女性围绝经期潮热针刺与假针刺临床疗效比较*

李 屹，王媛卓，李星醒，龚 瑾

(1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市中心妇产科医院，天津 300052;3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；4.天津市南开医院，天津 300100)

潮热是指患者面部、颈部、前胸部乃至全身出现自觉发热、出汗，且如潮水般发生的一类临床症状，常伴有心悸、焦虑和睡眠障碍[1]等。潮热的发生不仅严重影响了患者睡眠、情绪及原发病的治疗，且降低了生活质量[2]。目前，潮热常见于围绝经期妇女，发生率约为80%～90%[3]。围绝经期潮热属于围绝经期综合征的临床表现范畴，现代医学目前普遍接受的观点为“性激素撤退”学说[4]，由于卵巢功能衰退、雌激素减少，导致机体自主神经功能紊乱，神经内分泌失调，血管收缩功能不稳定所致。现已证实,低雌激素水平的绝经妇女较高雌激素水平的妇女更易发生潮热[5]。中医认为本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，涉及到心、肝和脾等脏腑。《素问·上古天真论》曰:“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。七七之年，是女性由育龄期向老年期的过渡时期[6]，其中一部分妇女由于个人体质、情绪及社会等多因素影响，不能及时调整自己以适应此生理变化，因此此病的主要病因病机与年龄有关，肾虚成为了基本病因[7]。围绝经期的女性，经历过经、孕、产和乳等一系列生理过程，多为“阴常不足，阳常有余”的状态，故临床多以肾阴虚表现为主；肝肾同源，肾阴不足，肾水不能涵养肝木，从而肝阳上亢；心肾相交，肾阴亏虚，不能上济心火，从而引起心火亢盛；肾为先天之本，脾胃为后天之本，肾气渐虚，肾阳不能温煦脾阳，从而引起脾土失调。激素替代疗法作为唯一被FDA认可治疗潮热的干预手段[8]，尤其对于围绝经期潮热临床疗效确切[9]，但大量研究表明其存在诱发心血管疾病、乳腺癌的风险[10-11]。相比于激素替代疗法，非激素口服药临床副作用较轻[12-13]，但随使用剂量增加、时间延长而加重[14]，导致临床使用受限。

近年来，国际上对补充替代医学的研究逐渐增多。数据显示，美国每年投入3.39亿美元用于补充替代疗法研究，而针灸作为其主要代表之一[15]，凭借对于多种疾病临床疗效满意、毒副作用少且无耐药性的优势，目前已经被国内外患者和医生广泛接受[16-17]。对于潮热症状的控制，有专家共识推荐针刺疗法[18]。但其疗效一直备受研究者的质疑，现有的临床研究不足以为针刺有效治疗女性围绝经期潮热[19]提供有力的证据支持。故本研究总结了近15年关于针刺对比假针刺治疗女性围绝经期潮热的临床文献，对比其临床疗效差异，并分析可能的作用机制，以期为临床医生治疗女性围绝经期潮热选择治法提供参考。

1 针刺与非破皮针刺

1.1 经穴与非经非穴

针刺是一种侵入性的物理刺激，针刺刺入皮下，作用于经脉、腧穴，激发经气从而发挥防治疾病的功效。在假针刺设置中常用的非破皮针刺，目前国内外多配合假针刺辅助装置，如钝头针、塑料导管、泡沫装置和可伸缩假针等，以达到视觉外观相似。经穴是针刺发挥效用的基石。而非经非穴点通常在原穴水平旁开处，或两经之间取穴，或远离原穴取无关的非经非穴。

Painovich JM等[20]进行随机对照单盲试验，将33例围绝经期妇女分为针刺组(12例)、假针刺组(12例)及空白组(9例)。针刺组仰、俯卧位取穴针刺；假针刺组取非经非穴非破皮针刺，3次/周。治疗12周后，两组血管舒缩症状(VMS)及绝经期生存质量量表(MENQOL)评分比较差异均无统计学意义，但均明显低于空白组；针刺组24 h尿中硫酸脱氢表雄酮、总皮质醇和血浆皮质醇含量均低于假针刺组(P=0.03，P=0.05，P=0.17)。故针刺与假针刺均能改善围绝经期妇女的潮热症状，改善生活质量，且疗效相当，但对机体内环境下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响，针刺作用更明显。Venzke L等[21]采用类似的试验设计，治疗51例围绝经期潮热妇女。治疗12周后，两组潮热量表(HFS)评分差异无统计学意义。针刺与非破皮针刺均可改善围绝经期潮热症状，但疗效相当。Ee C等[22]针刺/假针刺治疗327例围绝经期中-重度肾阴虚潮热妇女。治疗8周及随访1个月、4个月的数据显示，两组潮热症状均改善了约40%，HFS及MENQOL评分差异均无统计学意义。针刺与假针刺治疗绝经期中-重度阴虚型潮热效果无异。

