由医案探析柳宝诒治痰特色

邹汶珊，魏 岩，周丽雅

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

柳宝诒（1842－1901），字谷孙，号冠群，江苏江阴周庄人氏。其为晚清时期著名温病学家[1]。柳宝诒熟读精研灵素内难及历代各医家著述，尤得伤寒金匮之要旨，勤于著述，著有《温热逢源》《柳致和堂丸散膏丹释义》《柳选四家医案》《惜余医案》等大量医学著作，为温病学的发展做出了巨大贡献。他不仅是集伏温学说之大成者，于痰证的辨治见解亦独到且颇有建树，在《柳选四家医案》里将“痰火”“痰饮”单设一门详加论述。柳宝诒在研习历代医家治痰思想的基础上，与自身的临证实践相结合，对痰证的病因病机、辨证论治、组方用药等提出了自己的独到见解。本文基于柳宝诒医案，将柳宝诒辨痰治痰的特色浅析如下。

1 辨痰思路，多因木火

痰证理论由《内经》《难经》肇始，后世历代医家均有阐释和发挥。但《内经》中并无“痰”字，“溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外”，《素问·脉要精微论》中关于溢饮的记载，是痰证理论的萌芽；痰饮一名，始于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》，该篇虽提出了“治痰饮者，当以温药和之”大法，但治法详于饮而略于痰；隋代医家巢元方将痰与饮进一步加以区分，首创“痰病学说”，并提出了痰病的主要病机特点是“因病生痰”“因痰致病”，痰由此从病理产物独立成为病证；金元之后，朱丹溪提出了“百病多有兼痰”的立论，并以用痰赅论诸证，“痰”广义的概念自此蕴育，此后方有治痰之剂专立，后世医家治痰取法多源于此。

柳宝诒认为痰饮同为津液所化，“痰与饮同出一原，饮者，积水也；痰者，盖所积之水而熬炼以成者也”，并提出“上古之人，淡泊无为，内火不生故无痰；中古以后，嗜欲过多，情志之火熏于肺，饮食之毒蒸于胃，其始也烁饮而为痰，其继也因痰而壅热”[2]。柳宝诒将痰之成因多责于火：一为内火炼液成痰，“痰之多，由于脾脏灼热内伏”，天时热气熏蒸人体，灼热则内伏于脾脏，内伏灼热若合情志之火上灼肺津，肺液受烁，炼饮而为痰，内伏灼热与饮食之毒共蒸胃腑，胃气不能清输，津液郁而为痰；二为伏温烁饮化痰，温邪伏于体内，又被体内宿饮裹挟，温邪被痰饮郁遏在内，郁久则化热化火，邪热内炽蒸烁津液，化为痰浊，浊蕴阴伤，痰黏内热，“平日有痰饮内停者，抑遏温邪，不得疏越，郁之即久，外冒之痰浊尚未蒸开，内藏之津液早已干涸”；三为烟毒灼津变痰，近代鸦片盛行，长期吸食鸦片导致烟毒熏灼肺津，津液熏烁，变而为痰，“自元季以来，烟草日行日盛，其气随呼吸以出入……烟气较和而烟毒更盛，其性不至熏熬而兼能吸聚，年久瘾深者聚津液而为痰”。柳宝诒师古而不泥古，他认为痰证的病因病机古今变化甚大，论治亦不可执古法而不知化裁。

2 治痰之法，巧运气机

2.1 肺胃为贮痰之器，治痰首重肺胃 柳宝诒认为，“痰之多，由于脾脏灼热内伏，致胃气不能清输，津液郁而为痰”。胃为水谷气血之海，主受纳腐熟水谷，是五脏之浊气藏纳之处；“肺为娇脏，主气司呼吸而为水之上源”[3]，而肺胃之间，关系密切，经络相联，一膜相隔[4]。肺脉循胃，手太阴肺经出于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，肺胃之间易互传邪气，《素问·咳论》中有“聚于肺，关于胃”的记载。脾脏内伏灼热，胃之浊气不降则难以清输，脾不能为胃行其津液，则浊气壅于中焦，浊气又挟木火，上逆熏蒸胃腑，甚而累及于肺；肺胃同主降，共化布水湿，脾胃主运化水谷，中气虚弱失运，痰浊易停难消，或肺失清肃，宣降失常，肺气上逆不能通调水道，水液不能正常布散，肺胃之浊气壅而上逆，外内合邪易酿生痰饮等病理产物而致病，“上壅于肺则咳喘，下注于腑则溏，横窜于筋络则肢麻不振”。前人有云：“呕吐痰涎在胃，咳咯痰涎在肺”[5]，肺胃气逆，痰浊壅阻于肺胃之间，则出现咳喘、咯痰、呕恶、眩晕、脘痞、溏闭等痰证之表现。

