王居祥治疗胃癌经验

陶鹤云，邹 玺

（1.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，南京 210029；2.南京中医药大学，南京 210023）

胃癌是世界范围内的难治性肿瘤之一。GLOBOCAN 最新统计数据显示，2018 年全球胃癌发病率及病死率分别位于所有恶性肿瘤的第5 位和第2位[1]。我国胃癌发病形势严峻。最新的中国癌症流行病学统计显示，2015 年中国胃癌发病率约679.1/100 000，病死率约为498.0/100 000，发病人数及死亡人数均占全球的50%，分别位居全国恶性肿瘤发病率及病死率的第2 位和第3 位[2]。原发性胃癌是现代医学病名，从具有类似胃癌相关病症的中医溯源来看，“食痹”“脾积”“腹中积聚”“胃反”“伏梁”等均属此范畴[3-5]。如《灵枢·上膈》有“饮食入而复出”的记载，《金匮要略》载“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反”。目前，胃癌治疗在手术技术及新药研发等方面取得了令人瞩目的进展。然而胃癌确诊时多数病例已属晚期，失去手术时机，即使施行了以根治手术为主的综合治疗也存在较高的复发转移率。晚期胃癌患者的总生存期仅为5～10 个月[6]，生活质量及预后仍较差[7-8]。中医中药治疗作为胃癌内科综合治疗的重要组成部分，有提高免疫、降低复发转移、改善临床症状、提高生活质量及延长生存期的作用[9]。王居祥主任医师是南京中医药大学附属医院肿瘤科主任中医师，从事中西医结合肿瘤学临床及教研工作近50 年，运用中医理论结合现代医学知识治疗胃癌，见解独到，疗效显著。笔者有幸跟随王师临证学习，现将其经验整理总结如下。

1 病因病机强调阳虚气结

王居祥认为，阳虚气结是胃癌的主要病机。阳虚是指脾胃虚寒，运化失职。临床所见绝大多数胃癌患者发病与慢性胃疾迁延不愈关系密切[10]。《内经·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，患者素体脾胃虚弱，外邪易乘虚内侵，加之正气不足，抗邪乏力，导致慢性炎症、细菌感染久留不去，进一步损伤脾胃阳气，无力运化，从而生湿生痰，久之则成恶变。正如《景岳全书·杂证谟》[11]所言：“反胃一证……不知痰饮之留，正因胃虚而完谷复出。”气结是指气机郁滞，脾胃阳虚，脏腑功能失调，人体气机失于通达，又或平素情志抑郁，忧思恼怒过甚，均致肝气失于疏泄，横逆犯胃，痰湿瘀血郁而不化，逐渐凝结成块，继而阻于胃络，蓄毒不化，乃成瘤块。阳虚为本，气结为标，加之手术创伤及放化疗等治疗又可进一步损伤人体正气[12]，正虚愈著，邪气更甚，由脾及肾呈现脾肾虚寒、气血双亏等肿瘤晚期恶病变化。

王居祥提出，胃癌的发生发展是邪正相争的过程。疾病早期时邪气不盛，正气未虚，多数患者无明显临床症状；随着邪气的深入，瘤体逐渐增大，则出现胃脘疼痛、脘腹包块、作胀不适等邪实表现及食欲减退、贫血、消瘦、乏力等正虚表现。邪正双方的胜负消长，可以看作是一个问题的两个方面。因此，尽管本病的临床表现复杂，但病机不外乎本虚标实。在临床治疗中应分清轻重、缓急、先后或兼合并重等以决定扶正与祛邪的主次关系。诚如清代程钟龄指出：“邪气初客，积聚未坚，宜直消之，而后和之。若积聚日久，邪盛正虚，法从中治，须以补泻相兼为用。若块消及半，便从末治，即住攻击之药，但和中养胃，导达经脉，俾荣卫流通，而块自消矣。”从广义上来说，扶正还应包括“祛邪以安正”的含义在内，应切实把握邪正虚实的关系，从而做到扶正不留邪，祛邪不伤正。

2 治疗以调益脾胃为本，贯穿始终

2.1 调脾益胃、温补脾阳王居祥治疗胃癌深受吴门、孟河医派和东垣学说的影响，将调脾益胃、温补脾阳视为基本治则，并贯穿于胃癌治疗的各个阶段。临床上根据胃镜检查观察所见，几乎所有的胃癌患者均存在严重慢性胃病。《内经》认为：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”[13]脾胃健壮则腐熟水谷功能健全，若脾胃虚弱不但影响腐熟水谷的功能，甚至反受其腐熟之害，形成恶性循环，使虚者更虚。又如《素问·平人气象论》中说到：“胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”[14]