刘婧等[23]进行随机对照单盲试验，将30例围绝经期妇女分为电针组(15例)与假电针组(15例)。电针组针刺经穴得气后接电针仪，假电针组非经非穴非破皮针刺后接电针仪，每周治疗3次。治疗8周后，两组围绝经期评定量表(MRS)评分比较，差异具有显著统计学意义(P<0.01)，促卵泡素(FSH)、黄体生成素(LH)水平比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗8周及随访20周与32周后，两组烘热积分比较，差异均具有显著统计学意义(P<0.01)。随访第20周后，两组仅血清雌二醇(E2)水平比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。电针能有效改善围绝经期妇女的潮热症状，并对其激素水平起到良性调节作用，但调节作用无明显长期效应。Liu Z等[24]采用类似的试验方法，从360例的试验数据中得出：电针有望改善围绝经期女性的潮热症状，但对激素水平并未见良性调节作用。

1.2 经穴与经穴

对于针刺经穴与经穴之间的比较，对照组经穴的选择主要为试验组的经穴或对研究疾病不具有治疗作用或疗效微弱的在经无关穴。借助假针刺辅助装置的非破皮针刺多选择在试验组的经穴上直接操作，以增加两组的可比性，降低腧穴的选择偏倚。

de Luca AC B等[25]进行单盲随机交叉对照试验，将81例围绝经期潮热妇女随机分为针刺组(56例)与假针刺组(25例)。针刺组前12个月接受针刺治疗，后6个月接受假针刺治疗；假针刺组前6个月接受假针刺治疗，后12个月接受针刺治疗。针刺组配合头皮针，假针刺组取相同腧穴非破皮针刺，前10周每周1次，后隔周1次。治疗6个月后，针刺组HFS评分低于假针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)；12个月后，两组评分相近；18个月后，针刺组HFS评分高于假针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)。因此在相同时间段，针刺对潮热症状改善效果优于假针刺。Sunay D等[26]研究显示经过连续5周治疗，针刺对比非破皮针刺在潮热程度及MRS评分、LH、E2含量变化上，差异均存在统计学意义(P<0.05)，其中FSH含量仅在首次治疗后组间差异存在统计学意义(P=0.009)，治疗结束后差异无统计学意义。针刺对改善围绝经期妇女潮热及生活质量有效，其作用机制可能与降低LH、升高E2有关。

Kargozar R等[27]进行随机对照双盲试验，将72例围绝经期潮热妇女随机分为针刺+大荨麻提取物组、针刺+安慰剂组、假针刺+大荨麻提取物组与假针刺+安慰剂组，各18例。假针刺组于针刺组穴位处非破皮针刺，前4周每周2 次、后3周每周1次。治疗7周及随访4周后，针刺+安慰剂组与假针刺组+安慰剂组HFS评分差异存在显著统计学意义(P<0.01)；治疗7周后，MENQOL评分及E2含量差异存在统计学意义(P=0.001，P=0.033)，FSH、LH含量差异均无统计学意义。针刺可减轻围绝经期潮热症状，提高围绝经期妇女的生活质量，良性调节其激素水平，但总体效应均弱于大荨麻提取物。

2 深刺与浅刺

2.1 经穴与非经非穴

针刺深度是针刺量效关系中的重要参数。针刺浅深是相对的，不同的针刺深度可达到不同的针刺疗效。针刺浅刺法是一种较为常用的假针刺对照措施，一般进针1～3 mm且进针后避免得气。两种针刺方法均有侵入性刺激的感觉，但两者最本质的区别在于是否得气。在经穴处实施针刺得气操作，在非经非穴处实施浅刺不得气的操作也是验证针刺治疗围绝经期潮热有效性的常规选择。

Kim DI等[28]进行随机对照单盲试验，将54例中-重度潮热的围绝经期妇女分为针刺组、假针刺组，每组27例。针刺组针刺经穴得气，假针刺非经非穴浅刺不得气，此外两组均联合下腹部红外线温热治疗，前4周每周2次，后3周每周1次。治疗7周及随访8周后，与假针刺组相比，仅潮热严重程度评分在7周末差异有统计学意义(P=0.015)，其余评分指标组间比较均差异无统计学意义。E2、FSH及LH含量变化，差异仍无统计学意义。两种针刺方法改善围绝经期妇女潮热症状，升高E2、FSH及LH含量水平相当，但在改善中重度潮热严重性方面，针刺经穴效果更佳。Vincent A等[29]采用相同的试验设计及假针刺方案，对103例围绝经期妇女进行每周2次的针刺/假针刺治疗。治疗5周及随访7周后，组间比较HFS评分差异亦无统计学意义，两种针刺方法改善围绝经期妇女潮热效果相当。Wyon Y等[30]在电针/假电针/雌二醇治疗围绝经期潮热的对比研究中发现电针与假电针减少24 h潮热平均次数作用无明显差别，且均不及雌二醇的效果。而在Nedeljkovic M等[31]对比针刺/假针刺/中药治疗围绝经期潮热的研究中，针刺可有效改善围绝经期妇女潮热症状，减轻潮热严重程度，且效果优于中药疗法。

