体外循环带瓣管道及夹层动脉瘤的手术配合

杨东平

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116044）

主动脉夹层是最常见的主动脉疾病之一。分类：Ⅰ型为主动脉夹层累积范围自升主动脉到降主动脉甚至腹主动脉；Ⅱ型为主动脉夹层累积范围仅限于升主动脉；Ⅲ型为主动脉夹层累积范围到降主动脉，ⅢA未累及腹主动脉，ⅢB累及腹主动脉[1]。主动脉夹层由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离扩展，在动脉内形成真假两腔分离的状态[2]。该疾病在临床较为少见，发病率每年为1/10万～1/20万，好发年龄是50～70岁，男女比例为（2～3）∶1[3]。有65%～70%的患者在急性期死于心肌梗死、心律失常等，故早期诊断和治疗非常必要。

1 病 因

①高血压：高血压动脉粥样硬化所致主动脉夹层者占比较高，可达70%～80%，患者因动脉壁长期处于应激状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，最终导致夹层形成。②损伤：医源性损伤、严重外伤均可引起主动脉峡部撕裂，导致主动脉夹层。③先天血管畸形：如先天性主动脉缩窄所继发的高血压或者主动脉瓣二瓣化。④Ehlers-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、结缔组织病、马方综合征、Erdheim中层坏死或Behcet病等也可导致主动脉夹层。⑤主动脉炎、系统性红斑狼疮、妊娠、梅毒、多发性结节性动脉炎、主动脉粥样硬化、心内膜炎等也可导致主动脉夹层。

2 临床表现

①疼痛：多数患者突发疼痛，常见于胸背部，也可发生于前胸、腹部（B型）、肩胛间区（A型）和背部，且疼痛呈刀割或撕裂样，往往难以忍受。②高血压：大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，如面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。③心血管症状：发生主动脉瓣关闭不全的主要原因是夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑，脉压增宽，可突然在主动脉瓣区出现典型的舒张期吹风样杂音。急性主动脉瓣反流主要原因是主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞，常见于颈、肱或股动脉，可引起心力衰竭，脉压改变（表现为一侧脉搏减弱或消失），可有心包摩擦音，胸腔积液。④脏器和肢体缺血表现为动脉夹层累及肢体动脉、内脏动脉、脊髓供血时出现的下肢缺血、肾脏缺血、截瘫等临床症状。

3 临床常用检查

①心电图：无特异改变。当病变累及冠状动脉时，1/3的患者心电图表现正常，其余可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变。②超声心动图：诊断升主动脉夹层的价值较大，且能识别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。③胸部X线片检查：胸部X线示上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。④CT检查：通过增强CT扫描可显示真、假腔和其大小以及内脏动脉位置，同时还可了解假腔内血栓情况。⑤主动脉造影术：常规检查方法，对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，但对A型病变诊断价值小。⑥磁共振成像：是诊断该疾病的“金标准”。⑦血管内超声：属侵入性检查，有一定的危险性，临床并不常用。血管内超声可直接从主动脉腔内观察管壁的结构，能准确识别其病理变化。对动脉夹层分离诊断的敏感性和特异性接近100%。⑧血常规和尿常规检查：可有C反应蛋白升高，白细胞计数轻中度增高。胆红素和乳酸脱氢酶轻度升高，可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加，可作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。

4 临床分型

①Debakey分型：根据破口位置、夹层累及范围可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3个类型。Ⅰ型：破口位于主动脉瓣上5 cm内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉；Ⅱ型：破口位置与Ⅰ型相同，夹层仅限于升主动脉；Ⅲ型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远2～5 cm，远端可累及至髂动脉。②Stanford分型：根据手术的需要分为A型、B型两种。A型：适用于急诊外科手术，破口位于升主动脉；B型：可先实施内科治疗再行开放手术或腔内治疗，夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉[4-5]。

5 手术适应证

①A型主动脉夹层为防止急性A型夹层破裂或恶化，应尽早手术治疗，慢性期患者经观察病情变化往往也需手术治疗，根据不同的病变采用不同的手术方式（升主动脉置换、Bentall手术、Sun式手术等）。②B型主动脉夹层血管腔内技术及支架材料不断发展，B型主动脉夹层更多的使用覆膜支架隔绝，其优点是创伤小、出血少、恢复快、病死率低，尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术治疗者，目前已成为复杂性B型主动脉夹层的标准治疗术式，与传统开放手术相比降低了围手术期并发症发生率[6-7]。

