陈慧侬教授从心论治月经失调经验总结

余丽梅

（广西中医药大学第一附属医院仁爱分院，广西 南宁 530001）

月经是脏腑、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。月经失调是指月经的周期、经期、经量、经色异常，主要表现为月经周期不规律，月经周期缩短、延长甚至闭经，经期延长或缩短，经量过多或过少［1］。脏腑为产生月经提供了物质基础，多数医家从肾、脾、肝入手治疗月经失调。陈慧侬系广西中医药大学教授、全国名中医、第三批和第六批全国名中医学术继承指导老师，从医执教近六十载，对治疗妇科各种疑难杂症有深厚造诣，积累了丰富的临床经验。陈师根据长期的实践总结认为，虽然肾、脾、肝三脏对月经的影响非常重要，但心为君主之官的主导地位同样不容忽视。笔者有幸成为其门生，伺诊左右，受益匪浅，现将陈师从心论治月经失调的临床经验总结如下。

1 从心论治月经失调的中医理论基础

1.1 心主血脉 妇人一生以血为本，以血为用。女性的经、孕、产、乳等生理活动均与血密不可分。

1.1.1 心生血《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心。”徐春甫《妇科心境》曰：“心属阳而生血。”《景岳全书妇人规》曰：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泻于肾，以灌溉一身。”血的来源及生成是以脾胃的水谷精微为物质基础，经过一系列的气化作用，才能变为血液。在这个过程中，既有脾胃的气化作用，更有心阳的气化功能。正如《黄帝内经》针对血的生成指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血液为月经形成提供物质基础，心血亏虚则经水来源匮乏，血海不能按时满盈［2］。

1.1.2 心行血 血液在脉中正常运行，是以心气充沛、血液充盈、脉道通利为基本条件，心、血、脉三者共同协作来完成的，其中心气充沛占据主导地位。心之阳气充足，心气推动血行，方能气血流畅、布达周身、濡养脏腑。《素问•评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫于肺，心气不得下通，故月事衰少而不来也。”胞脉包括冲任二脉，属心君所主。心与胞宫通过经络联系密切，故而胞宫亦为心之所主。心气亏虚则心气不通，无力推动血液下注胞脉胞宫，经脉凝滞，血海不盈，故经候无期。

1.2 心主神明《素问·灵兰秘典论》中有记载，“心者，君主之官，神明出焉”“主不明则十二官危”。人体是一个统一的有机整体，心具有主宰五脏六腑、形体官窍等生命活动和意识、思维等精神活动的功能［3］。人体各脏腑器官经络各有不同的生理功能，但都必须在心神主宰和协调下分工合作，共同完成生命活动。故心亦可通过调节其他脏腑、经络、气血、天癸等来影响月经。任、督、冲三脉“一源三歧”，均起于胞中。督任二脉交汇贯通，循环往复，与心、脑相连，维持人体阴阳的平衡。心主血脉，冲为血海，心通过冲脉与胞宫胞脉相连。脑为“元神之腑”，元神驻守于心，故心通过督、任、冲三脉主司女子的经孕产乳等生理功能。《黄帝内经》云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”若忧思太过，暗耗心阴，心血亏虚，心神失守，胞脉闭阻，气血不能下通胞宫，血海空虚则胞宫藏泻无期。现代医学也证实，长期的压力、紧张、焦虑、愤怒、沮丧、悲伤、痛苦等负性情绪的刺激，会引起下丘脑-垂体-卵巢轴失衡，导致月经失调的发生。

2 辨证论治

2.1 心肾不交证 心肾为水火之脏，心主一身之阳，肾主一身之阴。心火下降，心阳温暖肾水使肾水不寒；肾水上济，肾水制约心火使心火不亢。水火既济、升降条达则人体阴和阳、精和神方能协调统一，胞宫藏与泄有时有度。若心肾不交可出现肾阴亏虚于下而心火独亢于上的阴虚火旺证，常见的月经失调有月经先期、月经后期、月经先后不定期、闭经、崩漏、绝经前后诸证等，临床表现为月经不调伴心烦不寐，眩晕耳鸣，心悸健忘，口干少津，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数或脉沉细等。《慎斋遗书》中有云：“心肾相交，全凭升降，而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降。”刘完素《素问病机气宜保命集》又言：“女子不月，先泻心火，血自下也。”心火旺、心不静则肾不实、心肾不交。陈师认为月经失调心肾不交证总的病机为肾阴亏虚，心火不降。治疗关键在于降心火以下暖肾水，滋肾水以上济心阴。常用生脉散滋养心之气阴，使心气充足，心火下降；用百合知母汤养阴润肺、宁心安神；用大补阴丸合二至丸大补肾水，壮水以制阳光。数方合用使水火既济，心肾相交，阴平阳秘，经候如常。

2.2 心脾两虚证 心脾为母子关系，脾为后天之本，气血生化之源，水谷精微经脾转输至心肺，灌注于心脉而化赤为血。若脾失健运、心气亏虚则胞宫失养，血海空虚；血液在脉道中正常运行，有赖于心气的推动和脾气的统摄。若心气不足、脾气亏虚则统血无权。《素问·阴阳别论篇》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”“二阳”指手阳明大肠经和足阳明胃经。妇人性多腼腆，或有隐曲而难以启齿，或有所欲而不能遂愿，每积于心，思虑不宁，心气不舒，脾失健运而纳呆，久病营血乏源，血海空虚，无血可下而致月经后期、闭经、月经过少、崩漏等月经失调发生。该证临床表现为月经不调伴神疲乏力、心悸气短、少气懒言、面色无华、腹胀纳呆、便溏舌淡、苔薄白、舌边有齿痕、脉沉细或脉细滑等。陈师认为心脾两虚证的病机为心神失养、脾气亏虚，治则为养血宁心、益气健脾。常用方剂为归脾汤加减。

