从《黄帝内经》探讨哮喘与肾的相关性

田 栋，席崇程，黄俊伟，王伟航，刘金涛，张 宁，王维广，陈子杰，翟双庆

（北京中医药大学，北京 100029）

哮喘是一种慢性呼吸道疾患，在全球范围内严重威胁着公众的健康。随着城市化进程和环境影响，近二十年儿童哮喘发病率不断升高[1]。在西医的认识中，哮喘是一种气道的慢性炎症疾病，有喘鸣、呼吸困难、咳嗽等症状。而在中医范畴中哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，主要表现为发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧[2]。中西医对于哮喘的认识，有相通之处。而哮喘在西医的治疗过程中，普遍存在病情反复、难以根治，服药缓解、激素依赖的问题[3]，这会给患者带来极大的心理和生理负担。而对于哮喘的根治方面，从中医角度探究具有可行性。本篇从《内经》入手，探讨得到哮喘的发作与肾有相关性，从肾的方面阐发哮喘发作的机理，强调了肾为先天之本的作用。以期为哮喘的根治提供指导建议。

1 《黄帝内经》哮喘

1.1 哮与喘辨析“喘”最早见于《内经》，而“哮”字在《内经》中并无记载，但其中记载“喘鸣”的症状有哮喘之意。晋宋时《诸病源候论》中出现的“呷嗽”和《太平圣惠方》中“喉中作呀呷声”记载都符合哮喘的症状描述。“哮喘”二字首见于《针灸资生经》，说明哮喘的病名已独立出现，可惜书中并无专篇论述。到金元时《丹溪心法》中专门列有“哮喘”专篇，提出“哮，专主于痰”的论述，对后世影响颇大。明代时虞抟对于哮和喘做了区分，其指出“哮以声响言，喘以气息言”。就此王肯堂提出了“哮必兼喘，而喘不必兼哮者”的见解。而到清代叶天士的《临证指南医案》中亦有“哮症多有兼喘，而喘有不兼哮”的论述。说明后世医家习称哮包含喘的部分，喘作为主要矛盾，两者具有相通性。因此对于哮喘的探究，需要抓住喘的主要病机。

1.2 《黄帝内经》哮喘与肾 《内经》中关于“喘”的论述共有21 篇。其中《素问·阴阳别论篇》言“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。说明哮喘的直接部位在肺，而引起哮喘的原因为阳气扰动[4]。引起阳气扰动的原因，在《素问·太阴阳明论篇》言“犯贼风虚邪者，阳受之……上为喘呼”。说明外邪为扰动阳气，引发哮喘的诱因。而除了外邪的诱发外，人体自身“魄汗未藏……起则熏肺”为内在原因。《类经》中释义“魄，阴也。汗由阴液，故曰魄汗”。所以，人体自身由于阴液不藏，易产生水邪为诱发哮喘的内在原因。《素问·示从容论篇》言“喘咳者，是水气并阳明也”，也强调了水气之邪可以引发哮喘。所以，痰饮水邪是引发哮喘的本质原因。这也符合现代医学中哮喘的发病机制，一是外界过敏原的诱发[5]，也就是外邪。二是人体的体质因素，由于人体阴液不藏，容易产生痰饮水邪，从而易发哮喘。这与《金匮要略》“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮”的伏饮理论亦有一致性。所以，在论治哮喘方面，除了规避过敏原等外邪外，也要从人体产生痰饮水邪的根源入手进行施治。而在《素问·逆调论篇》中言“肾者水藏，主津液，主卧与喘”。说明肾主水液，是人体产生痰饮水邪，从而易诱发哮喘的根源。所以，哮喘的发生与肾具有相关性，哮喘发作机理可以从肾的方面进行阐发。