2.2 经穴与经穴

在浅刺中使用的经穴可直接是试验组的腧穴也可是在无关经穴。直接选择试验组的腧穴，腧穴相同，主要比较针刺深度的差异；而选择在经无关穴位，腧穴不同，针刺深度不同，影响针刺疗效的因素会比较混杂。

Avis NE等[32]进行多中心随机对照单盲试验，将56例围绝经期潮热妇女分为针刺组(19例)、假针刺组(18例)及空白对照组(19例)。针刺组以腹背侧取穴针刺，假针刺组于侧身选取对潮热无治疗作用的经穴浅刺，2次/周，连续治疗8周。治疗后，两组潮热症状均改善40%～50%；两组潮热频率变化差异无统计学意义，与空白对照组比较，差异均存在统计学意义(P<0.05)。故针刺与假针刺均可有效改善围绝经期潮热症状。温秀云等[33]进行随机对照单盲试验，将90例绝经过渡期妇女随机分为针刺组(30例)、穴位浅刺组(30例)及安慰刺组(30例)。针刺组以腹部腧穴深刺为主，穴位浅刺组在针刺组腧穴处浅刺不得气，安慰刺组取非经非穴非破皮针刺，每周3次。治疗8周及随访3个月后，针刺组与穴位浅刺组平均24h潮热积分比较，差异均无统计学意义，但均低于安慰针组，差异具有统计学意义(均P<0.05)；针刺组MRS评分均低于穴位浅刺组与安慰针组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，且穴位浅刺组低于安慰针组，差异具有统计学意义(P<0.05)。针刺治疗围绝经期潮热是一种安全有效的方法；针刺经穴与得气与否可影响针刺的疗效。

3 讨论

潮热是围绝经妇女常见的症状。西方国家的更年期女性发病率高达80%，其中30%为重度潮热，严重影响生活质量。自2002年美国妇女健康研究公布激素治疗可能增加乳腺癌、子宫内膜癌及血栓性疾病的风险。为寻求更安全有效的天然疗法，国外医学专家和妇女对补充替代医学表现出极大兴趣，进行了很多高质量RCT研究检验针刺、中药及植物雌激素的疗效[34]。

综上所述，针刺对比假针刺治疗女性围绝经期潮热的研究以国外居多，其中少数研究肯定了针刺的临床效果，但绝大部分研究显示针刺治疗女性围绝经期潮热，不排除安慰剂效应。分析其原因，主要在于假针刺方法与针刺时效参数的设立：①不同的针刺深度：非破皮针刺、浅刺与深刺；②不同的选穴：在经原穴、在经无关穴与非经非穴；③不同的留针时间：15～30 min不等；④不同的针刺频次：1次/周、2次/周与3次/周；⑤不同的针刺疗程：4～8周乃至12个月。上述不同方法及参数的选择均会对针刺疗效产生影响。而对于围绝经期潮热这一特殊的干预对象，不同的假针刺方案未必均适宜。围绝经期潮热以全身性的自觉发热、出汗症状为主，是一种全身性的疾病，没有明确的责任病灶或者靶器官，故在临床针刺过程中常辨证选穴或选择特效穴亦或经验穴。针刺治疗围绝经期潮热主要以全身调节为主。针对全身性潮热，在选择假针刺方案应以辅助装置非破皮针刺为主，一方面可做到外观上的“以假乱真”，更重要的是其不接触或不刺入皮肤的特点避免刺激皮肤造成的“边缘接触反应”[35]。对于针刺经历较少的国外围绝经期女性而言，不失为一种良好的假针刺方案。对于潮热的中医辨证多为肾阴虚证，故针刺选穴多以关元、足三里、三阴交、太溪和子宫等有补肾滋阴之效的穴位为主。假针刺组的选穴可直接使用试验组的经穴，不必再选择其他腧穴或非经非穴，以尽量简化针刺疗效的影响因素。

值得一提的是，针刺疗效介入中药与雌激素之间，虽然针刺与假针刺在改善潮热频次无统计学上的显著差异，但针刺改善了潮热的严重程度。尽管效果很小，对一些围绝经期妇女来说，在不改变潮热次数的情况下减轻潮热的严重程度也可以改善其生活质量。并且对于下丘脑-垂体-肾上腺轴及激素等内环境的调节有一定的良性作用。