动脉性下消化道出血介入治疗研究进展

张翔宇， 柯 娥， 曹长健

急性下消化道出血是临床常见死亡原因，总死亡率高达2.4%～3.9%［1-2］。 动脉性下消化道出血病因复杂，常见有消化道憩室、痔疮、肠炎（如溃疡性结肠炎、Crohn 病等）、肿瘤及医源性原因等，其中消化道憩室据统计高达46%，血管畸形为13.1%，溃疡性结肠炎为6.5%，结肠肿瘤为4.9%［3］。 传统内镜下治疗包括金属夹封闭止血、氩气凝固治疗、组织胶及硬化剂注射，但及时准确发现出血部位一直很棘手，而剖腹探查创伤大，部分患者出现血流动力学改变，难以耐受手术，或手术中难以发现出血部位，无法准确切除病变肠管，从而延误时机。 随着DSA技术和同轴微导管不断更新发展，快速发现出血血管和超选择插管至出血动脉近端行栓塞，或灌注血管收缩药物（垂体加压素）成为可能，从而达到止血目的。 有学者认为对于血流动力学不稳定、内镜治疗失败或无法应用， 或CTA 无法发现出血血管患者， 经导管栓塞治疗可能更安全，30 d 死亡率可能会更低［4］。

1 出血的诊断和表现

血管DSA 造影的优点，既可对出血部位进行定位诊断， 亦可对出血动脉进行栓塞或药物灌注治疗，且无需肠道准备。 早在1963 年，国外研究表明动脉出血量＞0.5 mL/min 即可在血管造影时明确诊断为出血。 然而下消化道出血血管造影时患者呼吸和肠管蠕动可造成伪影，给诊断增加了难度，应采用 “不减影” 图像动态观察。 下消化道出血造影可通过显示动脉期对比剂外溢、聚集或勾勒出肠腔等为直接征象［5］，血管畸形、肿瘤血管等为间接征象，或根据出血原因的基础病变定位出血部位，并作出诊断［6］。 然而，临床上下消化道出血治疗通常应用止血药和血管加压素，导致血管造影时出现部分 “假阴性”， 因此国内有学者认为行DSA 造影时停用止血药或血管加压素可提高 “阳性率”，超选择插管也可提高 “阳性率”，甚至可达100%阳性率［7-8］。有学者系统回顾性分析133 例非静脉性消化道出血DSA 造影阴性患者，认为造成阴性结果的可能原因［9］：①造影时处于出血间歇期；②责任血管血栓形成；③血压下降导致灌注减少； ④造影前应用过血管收缩剂；⑤静脉性出血或弥漫性出血；⑥技术原因，如无法行超选择造影。 此外，由于下消化道供血血管变异多样，消化道造影时应尽量全面插管造影（如肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腹腔干及双侧髂内动脉等）。

2 栓塞剂选择和治疗

下消化道血供复杂，肠系膜上动脉主要供应空肠、回肠、阑尾、升结肠及横结肠2/3 血供，横结肠1/3 及以远至肛管上部由肠系膜下动脉供血。 肠系膜上下动脉由腹主动脉发出后形成数级动脉弓，各级动脉弓间有不同程度吻合， 直至形成3～5 级动脉弓，而后分成数支直动脉进入肠壁，形成肠壁间血管网。 基于以上血管解剖和肠管无双重血供，介入栓塞术后肠缺血坏死风险很高。 有文献报道介入栓塞术后肠缺血发生率为1%～4%［10-11］。 Li 等［12］报道对18 例99m锝红细胞（RBC）腹部闪烁扫描阳性、DSA 阴性下消化道出血患者行预防性栓塞，与未行预防性栓塞患者相比未增加肠梗死风险，明显减少了出血量。 总之，随着近年血管内介入技术发展，尤其是同轴导管技术应用，栓塞术后肠缺血坏死发生率有所降低。

栓塞剂选择常取决于出血原因和靶血管病变性质。 无论哪种原因出血，导管应尽量送达末级弓动脉或直动脉再行栓塞治疗［3］。 弹簧圈为永久栓塞材料。 Mensel 等［13］报道采用弹簧圈栓塞治疗44 例动脉性消化道出血患者， 其中6 例为下消化道出血，技术成功率为88.6%（39/44），临床成功率为56.8%（25/44），30 d 死亡率为18.2%（8/44）， 其中因肠缺血死亡2 例（4.5%，2/44）；成功栓塞患者血红蛋白升高与未栓塞相比，差异有显著统计学意义（P＜0.01），所用新鲜血浆量显著减少（P＜0.01），且新鲜血浆用量越小，临床疗效越好（P=0.02）；结果表明弹簧圈栓塞治疗技术上可行、成功率高。 有研究报道采用1.7 F微导管和微弹簧圈栓塞治疗5 例小肠出血患者，术后胶囊内镜随访未发现再出血、肠缺血坏死［14］。 此外，弹簧圈在DSA 下可实时显影，这是明胶海绵颗粒、聚乙烯醇（PVA）颗粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶所不具备的优势，同时对于栓塞治疗失败患者，也可为外科手术起到一定的定位作用。 采用弹簧圈行弓动脉栓塞时，可在降低灌注压的同时通过侧支循环减少肠缺血发生率，但30 d 内再发出血率高达10%～30%［15-16］。 PVA 颗粒作为永久栓塞剂，有学者认为粒径＜250 μm PVA 会进入肠壁间动脉网， 增加肠缺血坏死风险［17］。 有研究报道对31 例下消化道出血患者采用DSA 造影和同轴微导管技术进行栓塞治疗，除5 例导管不能到达出血部位近端外，予以明胶海绵栓塞16 例，弹簧圈栓塞4 例，弹簧圈联合PVA 颗粒栓塞6 例； 术后随访除1 例再发出血外，余25 例未出现肠坏死和再发出血［18］。 目前关于弹簧圈直径不匹配及高复发出血率的临床研究相对较少。弹簧圈与PVA 联合应用可能是一种较好的治疗方法。