2 哮喘与肾气化功能

2.1 哮喘与肾气化功能相关性 哮喘与肾的相关性，一方面体现在肾的气化功能。《素问·逆调论篇》言“地气上者属于肾，而生水液也”。黄元御释义：“地气之上腾而生水液，悉属于肾。”说明肾的气化功能。对此张志聪亦言：“水生于中焦之胃土。然由下焦之气，上升以合化”。下焦属肾，所以，由肾的气化可以使水液正常升化。而肾的气化功能，主要靠肾阳的推动作用[6]。所以，肾阳不足，水液气化不利，容易产生痰饮水邪，从而诱发哮喘。正如《医学集成》言：“痰虽生于脾胃，其实肾阳虚损，不能熏蒸脾胃，以致脾不纳涎而痰成矣。”因此，肾阳不足是导致肾气化不利，产生痰饮的关键因素。《中藏经》也认为肾虚寒影响哮病的发生，其言：“又喉中鸣……亦为肾虚寒，气欲绝也。”所以，诱发哮喘的直接因素为痰饮，而痰饮的产生在于肾阳虚致使水液气化不利。强调肾阳的作用，一方面，肾中寄元阳，不亢不烈，温煦周身，使得周身痰饮水邪得散。如《金匮要略心典》言：“盖痰饮为结邪，温则易散。”另一方面，肾中寄元阳是五脏阳气的基础，五脏之阳气非此不能发，肾阳充足，气化功能正常，从根源解决痰饮水邪的产生，从而避免哮喘的发生。

综上，肾的气化功能可以使人体产生正常的水液，如果气化功能失常，容易产生痰饮水邪，从而诱发哮喘。而对于肾气化功能的正常，需要侧重于肾阳的方面。

2.2 哮喘与肾气化功能发挥 肾气化功能影响哮喘的发生，在各代表医家是否有所发挥。张介宾在哮喘的论述中，提出“当以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈”，注重元气的重要性。而在用药方面，提出不可妄用消散，宜加温补之药。有学者在“小青龙汤治疗哮喘，若喘，去麻黄”的辨析中，说明消散之品的使用需结合人体自身，以元气为念[7]。所以，哮喘的治疗需要固护人之元阳，使气化有根，不可妄用消散，克伐正气。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中也言：“喘因虽多，而其原未有不由虚者，元气衰微，阴阳不接续，最易汗脱而亡，一时难救”，汗脱为人之阳气脱失，说明肾阳气的重要性。而针对喘不能卧的水气喘促，提出宜桂苓甘术汤、肾气丸宣通气机，气化正常，水邪从小便中去，喘促得解。唐宗海在《中西汇通医经精义》中言：“阳气不能布化，水饮停积，为咳喘癖痛等症，治宜温降。”说明喘证由阳气不能布化水饮产生。而人身之阳气，以肾中元阳为本。其对于喘息的治疗，有“小水不化……乃是肾中之阳不能化气。宜肾气丸治之”的论述。现代临床中多用肾气丸治疗哮喘的缓解期，取得良好的效果[8]。而张锡纯强调肾使下焦气化正常，从而可以翕纳吸入之气，使哮喘不易发生。《医学衷中参西录》中言，“肾主闭藏，亦主翕纳，原所以统摄下焦之气化……是以吸入之气未受下焦之翕纳，而转受下焦之冲激，此乃喘之所由来。”从肾纳气的角度提出肾主气化影响哮喘的发生。而刘弼臣在论治小儿哮喘时，提出“补肾纳气，温阳定喘，可以消除夙根”的观点。在现代临床中吴银根亦用温补肾阳法治疗哮喘，效果显著[9]。从临证实践角度，证明温肾阳，主气化对哮喘治疗的可行性。

3 哮喘与“肾为胃之关”

3.1 哮喘与“肾为胃之关”的相关性 哮喘与肾的相关性，另一方面体现在主司二阴排泄功能。在《素问·逆调论篇》言：“肾为胃之关”，张介宾释义为“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。肾主下焦，开窍于二阴”。肾主二阴的排泄功能，排泄功能失常，一方面导致水液代谢不利，导致水邪蓄积。“肺主治节”，水邪蓄积加重肺的负担，容易造成喘证的发生。在《金匮要略》中运用射干麻黄汤宣肺利水止咳，从而缓解喉中水鸡声的喘鸣即是佐证。另一方面，魄门排浊不利，导致阳明壅塞。在《灵枢·经脉》中言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，说明阳明壅塞，循经上传，会使肺经受扰，导致喘证的发生。《伤寒论》阳明病篇，208、218、221 条中有喘证发生伴有腹满的论述。在现代研究中，有学者针对哮喘的聚类处理中，将患者腹满等里实症状聚为一类[10]，以此探讨哮喘。所以，阳明里实是导致哮喘发生的关键因素，而对于造成阳明里实的根源，需要从肾气对于二阴疏利的调控作用入手，正如黄元御在《素问悬解》言：“是胃关之开阖，悉凭肾气”。