王居祥始终强调胃癌治疗当本于温补脾胃阳气，健壮脾胃功能，并通过辨证拟定不同的调脾益胃方法，如此不仅可助脾胃抵御癌毒之邪，亦可促使全身正气恢复，增强机体免疫，有效地防止复发转移，提高病人生活质量，此即前人所谓“四季脾旺不受邪”“元气实，邪自去”也。常以黄芪建中汤、理中汤、香砂六君子汤、养胃散等为基本方，用药守量，不偏不激，随证加减。常用药物有太子参、党参、沙参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、砂仁、竹茹、陈皮、制半夏、木香等。用方表面上看似平淡轻灵，方中无大寒大热、大毒大剂量的药物，但药后患者反应良好，不良反应极轻，接受度好，能坚持长期调治，客观检查也证实疾病逐渐转好。

2.2 活用祛邪“五法”，重视疏肝理气和胃肿瘤治疗的难点主要在于其易于侵袭和转移这一恶性特征，临床上有超过一半的进展期胃癌患者在手术后2～3年内发生复发转移[15]。中医学认为，虽然手术治疗已将瘤灶切除，并施行淋巴结清扫，但往往余邪未尽，体内残留肉眼和影像学检查所不能发现的微小病灶成为日后复发转移的根源。因此，不论是临床上无法手术的患者还是手术后的患者，治疗上均不能“姑息养奸”，宜把握时机，活用祛邪之法，随证治之。经过临床实践和总结，笔者发现王居祥在临床根据辨证治疗胃癌常用的祛邪之法有5 种，即疏肝和胃法、辛开苦降法、化痰除湿法、温中散寒法及活血化瘀法，常用的方剂有柴胡疏肝散、半夏泻心汤、星夏涤痰汤、理中汤、血府逐瘀汤等。当然，根据辨证论治的需要也使用其他治法，如以毒攻毒法、利水逐饮法等，其法总遵因人而异的个体化治疗原则。

临床上胃癌表现为肝胃不和证候者尤为多见，如胃脘胸胁胀满不舒，或呃逆呕吐，胃脘可有压痛，痛引两胁，或可扪及肿块等。叶天士说“厥阴之气上干，阳明之气失降”，肝胃之气本来相通，一脏不和，则两脏皆病，可见肝胃不和互相影响，在临床上是不可分的。至若肝木乘侮脾胃，影响人体消化系统，使功能损伤严重，可引起气血痰瘀凝滞等一系列病理变化。又气机郁结常与其他病邪如痰、湿、瘀、火、食等合而为病，因此尤须重视运用疏肝理气和胃法，常用主方为柴胡疏肝散、旋覆代赭汤，常用药物有柴胡、郁金、枳壳、旋覆花、代赭石、香附、八月札等。

王居祥强调，在应用活血化瘀法时要求患者必有“瘀”的临床表现。临床上很多胃癌患者常以贫血和上消化道出血而就医，胃镜检查常见黏膜充血、出血、溃疡、糜烂等病变，甚至有穿孔的可能。在放疗、化疗期间常有白细胞、血小板减少等可表现为出血倾向的并发症，所以不能热衷于“见瘤即化瘀”的套路，而应依据病情而定。

2.3 强调中西医结合治疗，发挥中医药优势王居祥主张胃癌的治疗应当运用西医明确诊断，包括分期及病理等，避免误诊误治[16]，并综合患者各种情况，采用最新、最规范的西医治疗，同时在此基础上充分发挥中医药的优势进行中西医联合治疗。

在胃癌手术及放化疗期间配合中医药治疗能明显减轻消化系统反应及骨髓抑制等并发症，同时具有增效作用[17-18]。例如陈玉超等[19]对84 例晚期胃癌患者在化疗基础上加用健脾养正消癥汤，并设立对照组进行疗效观察，发现治疗组可以明显改善患者生活质量评分及乏力、纳差症状。在手术、放化疗后到患者复发转移直至死亡的时期是西医治疗上的空窗期，应采取“缓以图治”的策略，嘱咐患者坚持长期调治，针对病情变化调整治法用药。另外，放化疗无效、复发、转移及晚期患者主要依靠中医中药治疗，对改善嗳气、噎梗、恶心、呕吐、黏痰、体虚、浮肿等症状收效明显。

2.4 注重饮食调养中医自古便有“五谷为养”的说法。胃癌的发病与饮食关系密切，平素偏食陈霉、腌腊、盐渍食物，嗜好烟酒，易损伤胃气，聚生内热痰湿，日久乃成瘤变。因此王居祥提出不但应重视食疗之法，还应遵食禁之说。和其他瘤种相比，临床上治疗胃癌时尤其应当注意提醒病人饮食宜忌，主张胃癌病人饮食量应适度，宜多食面食，多餐少食，可选薏苡仁粥、砂仁藕粉粥、益脾糕等帮助调治，忌烟酒、含亚硝胺类食物、粗糙陈旧食物、辣椒等刺激性食物以及饮食偏嗜等。

