姚魁武通调气血法治疗高血压性头胀

2021-03-27郑旭彤姚魁武董金典

吉林中医药 2021年1期

郑旭彤，姚魁武，肖烨，董金典

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.贵州中医药大学，贵阳 550025）

高血压是现代医学名词，是心脑血管疾病的重要危险因素之一[1]，近年我国成人发病率高达23%[2]。在高血压的诸多症状中以眩晕和头痛为多见，但也有相当一部分患者表现为头胀[3]。许多医生会过于看重“眩晕”“头痛”与高血压的对应性，忽略了头胀亦是高血压的一个重要症状。关于高血压的中医病因病机，众说纷纭、各执己见，对于高血压性头胀的治疗思路也各不相同[4-5]。通调气血法是中医的重要治法之一，主要通过畅气机、和阴血的方法以调理气血的失衡，达到气血调和。姚魁武教授为主任医师，博士研究生导师，师从国医大师薛伯寿教授，享受国务院特殊津贴，为现任中华中医药学会青年委员会副主任委员，中华中医药学会心血管病分会秘书长，临床经验丰富，擅长诊治高血压性头胀，认为气血失调是此病症的重要病机，善用通调气血法。笔者有幸师从姚魁武教授，现总结导师运用通调气血法治疗高血压性头胀的思路与经验，并结合2 则临床病案进行探析。

1 对高血压性头胀的认识

姚魁武通过临证发现，当季节变换交替及患者情绪不畅时容易引起血压的波动，其症状多表现为头胀，尤其多见于初春之时。因春为肝所主，喜条达而恶抑郁。《素问》曰：“逆春气则少阳不生，肝气内变。”此外王冰的《黄帝内经素问注》亦曾说道：“阳气不出，内郁于肝，则肝气混糅，变而伤矣。”即当逆春气或逆肝气之时，容易引起血压的波动出现头胀的症状。所以高血压性头胀多见于春秋季节及患者情绪不畅之时，而且头胀的严重程度和血压值并没有成一定的正比例关系。有的患者血压并不是很高，但头胀症状明显，有的患者高血压已达3 级但头胀较轻，所以头胀的严重程度还是因人而异的，这可能与每个人的体质或耐受程度有关。

姚魁武认为头胀的病机与眩晕、头痛有所不同。眩晕的病机分虚实[6-7]，其中气血阴阳之虚皆可引起眩晕，而实证以痰浊为主，所谓无虚无痰不作眩[8]。此外，亦有许多医家认为眩晕与肝之风阳关系密切[9]，所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。高血压性头痛的病机则是以肝阳上亢、肝火炽盛为主[10]。火曰炎上，当肝阳或肝火上冲于头则会引起头痛，同时亦容易引起眩晕以及头胀。而高血压性头胀的病机则为气血失调，气机不畅、气郁不行则易引起血压的波动，而阴血的正常运行亦会受阻，气血失和，头胀的症状便会出现。临证时常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等柴胡剂以及越鞠丸、黄芪赤风汤等经方，以单用或合用的形式组为基础方，同时结合患者的实际情况进行加减，治疗高血压性头胀疗效显著。

2 气血失调是高血压性头胀的重要病机

2.1 气血郁滞，不畅则胀头胀是血压波动时的常见症状，在传统医学中“胀”多由气郁或气滞引起。而头为“诸阳之会”，肝经上行与督脉交于头部，加之高血压病位多在肝，故高血压性头胀与肝气郁结最为相关。而气血之间关系紧密，常以帅与兵、子与母相称，气能行血，气郁易致血行不畅，反过来血瘀亦易引起气行不顺，日久而郁，所以气血的瘀滞是相辅相成的。张子和在《儒门事亲》中提出“肝气郁则气血壅，气血壅则上下不通”[11]。气血郁滞这一病机与现代医学中增加血管负荷从而影响血压的说法相类似。所以气血郁滞会引起血压的波动，当病位在上，不畅则胀，自会感觉到头胀，这是高血压性头胀的重要病机。