柳宝诒治疗痰证先从肺胃着手，或重于肺，或重在胃，或肺胃并重，均详参临床而细辨。他在治疗痰证时注重通畅气机，用药轻清灵动，好用益阴药、鲜药顾护津液。常以鲜生地黄、西洋参、鲜沙参、石斛等清降之品养阴清热生津，薄荷、郁金、海蛤壳、旋覆花、桑白皮等清化之品疏滞通畅气机，桑叶、枇杷叶、丝瓜络、薏苡仁、冬瓜仁等轻清通透之品搜络中伏痰、和肺之络气。

诊治“张某，先咳黄痰，痰浊蕴于肺胃，为木火所蒸烁，日久金脏受伤，肺损及胃，舌色光红，饮食日少，此与上损及中无异。而左关弦数，肝火仍未清泄，调治颇为棘手”[6]，案中患者先有痰浊壅阻于肺胃，又有木火熏蒸上灼肺津，故患者先有咳黄痰之症状，木火蒸烁日久，则肺脏受损，病损及胃，病由上焦传至中焦，故饮食日渐减少，且舌光色红，“姑予肃肺养胃，清木泄火”，患者三脏同病，肺胃同治，先以前胡、川贝母、竹茹、薏苡仁清热化痰，以百合、枇杷叶润降肺金，北沙参、鲜石斛、麦冬清养胃阴，黑山栀、牡丹皮、桑白皮、蛤黛散清肝泻火，白芍柔肝养阴。“二诊，前与肃肺养胃，胃气稍转，舌色稍润，惟痰黄未清，肺热未化，气机不和，肝木尚逆。仍以前法，清肺和肝。”二诊时，肃肺养胃之法业已奏效，胃气已然转复，舌苔由光红变为稍润，仍有黄痰未去，肝气上逆，此时重在清痰降气，调理肝肺，故前方去掉了清泻肝火之蛤黛散、黑山栀，润肺阴之百合，降肺气之桑白皮、前胡，加入赤茯苓甘淡以渗其热，金银花炒炭加强清热透热之力，蛤壳降气治痰热咳嗽，郁金调气，诸药共用，疏降肺胃，泄火和肝。

柳宝诒治严某时，“先有痰浊蕴于肺胃，复感燥热之邪，蒸蕴于内，肺金被烁，咳逆不已，痰秽带红，自夏徂秋，浊热未净。脉象软数带弦，与虚热致损者，实有不同”[6]。患者病程较长，热久烁阴，阴伤浊壅于肺胃，迁延已久伤及肺络，咳痰带红，“舌色深绛无苔，间有疳点”，此时患者胃阴已涸，又有郁热熏蒸，故柳宝诒以鲜沙参、鲜石斛、西洋参、百合复胃中津液而治胃阴之伤，蛤黛散、马兜铃、枇杷叶泻肺止咳，川贝母、冬瓜仁降气润肺，薏苡仁、丝瓜络搜络中伏痰，合欢皮、忍冬藤、牡丹皮、芦根清泄郁热透热外出，总以复胃阴为第一要义。

2.2 肝脾为生痰之源，治痰挈在调肝 柳宝诒认为：“肝木郁结，侮陷中土……中土为木气所触，则痰浊上泛”[7]。《格致余论·阳有余阴不足论》中言：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，肝主疏泄，疏畅全身气机，既促进津液输布运行，又调节情志以畅达。脾居中焦，为后天之本，是水液升降输布的枢纽。水液的上腾下达，均依赖于脾气的枢转。若脾气运化水液的功能失常，必然导致水液在体内停聚而产生痰饮等病理产物。肝为斡旋气机之枢纽，若失于疏泄，可致肝气郁结、肝气上逆，气不能行津，津液聚为痰则可形成肝郁痰阻之证；或木气为湿土所郁，肝木失养，渐至化风生火，灼津为痰，并挟痰流窜全身，引起多种疾患，如眩晕、中风、类中风等。