3.2 哮喘与“肾为胃之关”发挥 在哮喘的现代临床中，对“肾为胃之关”的发挥，主要由寇氏运用引火归元理论治疗激素依赖性哮喘[11]得以佐证。引火归元理论，在明代命门学说兴起后，得到充分阐发。引火归元中“元”，在《说文解字》曰：“始也。”段玉裁注：“元者，气之始也。”而在《内经》中有“气有余便是火”的论述，说明元为气之根，气之根即为肾，所以引火归元有引导有余之气下归肾元之意。而阳明在《素问·腹中论篇》有“病热者，阳脉也……三盛阳明”，说明阳明为盛阳。在《素问·血气形志篇》又言“阳明常多气多血”，这些因素都容易造成阳明有余之气血，化热成实。胡希恕在治疗哮喘中，专注于瘀血热结，临证选方习用大柴胡汤加减[12]，有消解阳明里实之意。而从哮喘易复发的长远性入手，结合赵献可“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也。”的说法，哮喘的论治还需从肾元的本质入手，运用引火归元的方法进行阳明里实的调理。寇氏在治疗激素依赖性哮喘中，注重肾元的调理，自拟太和保元汤，引导有余之火下归肾元，既温补了命火，又解除了邪火，“益火之源，以消阴翳”，从而里实自然消解，从根源解决阳明里实造成的哮喘。哮喘以调理肾元虚为主，则标实自除，这也符合现代对于哮喘疾病本虚标实的认识。

在西医的认识中，哮喘属于气道慢性炎症性疾病，病理学中炎症存在细胞的过度反应，有聚集、浸润的现象，从而发生气道的高反应性。这与中医的热性反应有相似之处。而肾气主司二阴，一方面利水通小便对热量的代谢平衡有明显作用[13]；另一方面，阳明胃火可导致饮食的过量摄入，而在国外学者研究中，热量的过量摄入与哮喘的指征关系密切[14]。所以以中医引火归元的方法，调控人体的热量平衡，对于缓解西医所说慢性炎症反应，亦有启发作用。

综上，肾为胃之关，主司二阴排泄，在中医认识中，可以发挥其调控二阴疏泄的作用，治疗哮喘。而在西医角度看，可以发挥其对热量代谢的调控作用来缓解炎症反应[15]，治疗哮喘。而引火归元的方法正是“肾为胃之关”指导哮喘治疗的具体操作，有治病求本之意。

4 哮喘与过敏体质

在现代流行病学的研究中，过敏体质是哮喘发生的重要内在因素。中医的认识中，王琦将过敏体质归为九种体质中的特禀质[16]。特禀质多是由先天性和遗传因素造成的一种体质缺陷，一般与遗传因素关系密切。这与哮喘中约40%患者会有家族史相符合[17]。在中医中，肾为先天之本，与遗传因素关系密切。一方面，《景岳全书》言“而凡寿夭生育及勇怯精血病治之基，无不由此元阳之足与不足，以为消长盈缩之主，此下焦火候之谓也。”说明肾中元阳是先天禀赋的体现。所以，根据现代遗传学的特点，侧重肾元阳的方面，肾元阳充足，肾气化功能正常，人体无痰饮为患，哮喘自不易发生[18]。另一方面，《灵枢·本神》中亦有“两精相搏，谓之神”的观点，说明人的先天之成，与肾精的作用关系密切。并且哮喘疾病在儿童期到青年时期，随着年龄的增长，有发作次数减少，疾病减轻的特点[19]。这也符合中医以肾精为基础，人体的发育规律。对此，张介宾亦言：“肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精不化气，则下不上交而为促”。说明肾阴精不足，影响气化功能的物质基础也可影响哮喘发生[20]。所以，从肾为先天之本的角度治疗哮喘，需要兼顾肾阳和肾阴的方面进行辨证论治，尊重个体的差异性，这是体质研究的初衷，也是哮喘等疑难杂病的治疗思路。

5 结语

中医有“内科不治喘”的说法，说明哮喘由于其难治性，需要探讨的地方还有很多。从肾的方面来探讨哮喘的机理，一方面，肾的气化功能正常可以使痰饮水邪不易产生，规避外邪诱发哮喘的风险。另一方面，“肾为胃之关”，主司二阴排泄，以中医的角度，发挥肾气对阳明热结的调控作用，调理本虚，则阳明标实不上迫于肺，从而不易引发哮喘；在西医的角度，肾气主司二阴，对于全身热量的代谢有调控作用，全身热量代谢正常，可以缓解慢性炎症反应，从而治疗哮喘。因此，从肾的方面来探讨哮喘，侧重于人体先天之本的方面，可以减少哮喘的复发性，以期为哮喘的根治提供理论支持和指导建议。