,言病则左右宣太医院诊治,开一数十味庞杂药,大熬一碗极浓苦汁,闻之欲呕,则半日作恶,吾之肠胃几为填满。前日力钧所开方,仅三味,服下而病若失。昨日不服药,每一点钟饮鸡汤一次。日夜十二次,不渴亦不饿。临睡饮葡萄酒一杯,一觉天已大亮,睡卧极安适,痰嗽亦愈,此数年来所未有者。自今日起,吾不服药。”[5]药物是纠偏的,气血须靠谷气资生,胃被药水装满,如何还能容下水谷?诚如«临证指南医案»所载:“愚人必曰以药除根,不知天地之气有胜有复,人身亦然。谷食养生,可御一生;药饵偏盛,岂可久服?”

综上所述,慈禧长期连续用药早已损伤了其脾胃功能,加重了原发病。胃败脾衰,气结中焦愈烈,形成恶性循环,是慈禧久治不愈的第3个原因。

2.3 慈禧因素 慈禧碍于身份不能提供充分的诊疗信息,情绪波动较大且运动较少,另外对太医的依从性较差,这些都会大大削弱临床疗效。汉·郭玉说给富贵之人诊病有“四难”:“自用意而不任臣,一难也;将身不谨,二难也;骨节不强,不能使药,三难也;好逸恶劳,四难也。”以慈禧地位之尊,更是难上加难。

薛宝田和马文植两位太医的行医日记均详细描述了给慈禧诊脉的过程,慈禧坐于黄纱帘帐之后,身前摆放小几案,案上摆放小枕,太医跪立几案前,慈禧伸出手放在枕上,“手盖素帕,唯露诊脉之三部”[6]。中医诊病四诊合参,望闻问切,切诊居最后,且脉象难凭,舍脉从证也是常态。清·方耕霞言:“所言二十四脉,每有见此病而非此脉,见此脉而非此病者……夫望闻问切为四诊,切脉居后,必先从望、问、闻三者细细详审,是表是里,是寒是热,是虚是实,然后切脉以合之,其合也固无疑,不合也须寻思其何以不合处寻出原委,庶有定见。”[7]北宋«苏沈良方·脉说»记载了苏东坡的求医经验和体会:“士大夫多秘所患,以验医之能否,使索病于冥漠之中,辨虚实冷热于疑似之间……吾平生求医,盖于平时默验其工拙,至于有疾而求疗,必先尽告以所患而后求诊,使医者了然知患之所在也。然后求之诊,虚实冷热先定于中,则脉之疑不能惑也。故虽中医治吾疾常愈,吾求疾愈而已,岂以困医为事哉。”

慈禧端坐于黄纱帘帐之后,面容难见,舌诊更是奢谈,太医们望不到,更不敢问,仅凭切脉,对病情真实性的把握自然大打折扣。诊断过程如此,对太医们的处方慈禧也多有干涉。每次诊病,都会同时诏进数位太医,分班轮流诊脉,最多时有4班,诊脉后每班各拟一方,先交太医院审看,慈禧最终定夺,甚至会擅改处方,如八月初八脉案“奉皇太后旨,命去续断,改当归”[1]106,有时还自作主张,停服药物[2]108。

胃食管反流病与许多因素有关,尤其是情绪,忧思伤脾,悲喜怒亦伤脾。在慈禧病案中,就有1次(光绪六年三月十一)明显受不良情绪影响而病情加重:“昨晚悲伤过甚通宵未寐,以致中脘嘈杂,胸膈空虚,腰疼腿软,背串凉热,口多涎沫,诸症骤起。”叶天士«叶氏医案存真·卷二»载无情草木不能治有情之病:“当却尽思虑,遣怀于栽花种竹之间,庶几用药有效。”但这对于慈禧来说不太可能。薛宝田第1次给慈禧诊脉后即面奏“总求节劳省心”,慈禧答:“我岂不知?无奈不能!”[8]52此外,饮食和运动也是影响慈禧病情转归不可忽视的因素。慈禧的饮食可谓最高级、最奢华,«清宫膳档»记载了1份慈禧一日三餐的膳单,其品类之多、烹饪之繁都令人瞠目,即使慈禧每样菜品尝一小口,都足以饱腹[8]。慈禧平素还嗜食瓜果生冷,作为熟稔慈禧疾病的太医院判李卓轩,就曾私下叮嘱马文植:“生冷果品有妨脾气,明日请脉,务宜以节饮食进陈。”[1]115华佗谓:“人体欲得劳动,但不当使极尔。”(«三国志·华佗传»)运动能疏通气血,还能增强胃肠蠕动,促进消化。慈禧出身仕宦之家,自幼养尊处优,入宫后更是安逸无度,虽自知运动可改善症状,可“每思缓步借资运化,而腰肢乏力,步履不轻”(二月二十六),可见其身体孱弱之至。所以,慈禧病情疗效欠佳,有一部分原因也应归于她自己。

2.4 太医因素 给慈禧诊病,太医掣肘较多,用药慎之又慎,且太医之间的矛盾也不利于治病。自古太医难当,太医虽有为皇权贵族治病的荣耀,但也有其难言之隐,须时时处处小心从事。据薛宝田和马文植的日记记载,各省应徵医生给慈禧诊病前,都要接受慈禧和光绪的训示,慈安明谕薛宝田“慈禧皇太后病要小心看”[6],对马文植也有“西太后违和数月未愈,汝须慎重”之语[1]99。“恐惧之心”“裁慎之志”(«后汉书·郭玉传»)若此,自然会影响太医对疾病的判断及遣方用药。

对应徵入宫视诊的地方名医,太医院太医的内心可谓五味杂陈,他们长年出入宫闱,对慈禧的饮食、起居、嗜好及病情非常了解,慈禧起初也是由他们治疗,然而久治罔效,若外来医生能获效,则他们可能被取而代之,因此太医既嫉妒又惧怕。再者,也不乏太医之间的钩心斗角,一则为立下功名,二则也为推脱主责,有文描述马文植因医术过人,深得慈禧信赖,所出之方也经常被立为主方,因此遭到同诊太医的嫉妒,因“丹皮”一事[9],险些被慈禧治罪。所以太医在处方用药之时,都是战战兢兢,以自保为第一要务。

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