2.2 肝郁血虚，不盈则胀肝气郁结多伴有阴血失和。正如丹溪所说“气有余便是火”，所以肝郁迁延易化火，从而伤及阴血[12]。但此处所说的肝郁化火与肝阳上亢、肝火炽盛之证有所不同，不能一概而论。前者以气郁之证为主，火势不重却能耗伤阴血，而后两者以热证为主，多伴随眩晕等症。反之，因肝为体阴而用阳，当肝之阴血不足，肝体不得濡养，则会影响肝的生理功能导致肝气疏泄不利，使得肝郁之证加重，进而肝郁血虚，最终出现高血压性头胀之症。所以肝郁血虚，不盈则胀，亦为高血压性头胀的重要病机之一。

3 通调气血法是治疗高血压性头胀的重要治则

气和血构成了人体基本的物质基础，它们相互作用，共同影响着人体的生理活动[13]。蒲辅周先生曾提出“气以通为补，血以和为补”。姚魁武在临证时非常重视对人体气血功能的调理，主要通过以下两种方式。

3.1 调气行气临床上高血压性头胀多见于气血失和，以气郁为主，但许多医家在治疗上多重用平肝熄风类药物。姚魁武师从国医大师薛伯寿，而薛伯寿传承了蒲辅周的经验，创立了“和合思想”，并以其为主要的学术思想，其中“和合”思想的重要组成部分为解郁[14]。所以导师在临床用药时多以“和合思想”为思路，即以合其不和，以致和合[15-16]。治疗高血压性头胀时不能一味地使用平肝熄风类药物，而要以解郁为主，可兼加少量活血药。因肝阳本就郁积在里而不动，若阳郁未解而平抑肝阳的力度过大，可能会使阳郁更甚，症状反会加重。而解肝郁的同时加入少量活血药，意为行血以畅气郁，以达调气行气之功，使头胀缓解。在临床上，姚魁武常用芎术丸，方中5 药共奏行气解郁之效。川芎、苍术配伍以活血化湿，意为阴血活而郁自解，从而缓解头胀。此外，导师亦常用四逆散、柴胡舒肝散等柴胡剂以及黄芪赤风汤等经方以调气行气。

3.2 补之养之肝以血为体，以气为用，在调畅气机的同时不能忽视顾护阴血，要解肝郁而养肝血，即体用同治。姚魁武在治疗时多使用敛阴、养血、柔肝之药，认为血和则肝调，血足则肝柔，其中最常用的方子即是四逆散。四逆散是《伤寒论》中的经方[17]，亦是通调气血的代表方。方中柴胡为君药，此药入肝胆经以疏泄肝气，透达郁阳；白芍以养血敛阴，枳实以行气散结，加甘草以益脾及调和诸药。其中君药配伍枳实一升一降，加强了解郁、条达气机的作用；白芍、甘草同用起柔肝敛阴、缓急止痛之效。故4 药共奏解郁行气、通调气血之功，既能解郁又能顾护肝血从而减轻头胀之感。张介宾也认为在肝郁的时候“肝气之不可补，而非谓肝血之不可补”。况且津血为有形之阴，阳气为无形之阳，津血的代谢影响着气机的运行，两者关系密切，故在解郁行气的同时兼调理津血，以达气血条畅、阴阳协调，头胀自然能缓解，血压的波动也会随之减轻。

3.3 常用方药四逆散为姚魁武治疗高血压性头胀的常用方之一，该方以柴胡为主导以疏畅气机，4 药共用以达通调气血之效。姚魁武在运用四逆散时常会加入少量川芎，因川芎气温味辛，经属肝胆，且可上走巅顶，从而达到气血通调，解除头胀之症[18]。姚魁武常使用枳壳替换枳实，因枳实以破气为主，枳壳着重于理气，而解郁为此证的重要治则，所以对应此病症使用枳壳更为合理。当患者没有明显的阳虚症状时，组方用量比例与原方不同，4 味药并不为等分，常把白芍用量加至15～18 g，以增加敛阴和血之力，与君药合用以理气和血。为了更注重护养肝血，在四逆散基础上多配伍生地黄，因生地黄养阴入肝血，可助阴血和。若患者肝血亏虚明显，可改用逍遥散。

