急性前循环脑梗死rt-PA 静脉溶栓患者TIBI 分级和血管再通、神经功能及短期预后的关系

刘建魁 王本孝 王俊珺

安徽皖北煤电集团总医院神经内科，安徽宿州 234000

急性脑梗死是神经内科常见的疾病，在临床上具有较高的致残率和病死率[1-2]。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗可促进纤维蛋白降解，溶解血栓，使血管通畅[3-4]。而静脉溶栓过程中，积极评估血管情况对预测临床结局具有重要意义。目前临床上常用的血管检查手段均存在一定的不足[5-6]。经颅多普勒超声（TCD）脑缺血溶栓血流分级（TIBI）是一种经济方便、安全性好的血管内检查手段，在判断主要侧支循环和大脑中动脉残端血流中作用较好[7-8]。因此，本研究通过观察分析急性前循环脑梗死rt-PA 静脉溶栓患者的短期预后情况，比较不同预后情况下患者的临床资料和治疗情况，旨在分析TIBI 分级和血管再通、神经功能及短期预后的相关性，为临床诊断提供实践经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择安徽皖北煤电集团总医院2018 年7 月—2019 年12 月接受静脉溶栓的102 例急性前循环脑梗死患者为研究对象。纳入标准：①符合急性前循环脑梗死诊断标准[9]，并经溶栓后MRI 检查证实为前循环脑梗死；②发病至溶栓时间＜4.5 h；③溶栓过程中经TCD 检查显示颞窗透声情况良好。排除标准：①合并颅内出血；②近期有脑出血情况，或合并出血性疾病，如泌尿系统或胃肠出血等；③近期发生过严重颅脑外伤或卒中。

纳入研究的102 例患者中，男64 例，女38 例；年龄53～74 岁，平均（62.02±8.40）岁；发病至溶栓时间为1～4 h，平均（3.03±0.53）h；发病至首次TCD 检查时间为0.5～4.0 h，平均（2.81±0.45）h。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 预后情况评价及分组 所有患者均于治疗后进行3 个月的随访，根据改良Rankin 量表（mRS）[10]评价预后情况，其中mRS 评分结果0～2 分表示预后良好，3～5 分表示预后不良。随访率为100.00%。根据mRS预后评分将患者分为预后良好组（44 例）和预后不良组（58 例）。

1.2.2 TIBI 分级 于静脉溶栓开始时接受TCD 检查[得力凯TCD 血流分析仪9GB（德国DWL 公司）]。TIBI分级标准[10]：0 级表示无血流信号；1 级表示有十分微弱的血流信号，但舒张期无血流；2 级表示有低钝的血流信号，存在缓慢速度上升的血流；3 级表示有较低的血流信号，检查侧血流速度高于对侧30%以上；4 级表示有狭窄的血流信号，血流平均速度＞80 cm/s，且检查侧血流速度高于对侧30%以上；5 级表示已拥有正常的血流信号，检查侧血流速度高于对侧30%以内，两侧的频谱检查结果相似。

1.2.3 血管再通情况 于溶栓24 h 后接受TCD 检查，血流灌注情况（TICI）分级[10]：0 级表示血管仍处于闭塞；1 级表示血管重度狭窄；2 级表示血管非重度狭窄，远端有少量血流分支；3 级表示血管通畅，远端血管分支显影正常。

血管再通率评价方式标准包括，完全再通：TIBI分级4、5 级或者TICI 分级3 级；部分再通：TIBI 分级2、3 级或者TICI 分级2 级；血管未再通表示TIBI 分级0、1 级或者TICI 分级0、1 级。总再通率=（完全再通+部分再通）例数/总例数×100%。

1.2.4 神经功能情况 以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[9]为评价工具，记录基线、治疗后14 d 时NIHSS 评分的变化，分值总共42 分，分值越高则代表神经功能越差。

1.3 观察指标

对两组患者在院内治疗时的基线资料进行比较，具体包括：患者年龄、性别、发病至溶栓时间、发病至首次TCD 检查时间、既往病史（主要观察脑卒中、高血压及冠心病）、TIBI 分级情况、血管总再通率、NIHSS评分。并进一步行多因素logistic 回归分析及相关性分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归分析，相关性分析采用Pearson 相关系数分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者短期预后与基线资料的单因素分析

