针灸治疗卵巢早衰机制探讨*

范翠红，贾红玲

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001)

卵巢早衰(Premature Ovarian Failure,POF)临床上是指女性40岁以前发生的卵巢功能提前衰竭，体内生殖内分泌系统激素紊乱，导致闭经、潮热盗汗、焦虑与性欲低下等类似围绝经期综合征的短期效应及低妊娠率、骨密度降低、心血管疾病和认知能力下降等长期健康风险。现代医学认为POF是由女性卵巢内卵泡数量不足或质量下降，卵巢储备功能降低所致[1]。POF的发病原因涉及多个方面，包括遗传因素、免疫及感染因素、代谢因素、医源性损伤因素、心理因素和环境因素等。此外，据调查染发、吸烟、饮酒和睡眠不良亦是与POF发生密切相关的高危因素[2-3]。目前临床上针对POF的治疗，西医以激素替代疗法为主，帮助患者建立正常月经周期，快速改善POF临床症状，但激素的长期服用同时会增加致癌风险，降低患者依从性。

POF在中医古籍中并无明确记载，根据其发病特点多归属于“经水早断”“闭经”“不孕”“血枯”等疾病范畴。《兰室秘藏·妇人门》云：“妇人脾胃久虚，或形羸既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝”。《傅青主女科》中有“年未至七七而经水先断者”之记载，指出:“经水出诸肾，经水早断，似乎肾水衰涸”。而《陈素庵妇科补解》言：“内外交伤，饮食日减，肌肉渐消，面黄发落，甚且潮热骨蒸，月水经年累月不至，名曰血枯”。中医学认为该病是由先天不足、气血亏虚、邪气外侵和情志失调等多种病因引起的多脏腑功能失调，病机基础为肾精亏虚、天癸匮源和冲任虚惫[4]，以肾虚为根本，病变涉及心肝肺脾4脏，其病理因素主要为血瘀、痰湿，故本病为虚实夹杂、以虚为本之证。临床将POF主要分为肝肾阴虚、心肾不交、肾虚肝郁、脾肾阳虚、肾虚血瘀和气血虚弱6种证型，治疗总以补肾为主，同时结合疏肝、健脾、祛瘀、化痰和养血等辨证论治。近年来，中医疗法从多种途径干预POF的治疗渐渐得到人们的青睐，临床亦取得一定的进展。针灸为中医临床特色技术，可以疏通气血、调节脏腑及冲任功能，改善机体状态，从而缓解POF患者相关症状。现将针灸治疗POF的相关机制综述如下，旨在为该病的临床治疗提供参考。

1 对神经-生殖内分泌系统的影响

1.1 调节下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴功能

现代医学认为，女性生殖内分泌的调节主要通过HPO轴来完成[5]，从而维持体内促性腺激素释放激素(GnRH)、卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)等相关激素的正常水平，同时两者之间存在相互作用。POF患者HPO轴功能失调，体内激素水平紊乱，以雌激素水平降低、促性腺激素(FSH、LH)水平升高为特征，从而引发一系列临床症状。针灸可以通过激活脑内多巴胺系统，调节女性HPO轴功能，从而维持女性生殖内分泌环境。

孔素平等[6]观察补肾疏肝针刺法对POF大鼠体内激素水平的调节作用，经治疗30 d后发现针刺组大鼠与模型组大鼠比较，其血清雌二醇(E2)水平升高，FSH、LH含量下降，认为该作用机制可能是针刺通过调节HPO轴干预大鼠体内生殖内分泌紊乱，调节相关激素水平，从而改善卵巢功能。吴佳霓等[7]采用电针干预POF患者3个疗程，结果发现治疗期间患者潮热盗汗、阴道干涩和心烦易怒等临床症状明显缓解，月经总回潮率达90.91%，而且经检测患者体内雌激素、促性腺激素水平向正常值恢复，随访治疗效应可维持3个月。江瑜等[8]研究证实“张氏腹三针”(关元、水道)对POF患者具有一定的治疗作用，认为其机制一方面在于局部取穴效应，直接作用于病所，改善卵巢局部血液供应及相关神经调节作用；另一方面该疗法可以激活患者体内HPO轴功能，从而发挥双向调整作用，调节体内E2、FSH和LH激素水平，恢复生殖内分泌正常生理动态。

1.2 升高抗苗勒式管激素(AMH)水平

AMH是由卵泡颗粒细胞分泌，其不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，主要作用在于抑制原始卵泡募集和降低小囊泡对FSH活性的敏感性[9]，从而抑制卵泡过早消耗、调控卵泡发育及成熟。研究发现，POF患者血清AMH水平低于正常同龄健康女性，而且AMH含量随着卵巢功能的减退而降低[10]，二者呈正相关关系。陈明等[11]将220例POF患者随机分为针药组、西药组和中药组，连续治疗3个疗程。结果发现针药组患者体内FSH水平明显低于西药组和中药组，AMH水平则明显高于其余两组，差异具有统计学意义(P<0.05)；而且经治疗后患者的生活质量评分高于治疗前，患者临床症状得到明显缓解。故认为针刺可以降低POF患者血清FSH水平，同时也可以显著提高患者体内AMH水平，从而改善卵巢储备功能。