柳宝诒认为气机阻滞可致“痰从肝生”，他善用调畅气机之法治痰，调气机以消痰乃其治痰要诀。一为疏肝调中消痰法，此法为肝郁不伸之痰证而设，肝气郁结为病之本，脾胃失常为病之标，痰浊为气机不畅之产物，故治此证时重在调理肝与脾胃之气机，他常用金铃子、延胡索、青木香、香附、郁金、枳壳、青皮等理气之品以疏泄肝木之气；温胆、指迷茯苓丸、小温中丸合平胃散、二陈配用以化痰泄浊和胃；茯苓、白术、薏苡仁以健脾化湿，肝气得以调达，脾胃功能得以恢复，气行痰化津布，诸恙皆安；二为泄肝肃肺降痰法，此为木火刑金之痰证所设，肝体阴而用阳，肝气横逆郁克脾土之外，还可化风生火，上逆于肺，蒸烁肺津为痰，痰黏色黄，甚则上衄咯红，治宜清木泄火，肃肺降痰；三为清肝熄风化痰法，此法为肝郁化火或木失水涵、阳升风动证所设。肝火被痰浊所遏，风木则不得疏越，内郁之木火挟痰浊，上蒙灵窍则头目昏眩、神烦语错，内窜于络则为四肢痉掣、暴厥痫仆，下注于肾则为盗汗多梦、梦遗滑泄，凡有足冷颧红、神烦惊悸、少寐多汗，均为肝火不靖之症，治以羚羊角、黑山栀、炒牡丹皮、当归龙荟丸清肝泻火，刺蒺藜、石决明、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤、菊花潜熄风阳，白金丸、陈胆南星、天竺黄、石菖蒲、郁金等豁痰开窍。《惜余医案》中有案云：“戴某，肝火为湿痰所搏，化为内风。腹震，肢痉，左半头晕，皆风木之象。而口中甜腻，湿浊内阻，此非滋腻之药所可治。仿温胆法，佐以清木泄火”[6]。此病病机为湿痰内壅，木火郁遏。患者痰浊壅盛，木火内郁难以疏越，两阳相劫化为内风，出现胃部胀满、心下悸动、左侧头晕、肢体痉掣等肝风内动的症状。柳氏研习黄元御清风之论，用羚羊角、黑山栀、牡丹皮、黄连、刺蒺藜清泄肝火，煅牡蛎潜镇虚阳，仿温胆法用半夏、茯苓、陈皮、青皮、生枳实、竹茹（姜汁）泄化痰浊，佩兰、生熟薏苡仁化湿消痰。二诊时，“屡进镇肝和胃之法，肝风未定。口中甜腻，湿浊内遏，则风木无疏达之机，亦将郁而化风，拟以泄浊为主”，故还以温胆法化痰泄浊，又加六神曲、通草伍佩兰、薏苡仁，倍利湿化浊之力，加黄芩、夜合花、菊花炭、刺蒺藜清泄木火。三诊时，湿痰得以利化，患者口中甜腻稍减，但肝风仍在，头目昏眩、心下悸动、手足痉掣等症状仍然存在，仍以羚羊角、菊花炭、黑山栀、牡丹皮清木泄火，仿和阳镇摄之法加入石决明、磁石、牡蛎以镇摄虚阳，白薇、白芍敛益肝阴，佐以半夏、茯苓、竹茹清胃泄浊。

又如《柳宝诒医案·痰火门》所载，“张某，木火内郁，挟痰涎蒙扰厥阴，神烦语错，肢痉少寐，脉象左关弦搏，右关浮大”[7]。由脉象可知病机为肝火挟痰浊上逆，蒙扰神府，而“病因两厥阴痰火用事，治宜清泄”，治予羚羊角、黑山栀、牡丹皮炭、当归龙荟丸等清泄肝火，鲜生地黄、玄参以滋阴清热，川贝母、菖蒲根、天竺黄、竹茹、白金丸以清热豁痰，酸枣仁、远志炭、茯神、丹参以安神，巧伍诸品，以竹叶汤送下，豁痰清火治其标，滋肝泄木以治其本。

3 结论

柳宝诒钻研前贤著述颇精，又融汇诸家之长，治疗痰证临床实践经验丰富。临证治疗痰证时，治病求本，溯本求源，细求其病之因，详审病机，论证翔实，分析全面，辨证细致入微，而后辨证立法处方。临证辨治时又十分重视斡旋气机，多从肺、肝着手，疏肺和胃、清木泄火，立法精妙，巧用诸药，熔诸法于一方，调畅全身之气机，化痰消痰，通畅痰路，恢复脏腑功能。探析柳宝诒辨痰治痰特色及用药经验，对拓宽临床治疗痰证之思路，有重要的参考价值。