6 术前准备

①麻醉方式：气管插管全身麻醉+低温体外循环。②体位：仰卧位、胸下纵行垫一扁枕。③手术切口：胸骨正中切口、右侧锁骨下动脉插管、右侧股动脉插管。④用物准备。敷料：剖包、体外衣（5）、体外中包、中单（4）2个、绷带1条。器械：体外器械、体外特殊、阻断钳1包、后颅凹牵开器、线圈。一次性物品准备：一次性吸引器头，23#刀片、11#刀片各1枚，明胶海绵2包，28#、32#胸腔引流管各1枚，灯把手2个，光源型电刀1个，一次性敷料10 cm×40 cm 1个，10 cm×10 cm 2个，大保护膜30 cm×40 cm 2片，胸骨钢丝1个，骨蜡1个。另备20 mL注射器针头，带子1包，大小钛夹若干，订皮器，无菌画线笔，电烧笔，冠状动脉灌注管，冲洗球，手套若干。缝线：各号编织缝线若干，2/0ET202D若干等。

7 手术步骤

①消毒铺单：用0.5%碘伏消毒2次，打开一折的小敷布覆盖会阴处，1个1/2中单铺腿下，横开1个1/2中单在腿下，3个1/2开中单分别铺于头侧和身体两侧，纵向打开1中单横盖在腹部，3个1/2开小敷布分别铺于切口两侧，近侧股动脉，胸部切口及腹股沟切口处分别贴皮肤保护膜，剖被，头侧纵向1中单横开，1/2开中单铺大升降台。②连接各种物品：灯把，电刀，吸引器，贴清洁片。切口一：右锁骨下动脉插管。右锁骨下开横口约8 cm分离皮下直至显露腋动脉，后颅凹牵开器撑开充分显露血管，分离周围组织，不保留的小血管用大钛夹夹闭，保留的分支血管7号线360°套线蚊钳夹线尾备用，分离至插管足够的长度后，探查动脉情况，评估是否可以使用动脉两端套带，近心端套管备阻断，蚊钳夹线尾。右腋动脉两端上阻断钳左手镊子右手尖刀横向划开动脉至所需插管宽度动脉管尾端夹阻断钳，迅速插入动脉插管到需要的深度，近心端套管收紧，蚊钳固定，10#线结扎，角针7#线缝扎固定，用纱布堵住动脉插管，动脉插管尾端阻断钳缓慢松开，排气接动脉管准备体外循环转机。切口二：右股动脉插管按动脉走行纵向切口，其余同上。动脉插管标准：体质量＜50 kg使用20号管，体质量在50～60 kg使用22号管，体质量＞60 kg使用24号管。作胸骨正中切口，大刀切皮，分离皮下组织，电刀止血并切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后，解剖剑突及分离胸骨后间隙，用大组织剪刀剪胸骨角，用胸骨锯纵行将胸骨锯开。骨膜用电刀止血，胸骨用骨蜡止血。打开心包，同时通知体外循环麻醉师给肝素。分离过程中需要套带的血管：右无名静脉，需套带蚊钳夹线尾备用；头臂干静脉，需套带蚊钳夹线尾备用；左颈总静脉，需套带蚊钳夹线尾备用；左锁骨下静脉，需套带蚊钳夹线尾备用。充分显露后：在右心房缝合腔房管荷包，在左心室缝合逆灌管荷包，在左心房缝合左心管荷包。插管顺序：腔房静脉插管—尖刀—7寸钳—腔房管—1#丝线固定；逆灌管插管—尖刀—7寸钳—逆灌管—1#丝线固定；左心插管—尖刀—7寸钳—左心管—1#丝线固定。阻断钳在夹层瘤体上方小心阻断，再分别阻断头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，连接各种管道开始体外循环转机，全身血液肝素化。③分离主动脉周围组织，出血点钛夹夹闭止血，组织剪剪开夹层瘤体，悬吊线悬吊主动脉壁，并逐步清理淤血及血栓，剪至夹层的血管内壁，一般在冠状动脉开口上方，保留血管外壁如累积动脉瓣需一并剪掉，大量生理盐水冲洗清理残余血栓及组织碎屑，测量主动脉瓣大小，按需选择合适型号的带瓣管道，片拉钩拉开主动脉内壁，长针持夹持换瓣线依次缝于主动脉瓣环上，尾线在线圈上按顺序依次排开，缝好后用短针持将瓣环上的线再缝于人工瓣环上，全部缝线整理拉直后将人工瓣送于瓣环内，确认着床到位，在直视下确认人工瓣膜未阻塞左、右冠状动脉口后，按缝线顺序依次打结，打结时为医师手上打水增加打结顺滑度，最后经检查确定左、右冠状动脉开口通畅。