1.3 提高β-内啡肽(β-EP)含量

研究表明，以下丘脑为核心的边缘系统可以通过对神经递质释放的调节来影响女性生殖内分泌功能。其中β-EP主要由下丘脑弓状核及垂体中叶合成、分泌，能抑制性的调节下丘脑-垂体释放节律，从而影响GnRH、LH等激素水平[12]。王浩[13]通过实验发现POF模型组大鼠的外周血及下丘脑内β-EP水平明显低于空白组正常大鼠，从而证实POF的发生与β-EP含量有着密切的关系；同时还发现经针刺治疗后POF大鼠体内β-EP水平高于模型组大鼠，从而得出结论针刺可以提高POF大鼠体内β-EP含量，调节大鼠紊乱的激素水平，这说明β-EP可能也是针刺干预POF大鼠生殖内分泌环境的作用靶点之一。

2 对免疫系统的影响

免疫功能异常与POF的发生密切相关，紊乱的免疫系统可以攻击卵巢组织从而造成卵泡耗竭、组织损伤和卵巢功能降低。据报道，超过30%的POF患者发病原因与自身免疫异常有关，同时常常合并有其他免疫性疾病[14]。针灸疗法可以调节POF患者体内免疫细胞、炎性细胞因子和自身抗体水平，从而改善免疫紊乱，保护卵巢功能。

2.1 调节CD4+、CD8+细胞水平

研究表明，自身免疫性POF患者体内存在着明显的淋巴细胞亚群失衡，体现在CD4+水平降低、CD8+水平升高和CD4+/CD8+的比值下降[15]。王敬斌[16]对肾阳虚型POF患者施予温针灸治疗4个疗程，结果发现患者体内CD4+水平升高、CD8+明显下降和CD4+/CD8+比值上升，说明温针灸疗法可以改善患者体内淋巴细胞亚群失衡状态，参与调节机体紊乱的免疫，从而保护卵巢组织。

2.2 抑制炎性细胞因子的表达

POF患者体内由异常激活的T淋巴细胞产生的炎性细胞因子如γ-干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素(IL)等激活体内抗卵巢自身免疫应答，导致卵巢细胞损伤、卵泡过度闭锁[17]。姚敏等[18]将POF患者随机分为针刺组和西药组，分别连续干预治疗3个人工周期，结果针刺组总有效率达90.4%，西药组仅为67.3%；同时研究发现治疗后针刺组患者血清IFN-γ、TNF-α的表达水平明显低于西药组，得出结论针刺可能通过调控患者体内IFN-γ、TNF-α的表达水平，从而干预卵巢细胞的凋亡，增强卵巢储备功能。张彩荣等[19]发现艾灸“关元”“三阴交”可以降低POF大鼠血清中炎性细胞因子IL-6、IL-1β的含量，提示艾灸可能通过抑制卵巢炎性反应，改善大鼠卵巢早衰状态。

2.3 降低抗卵巢抗体(AOAb)含量

临床显示，大部分POF患者体内携带有自身抗体，抗体的异常也是引发免疫紊乱的机制之一。其中致病性AOAb异常增多，会引起过度的抗原抗体反应，致使卵巢组织病理性损伤、卵泡发育障碍，从而影响卵巢功能[20]。王敬斌[16]采用温针灸疗法治疗POF患者，发现该疗法可以显著降低患者体内AOAb的阳性率，进而减少异常免疫反应，保护卵巢功能。邢红梅等[21]穴位艾灸足三里、三阴交配合健脾补肾中药治疗POF患者3个月，结果显示治疗组AOAb转阴率达84.8%，而对照组为45.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)，故认为针灸疗结合中药疗法能够调节POF患者免疫功能，改善机体免疫状态，临床疗效确切。

3 对细胞信号通路的影响

研究发现，PI3K/Akt/mTOR信号通路异常参与POF疾病的发生。该通路存在于卵母细胞和颗粒细胞中，其有序调控不仅能够抑制多种刺激诱发的卵巢细胞凋亡，促使细胞得以生存繁殖；同时能够减少休眠中的原始卵泡过度激活，参与调节卵泡的生长发育、成熟和规律性排卵，从而提高卵巢储备功能[22]。