当患者血郁明显时，姚魁武多会合用黄芪赤风汤以通气活血。《医林改错》上对此方评价道“使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”[19]。姚魁武使用黄芪的用量并不沿袭原方二两之多，一般使用10～20 g。因为患者本就肝郁，若用量过大会因补气太过而加重气郁，而小剂量的黄芪可助赤芍活血以调理阴血，亦可益气健脾，避免土壅木郁，从而有利于肝之疏泄[20-24]。姚魁武在治疗此病症时忌用大补之物，所谓过犹不及，物极必反，治疗以和为主。此外，姚魁武常嘱咐患者中药治疗的同时要结合情志的调节，如放松心情，尽量避免过度劳累或精神紧张，平时可做八段锦、太极等可助调和心态的运动。

4 病案举例

4.1 病案1王某，男，37 岁。初诊日期：2019 年3 月20 日。患者入春以后血压波动，血压最高为170/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血压波动时头及后颈有胀感，太阳穴尤甚，平时工作压力大，善太息，纳食可，夜眠欠安、多梦，夜尿数，大便正常。舌淡红、苔薄白，脉弦。西医诊断为高血压；中医诊断为头胀，证属气机郁结、阴血失和。治以行气解郁、通调气血，方用四逆散加减。处方：柴胡10 g，枳壳10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生地黄15 g，川芎9 g，黄连6 g，肉桂3 g，天麻15 g，葛根15 g，泽泻20 g，珍珠母30 g（先煎），煅龙骨15 g（先煎），煅牡蛎15 g（先煎）。

2 诊（2019 年3 月27 日）。患者诉头胀、善太息症状改善明显，血压波动频率较前减少，最高血压达145/101 mm Hg，夜眠大致如前。舌质淡、苔薄，脉细。在原方基础上加钩藤15 g，决明子10 g，炒栀子10 g，牡丹皮10 g。

按：患者为中年男性，肝郁症状明显，故用四逆散以行气解郁、通调气血。方中白芍用量加至15 g，在此基础上加入生地黄、川芎以加强调理阴血之力。加黄连、肉桂是取交泰丸之意，寒热并用以交通心肾、调整阴阳；加天麻以熄风通络；加葛根以加强缓解其颈项胀感的作用；泽泻以渗湿健脾；配合煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母以重镇安神，从而改善患者睡眠。2 诊根据患者症状，肝郁之象已缓解，但血压值仍偏高，故在原方上加钩藤、决明子、炒栀子、牡丹皮，意为四逆散合天麻钩藤饮加减加强平肝熄风之力，从而加大降压力度。

4.2 病案2赵某，男，38 岁。初诊日期：2019 年8月14日。患者高血压病数年，治疗欠规律，未系统用药。近日发现血压波动在140/80～160/100 mm Hg，头胀甚，情绪低沉，两胁胀闷，口干口苦，纳食可，眠一般，大便正常，舌暗红、苔薄白，脉弦涩。西医诊断为高血压；中医诊断为头胀，证属肝郁化热，阴血失和。治以解郁清热、通调气血，方用芎术丸合黄芪赤风汤加减。处方：川芎20 g，苍术10 g，炒神曲15 g，郁金10 g，生地黄15，葛根15 g，生黄芪10 g，赤芍10 g，防风8 g，茯苓15 g，泽泻30 g，石菖蒲10 g，天麻15 g，远志6 g。

2 诊（2019 年8 月21 日）。患者诉头胀症状较前缓解，血压波动次数减少，眼周分泌物较前增多，大便正常，舌质红、苔薄白，脉沉。在原方基础上加野菊花12 g，连翘15 g，去黄芪、石菖蒲。

按：患者为中年男性，气血郁结日久有化热之势，故用芎术丸合黄芪赤风汤加减以解郁清热、通调气血。芎术丸去香附而用郁金，因郁金既能行气又能活血，而且将川芎用量加至20 g 加强活血之力，并加葛根以通络生津，从而解气血郁结化热。患者有化热之势，故加生地黄以清热养阴。方中合用黄芪赤风汤以加强通气活血之效，加茯苓、泽泻、石菖蒲以化湿健脾，此为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之法。加天麻以熄风通络。加远志以安神助眠。2诊根据患者主诉，患者气血瘀滞较前缓解，但热象仍未解，故加野菊花、连翘以加强清热之力。黄芪性温，而且补气太过亦易化火，故去之。避免化湿之力太过而伤及阴血，故去石菖蒲。