3 病案举例

患者刘某，女，57 岁。2018 年9 月4 日初诊。主诉：胃癌术后乏力伴消瘦1 年，腹泻3 月余。患者2017 年7 月因胃脘部不适查胃镜病理示：胃体大弯偏后壁低分化癌，部分为印戒细胞癌，遂至当地某三甲医院于2017 年8 月31 日行“根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y 吻合术”，手术顺利。术后病理示：胃体浅表凹陷性中低分化腺癌（Lauren分型：混合型），肿块大小3 cm×3 cm×0.2 cm，肿瘤局限于胃壁黏膜固有层，脉管内神经未见明确癌组织侵犯；切缘（-），淋巴结0/17。病理分期：IA（T1,N0,M0）。患者术后第3天出现恶心腹胀，考虑输入袢不全梗阻。查CT示：十二指肠全程扩张伴周围渗出，于2017 年9 月4 日再次行剖腹探查+胃管置入术，术后予营养支持及对症等治疗后出院。后患者多次因腹痛、乏力消瘦等于外院门诊及住院治疗，予对症支持治疗等处理，症状反复，遂至王居祥主任门诊就诊。诊见：患者精神萎顿，面色无华，四肢疲倦，懒于行动，气短声低，手术切口处隐痛时作，胃纳尚可，无恶心呕吐，食后嗳气，腹胀肠鸣，有时口苦头晕。大便每天20 余次，不成形，呈泡沫状，小便尚调。近1 年体质量下降近40 斤。切其脉软，按之无力，视其舌质淡胖而苔滑。细思其证，参以舌脉，实为脾胃虚寒，清阳下陷，兼有肝气郁滞，治拟补脾疏肝，升阳举陷。处方：黄芪30 g，党参、炒白术、茯苓、山药、当归、白芍各10 g，炒薏苡仁30 g，柴胡、木香、陈皮各6 g，升麻、炙甘草各3 g，共14 剂。嘱患者忌食生冷寒凉，宜新鲜清淡并富含优质蛋白饮食，可配合生姜大枣汤食疗。

患者2 周后复诊诉诸症稍减轻，大便每天10 余次、质地溏薄，舌质淡胖、苔薄白稍腻，脉细软。予原方继服14 剂。后复诊诸症好转，大便每日3～5 次，可成形。原方加用半枝莲、石见穿各15 g，共14 剂。后1 年余坚持调治，随证加减。随访未见复发，体质量增加10 余斤。

按：该患者为胃癌行全胃切除术后导致脾胃之气大伤，清阳不升而反下陷，湿邪蕴结下焦所致。患者术前癌毒内蕴本已伤及脾胃正气，加之手术针刀所伤，脾胃之气衰惫，升清降浊功能紊乱，清阳不升反而下陷，故见精神萎顿，气短声低，大便溏泄；气血生化乏源，周身、头目、脏腑等失于荣养，故见头晕，腹部隐痛；又肝气郁滞不通，故见腹胀口苦。治以补中益气汤为基础方。方中黄芪补中益气升阳为君药；配合党参、炒白术、茯苓、山药、生薏苡仁、炙甘草益气健脾、淡渗利湿、补益中焦以恢复其运化收纳之功；气虚之证常兼气滞，谓之“虚气留滞”，用木香、陈皮行气化滞，斡旋气机，以助运化；当归、白芍养血柔肝，和营消瘀；升麻、柴胡升阳举陷，可协助君药以升提下陷之中气。复诊见患者诸证好转，精神转佳，故加用半枝莲、石见穿解毒抗癌，现代实验研究[20-21]亦表明半枝莲、石见穿对人胃癌细胞有直接杀伤作用，并能抑制其侵袭转移。诸药合用，补其中气，渗其湿浊，行其气滞，养其营血，解其癌毒，恢复脾胃受纳与健运之职，共奏健脾益气升阳、理气消滞解毒之功。

4 小结

在我国，胃癌呈现“三高”“三低”的特点，即发病率高、病死率高和转移率高，早期诊断率低、切除率低和5 年生存率低，严重危害我国人民的健康和生命[22]。中医药在肿瘤的临床治疗中显示出独特的优势和潜力，在增强放化疗效果的同时可提高机体免疫力，减低放化疗毒副反应。王居祥认为，脾胃阳气不足为胃癌的发病之本，健脾益胃应当贯穿胃癌治疗始终，一来鼓舞脾胃阳气，以助驱邪，二来滋养后天，顾护人体正气。然而，无论在胃癌发病的哪个阶段，痰湿瘀血形成的癌毒是贯穿始终的病理产物。在临证过程中注重辨证，活用祛邪“五法”，配合现代药理学研究结果，选用合适的抗肿瘤药物，根据患者治疗的不同阶段和综合情况决定扶正和祛邪的治疗偏重。