2.3 心肝气郁证 肝与心为相生关系，心主血，肝藏血。《黄帝内经·素问》中言：“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”心血充盈则肝有所藏，肝调节血量的功能正常则心有所养。肝之疏泄功能正常则全身气机调畅，气行则血行，助心行血。心藏神，肝藏魂。《灵枢·本神》有言：“随神往来者谓之魂。”《医贯》也有：“盖人心之神，乘气机出入。”心与肝共同调节人体的情志和精神活动。肝为女子之先天，足厥阴肝经入毛过阴器，与胞宫关系密切。冲脉起于胞中而通于肝，肝与冲脉并称为血海。肝具有疏泄月经及调节经量的作用，肝血充足，肝气畅达则肝血流注于冲脉，血海蓄溢有常，月经如期潮止。若情志致病，郁怒伤肝，母病及子，心肝气郁，肝失疏泄，心气亦不能下通而胞脉闭阻，可见月经后期、量少，甚则闭经，临床表现为月经不调伴寐少梦多、心烦或抑郁、纳呆、胸胁胀满，舌淡红、苔薄白，脉弦细。治宜疏郁调肝，宁心安神，陈师常用逍遥散、柴胡疏肝散或四逆散加远志、酸枣仁、龙骨、牡蛎、柏子仁等。若气郁日久化热，热邪上扰心神，下迫胞宫，血海不宁而妄行，可见月经过多、崩漏、脏燥等，临床表现为月经不调伴不寐健忘、头痛目赤、心烦易怒、口舌生疮、口干口苦、潮热汗出，舌红苔黄，脉细数或细弦等症。陈师常用龙胆泻肝汤或小柴胡汤合天王补心汤、柏子养心汤、栀子豉汤等。

3 典型病例

患者，女，33岁，2020年6月10日就诊，主诉：月经后期伴量少3年，月经周期40～50 d，量少，经色暗，有血块，无痛经，经前腰酸，乳房胀痛，末次月经：5月5日。刻下：睡眠欠佳，心悸，纳可，神疲乏力，易腹胀，二便调。舌淡胖，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。中医诊断：月经后期、月经过少；证候诊断：心脾两虚证。治以健脾益气，宁心安神。药用：人参10 g，黄芪15 g，当归10 g，白术15 g，茯神15 g，远志10 g，酸枣仁10 g，大枣10 g，炙甘草5 g，龙眼肉10 g，木香10 g，川芎10 g，急性子5 g，益母草15 g，淫羊藿10 g。15剂，每日1剂，水煎分2次服用。

二诊：2020年7月8日。末次月经：6月14日，6天干净，经量较前增多，周期40 d，少量血块，无痛经，经前腰酸，腹胀，纳寐可，二便调。脉细滑，舌淡苔薄白，边有齿痕。处方：人参10 g，黄芪15 g，白术15 g，当归10 g，茯神15 g，远志10 g，龙眼肉10 g，大枣10 g，龟板15 g，知母15 g，酸枣仁10 g。15剂，每日1剂，水煎分2次服用。随访3月，患者经血下行如正常月水，1周后自净。

按：本例患者诊为月经后期、月经量少，证属心脾两虚。脾失健运故神疲乏力，腹胀，舌质淡胖，苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细。脾胃虚弱则气血生化乏源，气血为月经形成的物质基础，气血亏虚则冲任失养，血海不能按时满溢，故月经后期、量少。气血亏虚不能上济心脑，故有夜寐不安、心悸等证。陈师运用《正体类要》中归脾汤加减治疗，方中以人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾以生气血；当归、龙眼肉甘温补血养心，茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而理气醒脾，与益气健脾药相伍，复中焦运化之功，防补药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻。大枣调和脾胃，以滋化源。全方心脾同治，共奏益气补血、健脾养心之功。调理一个月后，气血充盈，经行有期。

4 小结

“经水出诸肾”，肾藏先天之精，脾为后天之本，脾肾互滋互养方能生生不息。女子又以肝为先天，脾胃乃后天生化气血之源，历代妇科医家在治疗月经病的过程中均注重肝、脾、肾三脏功能协调。《医学衷中参西录》中记载：“夫女子不月，既由于胃腑有病，不能消化饮食，治之者，自当调其脾胃，使之多进饮食，以为生血之本。”《傅青主女科》有言：“盖肾水之生，原不由心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。”《黄帝内经》中记载“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”“心者，君主之官，神明出焉”，指出了月经病不应仅限于从肾着手治疗，亦可从心、肝、脾的脏腑来进行辨证论治。

心为五脏六腑之大主，陈师认为，心为君主之官，主血脉，主神明，故天癸之盈达亦受心之主导。心主血脉，心气推动血液和调节血液循行于脉中，周流全身，胞脉者属心而络于胞中。故陈师治疗月经失调，在调治肝、脾、肾三脏时还重视从心论治，或心与他脏相兼而治，充分体现了中医整体观。