张毅敏等[23]通过针刺连续治疗POF大鼠4周后，发现针刺组大鼠与模型组大鼠相比，其卵巢内各级卵泡数目明显增加，黄体较多；大鼠血清E2水平升高，FSH、LH和P水平降低；同时大鼠体内PI3K、Akt和mTOR的含量均有所升高，说明针刺不仅可以促使POF大鼠卵巢组织学发生变化、调节相关激素水平，还可以调控PI3K/Akt/mTOR信号通路中各信号分子的表达，从而综合干预POF大鼠的治疗。

4 对颗粒细胞凋亡相关基因蛋白表达的影响

细胞凋亡是导致POF发生的重要因素，其中卵巢颗粒细胞的增殖、分化是卵泡发育成熟的基本条件，其凋亡可抑制卵母细胞及卵泡的发育，促进卵泡闭锁[24]。颗粒细胞凋亡受多基因调控，包括BcI-2、Bax、p53、Bad和Fas等。针灸可以通过调节凋亡因子的表达，从而减少颗粒细胞凋亡，延缓POF进程。

4.1 调节BcI-2、Bax表达水平

BcI-2、Bax均是BcI-2基因家族的成员，是干预细胞凋亡最重要的因子。BcI-2主要发挥抑制作用，降低卵泡闭锁率，Bax则主要是促进作用，二者相互拮抗，共同参与卵巢颗粒细胞凋亡的调控[25]。卢岩等[26]采用隔药灸脐法干预POF大鼠2周，治疗结束后发现大鼠卵巢组织内BcI-2、Bax相关基因蛋白的表达发生了明显改变。具体表现为：隔药灸脐组大鼠与模型组大鼠相比，其卵巢组织内Bcl-2蛋白表达所涉及的范围明显增加，Bax蛋白所涉及范围则明显减少；同时BcI-2 mRNA表达可见显著升高，Bax mRNA表达显著降低，则BcI-2/Bax比值升高。研究者认为隔药灸脐疗法可能通过调节POF大鼠卵巢组织内BcI-2、Bax的表达水平，从而抑制卵巢颗粒细胞凋亡，促进卵泡生长发育，减少卵泡闭锁，增强卵巢储备功能。

4.2 抑制p53、Bad mRNA的表达

P53、Bad作为细胞凋亡因子，具有诱导颗粒细胞凋亡的功能。相珊等[27]探讨电针对女性卵巢颗粒细胞凋亡的影响，结果发现经治疗后电针组患者颗粒细胞凋亡率明显低于对照组；同时检测患者体内p53 mRNA、Bad mRNA表达水平较对照组有所下降，故推测电针可以通过抑制p53、Bad的表达，从而减少女性卵巢颗粒细胞过度凋亡。

4.3 抑制Fas蛋白表达

Fas是细胞表面重要的死亡受体，Fas与其配体Fas-L均表达于颗粒细胞，二者结合后活化同时诱导凋亡信息，可以加速颗粒细胞的凋亡[28]。曹俊红[29]对围绝经期大鼠施予针刺治疗15 d，结果发现大鼠体内颗粒细胞凋亡染色面积明显小于模型组，而且其Fas蛋白表达水平较模型组有所降低。经分析认为针刺可以减少Fas的表达，进而抑制颗粒细胞凋亡，延缓卵泡闭锁进程。马晓芃等[30]将围绝经期大鼠随机分为针刺组、药物组与空白组，并与青年大鼠组做比较，发现围绝经期大鼠卵巢颗粒细胞凋亡显著增加，BcI-2蛋白表达降低，Fas蛋白表达则明显升高。针刺组、药物组大鼠分别连续治疗17 d后，经检测大鼠体内卵巢颗粒细胞凋亡有所减少，BcI-2蛋白表达显著升高，Fas蛋白表达降低，而且两组差异无统计学意义(P>0.05)。故研究者认为针刺可以通过上调BcI-2蛋白表达、下调Fas蛋白表达水平，进而抑制大鼠卵巢颗粒细胞凋亡。

5 对卵巢局部微循环的影响

卵巢局部血液微循环是影响卵巢功能的重要因素。研究显示，POF患者由于卵巢间质部血管网生成减少，同时出现纤维组织增生，导致血流信号稀疏、管壁顺应性降低，故卵巢内血流呈高阻力、低灌注状态[31]，血液供应存在障碍，卵巢组织生长受阻，从而可以影响卵巢功能。