近年随着NBCA 胶临床应用逐渐增多， 相关研究报道越来越多。 Kwon 等［19］回顾性分析134 例下消化道出血血管造影阳性患者， 其中出血部位为小肠74 例（55.2%），结肠35 例（26.1%），直肠25例（18.7%），均予以NBCA 胶栓塞治疗；结果显示技术成功为94.8%（127/134）， 临床成功率为63.0%（80/127），复发性出血、主要并发症和住院死亡发生率分别为27.9%（31/111）、18.5%（23/124）和26.0%（33/127）。 有研究报道112 例下消化道出血患者，分别接受NBCA 胶栓塞治疗（n=84）和弹簧圈、明胶海绵或PVA 颗粒栓塞治疗（n=28）， 术后复发出血分别为15.2%、17.4%， 主要并发症发生率分别为4.8%、4.6%，临床成功率分别为75.3%、74.5%，住院死亡率分别为26.2%、25.0%；112 例患者总死亡率为25%，但后经证实仅1 例与导管栓塞有关；NBCA 组若排除因预防性行外科切除阑尾外，主要并发症发生率低至1.2%［20］。 Yata 等［21］采用NBCA 胶栓塞治疗23例出现休克的下消化道出血患者，5 例因肠缺血坏死而行外科手术；术后病理检查虽显示血管内及周围有炎性反应，但未发现因NBCA 胶引起的肠缺血坏死。 此外，大量研究表明NBCA 胶栓塞后再出血复发率为4%～15%， 低于弹簧圈和颗粒栓塞剂明胶海绵和PVA 的0%～26%［20-22］。NBCA 胶有粘管及撤管时有脱落引起异位栓塞可能，因而栓塞时对操作医师有较高要求［23］，需要准确判断撤管时间。

新型液体栓塞剂Onyx 胶系非粘附性液体栓塞剂，且凝固时间较长，可随血流到达微导管无法到达的靶血管，目前逐步受到临床重视，应用领域广泛（如脑动静脉畸形栓塞等）。 Lenhart 等［24］2010 年通过同轴微导管技术首次将Onyx 胶应用于消化道出血栓塞治疗，并取得81%成功率，无一例严重并发症及死亡发生。Urbano 等［25］采用Onyx 胶栓塞治疗30 例大量下消化道出血患者，技术成功率为93.3%，即刻出血控制率为100%，1 例因反流导致异位栓塞，但未出现并发症，3 例（10%）在30 d 内再次出血，无严重并发症、肠缺血及死亡。 邵黎明等［26］报道采用Onyx 胶栓塞治疗25 例急性消化道动脉性出血患者， 术后22 例出血控制， 临床成功率为88%，2例再出血（1 例外科手术，1 例再次Onyx 胶栓塞治疗），1 例术后发生脾梗死；24 例未出现肠道坏死、异位栓塞等严重并发症。 从上述研究可发现，Onyx胶具有非粘附性、凝固时间长、X 线可视性及栓塞后更低的并发症发生率和死亡率，可能更适用于消化道出血栓塞治疗。 但Onyx 胶费用昂贵，临床推广有一定困难。

3 药物灌注治疗

临床上常用药物为垂体后叶素。 对于微导管不能到达指定位置或出血呈弥漫性，尤其是下消化道出血患者，导管内灌注垂体后叶素不失为一种较好的止血方法。 早在1979 年，有学者采用垂体加压素灌注治疗消化道出血，结果显示下消化道灌注止血较上消化道灌注止血更具优势，同时静脉滴注硝酸甘油可减轻垂体后叶素对心脏的不良反应，该种方法止血成功率为59%～90%，但复发率高达36%～43%［27］。

4 常见并发症及防治

目前，最常用栓塞材料为微弹簧圈，或微弹簧圈与其他栓塞材料联合应用。 但无论选择何种栓塞材料，最常见并发症为肠缺血坏死，甚至危及患者生命［3，28］。 因此行栓塞治疗时，对于导管无法到达的出血靶血管患者，选择药物灌注，或转外科手术治疗。 此外，在栓塞剂注入时一定要实时监视，避免反流导致误栓。

5 结语

介入栓塞治疗动脉性下消化道出血具有快速、简单的止血效果， 尤其是对血流动力学不稳定患者，已逐渐成为继内科保守治疗、外科急诊手术后又一种临床治疗方法。 但如何减少栓塞术后高发的肠缺血坏死和复发，还需进一步研究和探讨。 介入医师熟练的超选择性插管技术、栓塞部位精确控制及栓塞剂合理选用，仍是降低并发症的关键。 相信随着介入技术进步和栓塞材料发展，这一类并发症有望进一步降低。