预后良好组年龄、NIHSS 评分低于预后不良组（P ＜0.05）；预后良好组TIBI 分级和血管总再通率高于预后不良组（P ＜0.05）。见表1。

2.2 患者短期预后与基线资料的多因素分析

赋值情况：0=TIBI 分级＜2 级，1=TIBI 分级≥2 级；患者年龄、血管再通率和NIHSS 评分不进行赋值直接引入。结果显示，TIBI 分级、血管总再通率和NIHSS 评分是影响患者短期预后的独立危险因素（P ＜0.05）。见表2。

2.3 患者预后情况与TIBI 分级情况、血管总再通率、NIHSS 评分相关性分析

mRS 评分与NIHSS 评分呈正相关（r=0.278，P ＜0.01），mRS 评分与TIBI 分级、血管总再通率呈负相关（r=-0.527、-0.372，P ＜0.01）。

表1 患者短期预后与基线资料的单因素分析

表2 患者短期预后与基线资料的多因素分析

3 讨论

静脉溶栓治疗是促进血管再通的重要治疗手段，有助于改善患者预后[11-12]。rt-PA 是静脉溶栓治疗的常用药物，在溶解血栓的同时也不会造成系统性纤溶，治疗后出血风险较低[13-14]。但在临床实践中也发现，对于急性前循环脑梗死这类大血管病变患者，静脉溶栓的再通率较低，必要时需要早期使用影像学评价血管情况，并根据检查结果进行及时的医学诊断，在必要时可采取介入治疗[15-16]。

目前临床上血管影像学检查手段较多，但均有一定局限性[17-18]。例如CTA 会对患者带来创伤，且对设备的要求高，不适宜在基层医院中应用[19]。核磁共振检查时间较长，容易影响溶栓治疗时间，数字减影（DSA）是评价脑梗死患者的金标准，但成本高、检测难度大、对医师的水平有较高的要求[20-21]。TCD 是一种无创、费用低、操作简便的新型血管评估手段，其可通过眼动脉逆流、建立前交通动脉、后交通动脉等方式，根据血流速度特点、频谱特点等结果，形成TIBI 分级，有助于评估颅内侧支循环的血流情况[22-24]。已有研究[23]证实，TCD 在评估血管病变情况上和DSA 检查结果一致性较高。刘娟等[25]研究也发现，TCD 检查对大脑中动脉的诊断价值较高，尤其是诊断大脑中动脉狭窄率≥50%的患者中，具有较高的敏感度和特异性。

而TIBI 分级作为典型的循环血流诊断指标，其在一定程度上还能反映患者接受治疗后的颅内支循环恢复情况，本研究结果显示，TIBI 分级、血管总再通率和NIHSS 评分是患者短期预后的独立影响因素；而相关性分析显示，mRS 评分与NIHSS 评分呈正相关（r=0.278，P ＜0.01），mRS 评分与TIBI 分级、血管总再通率呈负相关（r=-0.527、-0.372，P ＜0.01）。在临床实践中，借助于TCD 检测进行TIBI 分级和血管总再通率检查，结合中后期NIHSS 评分，能对急性前循环脑梗死溶栓治疗患者的疗效和预后情况作出更加全面的判断，以及时调整后期的治疗和恢复方案。何冬若等[26]研究显示，TCD 在诊断血管再通率中价值较高，借助于TIBI 分级和NIHSS 评分能对患者的预后情况作出初步预测，且TCD 检查具有良好的可重复性，不会对溶栓治疗产生其他影响。因此，在急性前循环脑梗死入院治疗时，可充分利用TCD 检查评估患者TIBI 分级、血管再通情况的变化，以充分指导临床治疗。

综上所述，急性前循环脑梗死rt-PA 静脉溶栓患者的TIBI 分级、血管再通率和NIHSS 评分是影响患者治疗后短期预后的独立危险因素，在急性前循环脑梗死rt-PA 静脉溶栓时进行及时的TIBI 分级、血管再通情况检查能够有效预测患者的神经功能恢复情况和短期预后情况。