魏冬梅等[32]采用温针灸干预治疗POF患者3个疗程，经治疗后检测发现患者卵巢内血流收缩期峰值流速(PSV)数值较治疗前有所升高、血管阻力指数(RI)及搏动指数(PI)数值则降低；同时患者血清E2水平上升、FSH及LH水平下降；此外患者中医症状积分值明显低于治疗前。故认为温针灸疗法不仅可以有效改善POF患者血流状态，还可以调节患者体内激素水平，从而优化卵巢局部微环境、提高临床治疗效果。血管内皮生长因子(VEGF)是一种特异性作用于血管内皮的细胞因子，具有刺激血管内皮细胞分裂增生、诱导新生毛细血管、保持血管通透性和促进卵泡液生成等多种作用[33]。卢岩等[34]探讨隔药脐疗对POF大鼠VEGF表达的影响，经治疗2周后发现脐疗组大鼠血清VEGF含量显著高于模型组，同时脐疗组与西药组之间差异无统计学意义(P>0.05)。故研究认为该疗法可以提高大鼠体内VEGF的表达，从而促使卵巢周期性血管新生，改善卵巢血供情况。

6 对卵巢、子宫组织形态学的影响

子宫与卵巢属于女性性腺轴器官，其功能、形态均可受到性腺激素调控，POF患者体内激素水平紊乱，故二者的组织形态学也必然会受到影响。临床显示，POF患者与正常同龄健康女性相比，其影像学表现特点是：子宫及卵巢结构模糊且体积较小、内膜薄、卵巢实质回声增强、内部出现纤维条状和卵泡数量减少且体积变小[35]。研究发现，针灸可以改善卵巢、子宫组织形态学，提高卵巢储备功能。

余小乔等[36]电针治疗POF大鼠3个疗程后，大鼠的体质量增量、卵巢质量及体积和卵巢指数较模型组均有所提高。此外，模型组大鼠卵巢内生长卵泡数量较少，颗粒细胞排列松散紊乱，存在大量闭锁卵泡和间质腺，黄体纤维化，血管较少；而电针组POF大鼠经治疗后卵巢内可见较多的生长卵泡及发育正常的成熟卵泡，闭锁卵泡减少，卵泡颗粒细胞层数排列较整齐，黄体数量增多，纤维化间质减少，卵母细胞发育正常。说明电针可以改善POF大鼠卵巢局部形态，同时抑制卵泡闭锁和促进卵泡发育，提高卵巢储备功能。董彩英等[37]收治POF患者并施予芒针针刺技术，结果6个月后发现患者子宫内膜有所改变，厚度明显增加，患者临床症状也得到缓解。

7 讨论

综上所述，针灸治疗POF的机制主要在于：调节神经递质的释放及下丘脑-垂体-卵巢轴功能，改善FSH、LH和E2等相关激素水平，同时可以升高AMH水平，从而维持女性生殖内分泌环境；调节淋巴细胞亚群失衡、减少炎性细胞因子表达和抑制自身抗体异常，从而参与紊乱的免疫，减少异常免疫反应，保护卵巢功能；调控PI3K/Akt/mTOR信号通路中各信号分子的表达，影响该通路生理功能；参与卵巢颗粒细胞凋亡相关基因蛋白表达，从而抑制颗粒细胞的凋亡；促进血管新生、降低血管阻力等，进而改善卵巢局部血液微循环；改善子宫、卵巢组织形态学，促进各级卵泡生长发育、抑制卵泡闭锁，提高卵巢储备功能。可见，针灸从多靶点、多层面和多系统干预POF的治疗，改善患者临床症状，保护卵巢正常功能。针灸疗法基于中医辨证论治理论治疗POF，疗效稳定，具有个体化优势、不良反应小、安全性较高；同时结合中医未病先防理念，可以早期加强卵巢功能，故对POF具有良好的防治效果。

通过查阅针灸治疗卵巢早衰的文献发现，现阶段针灸治疗POF的相关研究仍存在一些不足之处，比如临床资料多为小样本研究，或为前瞻性病例队列研究，缺乏高质量、多中心、大样本的临床随机对照双盲试验；评估方法不统一，选穴较为繁杂，导致相关研究横向之间缺乏可比性；研究结果多侧重于短期疗效，缺乏对长期疗效的关注；机制研究多注重于对激素水平的影响，涉及神经系统的研究甚少，同时对信号通路、基因组学和蛋白组学方面的研究相对匮乏，各系统之间的相关性研究也较少；目前发现POF的发生与线粒体异常、细胞自噬有一定的联系，机制研究尚未涉及此方面。因此在今后的研究中，应遵循循证医学，设计更为严谨的试验方案，开展大样本、多中心的临床随机对照研究，制定标准化和规范化的临床疗效评定标准及选穴指标，优化针灸干预方式，增强随访意识；同时建立多样化的动物模型，加强实验研究与临床实践之间的联系；深入研究方向，加大对神经系统、细胞信号通路和基因蛋白组学方面的机制研究，同时探讨各系统之间的相关性，增加线粒体异常、细胞自噬方面的机制研究，从而完善相关机制基础研究，为临床治疗提供有力依据。此外，临床应结合现代生物-心理-社会医学模式，提高对患者心理状态的关注度，强调“形神合一”，综合调节机体状态，以寻求最理想的治疗效果。