仝小林运用椿根白皮、黄柏、茯苓治疗黄带经验

马 旭，赵林华

（1.甘肃中医药大学，兰州 730000；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

中医对于带下病的认识源远流长，隋朝巢元方等人编著的《诸病源候论》中记载“带下青候”“带下黄候”等，首次提出“黄候”，至清朝《傅青主女科》中记载“妇人有带下而色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽，所谓黄带是也……方用易黄汤”，提出“黄带”病名及治疗方剂。黄带是妇女阴道中流出的黄柏汁样的黏腻腥秽物，西医多见于阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等疾病，称为病理性阴道排出物或异常白带，主要表现为生殖器炎症，如外阴瘙痒，腥臭味等，现代医学治疗本病易缠绵难愈，反复发作，治不及时，还易出现失眠焦虑等精神症状，严重影响女性身体健康[1]。黄带为中医病名，中医认为湿热是黄带发生的主要因素[2]，外因房事不洁、产后感染、洗涤不洁致湿邪入侵胞宫，湿邪郁久化热；内因肝郁脾虚，冲任督带脉失常致内湿为患，湿胜蕴热，不能化生精血，故腐败而成黄带。本病在中医属于带下病，发病多因湿、热，治疗以清热利湿、健脾止带为主，椿根白皮、黄柏、茯苓是仝小林在治疗湿热黄带时常用的清热利湿止带的小方。

1 湿热郁滞胞宫

《女科证治约旨》云：“脾土不旺，湿热停蕴，郁而化黄，其气臭秽，致成黄带”；《傅青主女科》载：“妇人有带下而色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽，所谓黄带是也，夫黄带乃任脉之湿热是也”。仝小林认为黄带的发生过程主要与湿热相关，脾主运化水湿，脾气亏虚，运化水湿的功能下降，导致湿浊内生，湿邪阻滞气机，日久郁而化热；脾主升清，脾气亏虚则升提无力，带脉失约，致使胞宫不固精液而滑脱，精液不化，而导致湿胜日久化热；肾主水，开窍于二阴，肾气亏虚，固摄功能下降，致使津液滑脱，气化功能下降，致使津液不化，湿邪蕴久化热。湿邪偏胜下，因湿性重浊，故患者带下质地黏稠，秽浊不清；湿性黏滞，易袭阴位，故患者症状反复发作，不易痊愈；湿邪易阻滞气机，使气机升降失常，故患者易出现小便淋漓等症状。热邪偏胜，因热邪伤津且易致疮疡，故患者多表现为带下分泌物为黄色且气味臭秽，外阴瘙痒等症。

2 清热止带，健脾利湿

仝小林临证黄带主要病机是“湿”“热”蕴结，湿邪易阻滞气机，易袭阴位，蕴久郁而化热，热邪伤阴，易致疮疡，辩证要点为舌体胖大，舌质淡黄微腻、腐腻或黄腻，脉弦数，外阴瘙痒、带下气味臭秽、质地黏稠等，俱为湿热蕴结之态。仝小林在长期的临床实践中总结出“态靶因果”理论，结合望闻问切四诊，在疾病的发生发展过程中，提出“以态为经，以病为纬”，治疗疾病强调态论治的基础上强调“靶向”作用。本文主要讨论湿热黄带下出现外阴瘙痒、带下气味臭秽、质地黏稠等，调态辨证以湿热为主，兼有脾虚，如症见舌体胖大，舌质淡黄微腻、腐腻或黄腻，脉弦数等，则治疗重在清热止带的同时兼以健脾利湿。外阴瘙痒、带下气味臭秽、质地黏稠为症靶，仝小林在临床诊治时，上述症状明显的多用椿根白皮、黄柏、茯苓来治疗，多用椿根白皮9～15 g，黄柏9～30 g，茯苓9～30 g，如见苔黄厚腻，多因湿邪困脾，多加生薏苡仁15～45 g，陈皮9～15 g 以健脾利湿。

3 三味小方态靶同调

椿根白皮味苦、涩，性微寒，归大肠经，胃经。具有清热燥湿，涩肠止带，止血，杀虫的功效。常用于治疗湿热证，如湿热带下、湿热泄泻、湿热痢疾、疥癣等。《医林纂要》曰：“椿皮味苦甘涩，燥脾湿，去湿热，治带、崩、小便赤数。”《本草求原》载：“椿根皮气平，色赤而香，苦能燥湿泻热，涩能收阴实肠，治湿热为病，浊带、便数诸证、精滑梦遗。”按古方治带浊，下痢血痢，都是用椿皮多，其功专在于燥以达阳，涩以收阴，使阳不陷于阴中，而诸证自除。因其味苦，涩，性微寒，可清热燥湿止痒，故可作为治疗湿热黄带之靶药。现代药理研究[3-4]发现香椿煎剂对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、甲型付伤寒杆菌、绿脓杆菌、费氏痢疾杆菌有较强抑制作用。椿皮煎剂对福氏、宋内氏痢疾杆菌和大肠杆菌有抑制作用和抗炎的作用。

黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经。具有清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮的功效。常用于治疗下焦湿热证，如带下阴痒，湿热泻痢，黄疸尿赤，热淋涩痛，骨蒸劳热，盗汗，疮疡肿毒等。《神农本草经》记载：“味苦，寒，主女子漏下赤白，阴伤蚀疮。”从中可以看出黄柏可以作为治疗下焦湿热带下、外阴瘙痒的一味良药。现代药理研究[5-6]发现黄柏对肺炎球菌、枯草杆菌、绿脓杆菌有明显抑菌效果，特别是对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌抑菌效果最好，赵鲁青等[7]用复方黄柏冷敷剂进行小白鼠耳肿胀实验表明黄柏提取物可显著提高吞噬细胞的吞噬功能，对二甲苯诱发的小鼠耳廓炎症有明显的抑制作用，由以上可看出黄柏具有明显的抗炎抗菌作用。

茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经。具有利水渗湿，健脾，宁心的功效。常用于治疗水肿尿少，痰饮眩悸，脾虚食少，便溏泄泻，心神不安，惊悸失眠等。《神农本草经》记载：“味甘性平，主胸胁逆气，口焦舌干，利小便。”《名医别录》载：“止消渴，淋沥，水肿淋结。”《本草纲目》记载：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便。”从以上经典中可以得出，茯苓是一味性平，淡渗利湿的要药，“无湿不成带”，故利湿是治疗黄带的重要方法。现代药理研究[8]发现茯苓多糖具有抑制急慢性炎症反应的作用，同时茯苓含有的茯苓素能促进机体水盐代谢，发挥利尿祛湿的作用。由以上可以看出茯苓具有既能利水祛湿又能抗炎的作用。

4 用量合理得良效

仝小林对方药量效把握精准，继承辨证论治的同时提出态靶结合理念，椿根白皮、黄柏、茯苓三味药物剂量因人而定，因地制宜。2020 版《中国药典》[9]记载，椿皮用量范围为6～9 g，黄柏为3～12 g，茯苓为10～15 g。但在临床实践中，中药用量的不同往往决定了疗效的不同。如茯苓，古代医家用量为3～150 g，治疗妇科疾病时多用10～90 g[10]。又如黄柏在治疗外阴瘙痒时常用9～30 g[11]。仝小林在治疗黄带时，椿皮常用9～15 g，黄柏常用9～30 g，茯苓常用9～30 g，据黄带多少以及湿热偏重程度的不同而增减药量，对于热邪偏重时可加知母、栀子等，湿邪偏胜可加生薏苡仁、陈皮等。需要注意的是因方中椿皮、黄柏味苦性寒，对于脾阳不足之人，可酌加温性药物为佐药以温中散寒。

5 病案举例

王某，女，42 岁，已婚，2019 年8 月12 日初诊，身高161 cm，体质量70 kg，BMI 27 kg/m2。主诉白带过多呈黄色2 年余，加重3 个月。现病史：2 年前因过食辛辣肥甘食物，例假前出现白带过多且呈黄色，质黏稠，同时伴有腥臭味，外阴瘙痒和下腹部坠胀疼痛,当时予社区医院就诊，予甲硝唑片、阿莫西林胶囊、愈带丸等，外阴部用高锰酸钾液、洁尔阴液坐浴等治疗措施，症状好转。3 个月前又因过食辛辣肥甘食物，上述症状又有反复。刻下症：黄带，外阴瘙痒，质黏稠，伴有腥臭味，神志清，精神一般，易汗出，怕热，时有手酸手胀，双下肢发酸，纳可，眠欠佳，易多噩梦，大便黏腻不爽，时有夜尿1～2 次，偶有小便刺痛感，伴有尿急，无尿频，舌胖大，色暗，苔黄腻，脉弦滑数。血压：110/64 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率：70 次/分。既往史：无高血压病、无糖尿病、无食物、药物过敏史，无烟酒史。月经史：13 岁来潮，经期3～7 d，周期28 d 左右，无痛经，少量血块，带下黄白相间，质黏稠，伴有外阴瘙痒，腥臭味。辅助检查：暂无。西医诊断：阴道炎。中医诊断：带下病。证型：湿热黄带。方药组成：椿根白皮15 g，黄柏9 g，茯苓30 g，生白术12 g，苍术9 g，生薏苡仁30 g，陈皮9 g，车前子12 g（包），醋柴胡3 g，白芍9 g，炒枣仁9 g，知母6 g，生甘草6 g，生姜3 g。服药1 周后复诊，黄带多、外阴瘙痒、腥臭味，多梦等明显减轻，仍大便略黏腻，夜尿0～1 次。方药组成：上方生白术15 g，车前子15 g（包），加蚕沙9 g。续服。

按：患者属于超重状态，发病与饮食过于辛辣肥甘，损伤脾胃有关。辛辣食物易发散，肥者令人内热，甘者令人中满，脾气虚，运化失常，湿浊内生，脾不升清，故见白带量多，湿阻气滞，日久化热，湿热蕴结于下焦，兼热邪伤阴，故见带下黄白相间，外阴瘙痒，伴有腥臭味，脾主肌肉四肢，脾湿内停故见四肢酸胀；热扰心神，故见睡眠多噩梦，湿邪阻滞中焦及大肠，故见大便黏腻不爽，就诊时舌胖，苔黄腻，综合舌脉症，考虑该患者属于“湿热态”，调态辨证为湿热蕴结证。因此处方在治病求本基础上，加入椿根白皮15 g，黄柏9 g，茯苓30 g 等清热利湿止带止痒，上方标本兼治，服药后效果明显，守上方，加蚕沙和胃化湿，二诊后诸症减轻。