彻底冲洗人工瓣膜上下的主动脉和左室（同台下护士清点换瓣线数目）。④带瓣管道剪至所需长度，画线笔标记左、右冠状动脉开口位置后，用电烧笔标记为中心烧开一个大小约0.5 cm圆孔，5/0滑线双头针2针分别连续缝合再造左、右冠状动脉入口，缝合完毕后逆灌管灌注带瓣管道，末端纵夹7寸一把，横夹9寸一把用来封闭管道至一定压力用于测试瓣膜功能。⑤体外循环转机逐渐停自体循环，打开主动脉阻断钳，沿升主动脉向上依次断开头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及主动脉弓，直至吻合部位，清理多于组织及主动脉内壁，准备做全弓置换及远端象鼻支架术。⑥打开型号合适的远端象鼻支架（一般选择26号为常用）从主动脉弓断端的远心端插入支架，直至血管支架上的人工血管与末端与动脉吻合口边缘平齐，撤掉支架备吻合，主动脉弓部选择合适型号的四分叉血管（一般选择24、26号），不做吻合的1支人工血管末端保留0.5 cm处剪断，1#丝线结扎，1/2的4/0滑线残端缝和关闭，其余3支分别根据各自吻合至人工主动脉的长度剪断多余血管即可。摆正人工主动脉血管的角度及位置准备吻合。远端支架的人工血管作为新血管作为内壁，降主动脉作为外壁共同与人工主动脉用3/0滑线作连续吻合。其余3支左锁骨下，左颈总，右头臂干观察血流后，用显微持针器夹持5/0或者6/0滑线连续吻合。⑦吻合依次顺序：主动脉瓣（换瓣线），左、右冠状动脉再造（5/0双头针滑线），远端支架与人工主动脉吻合（3/0双头针滑线），左锁骨下与人工主动脉吻合（5/0或者6/0双头针滑线），左颈总与人工主动脉吻合（5/0或者6/0双头针滑线），右头臂干与人工主动脉吻合（5/0或者6/0双头针滑线），人工血管与带瓣管道末端吻合（4/0双头针滑线）。⑧吻合完毕后用20 mL针头插在人工升主动脉最高点排气，体外辅助循环开始复跳，开始使用与体温相近的温水帮助复温，备除颤器。⑨扩张的血管外壁包裹人工血管用4/0双头针滑线连续缝合至包裹严密松紧适度，尖刀打开右心房顶与血管外壁连续缝合在一起，使右心房和包裹的血管外壁形成一个新腔，包裹完毕，检查有无出血，如吻合口针眼出血使用相应大小的滑线加针。充分反复止血，转机辅助下依次拔管：逆灌管（1/2反针4/0滑线），左心管（1/2的4/0滑线），腔房管（1/2的4/0滑线），腋动脉（5/0双头针滑线），股动脉（5/0双头针滑线）。心脏功能恢复，体温上升，情况允许通知麻醉师给鱼精蛋白对抗血液肝素化。

8 术后处理

检查有无出血，清点纱布，用0.5%碘伏消毒皮肤，电刀扩口，角针7#缝2针，放入引流管左纵隔（粗），右心包（细）。再次检查无出血后缝胸骨钢丝，若有出血，大圆针丝线缝钢丝眼止血，清点器械及纱布缝针，1#可吸收线关切口，4/0可吸收线缝皮，腋动脉和股动脉用0#可吸收关口，订皮器订皮，碘伏消毒，吸引器吸引引流管检查心包及纵隔有无出血后接好引流瓶，最后用一次性敷料覆盖切口。

9 注意事项

①心脏手术为一类切口，应注意严格的无菌操作。②手术切口深而多，注意缝针及纱布的清点。③术中精细显微器械注意关节、螺母及尖端的完整性。④注意小件一次性物品的完整和清点。⑤注意清理血管内壁的血栓和组织碎屑要彻底，以免形遗留在血管内形成新的血栓隐患[8-9]。