《温病条辨》“顾护阴液”思想在糖尿病中的应用

2021-03-27谈钰濛

吉林中医药 2021年10期

关键词：阴液复脉沙参

胡骏，谈钰濛，倪青

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

在温病发生发展的整个过程中，阴液耗伤是关键性的病理特征，“温热阳邪也，阳盛则伤人之阴也”，所以“顾护阴液”一直是温病的重要思想和基本治法，雷少逸曰“凡有一切温病，总宜刻刻顾其津液”，所谓“存得一分津液，便有一分生机。”

1 《温病条辨》之“顾护阴液”法

1.1 三焦辨证之养阴

1.1.1 上焦养阴温病初起，阴伤轻浅，当“预护其阴”，以透邪为要，邪去则无阴伤之虑，“治上焦如羽，非轻不举”，多用辛凉之剂散邪，如桑菊饮、银翘散、桑杏汤等，方中还加了竹叶、芦根、沙参、梨皮等以生津。温邪渐解，肺胃阴伤者，宜以甘寒滋阴，如沙参麦冬汤、雪梨浆、五汁饮、沙参麦冬汤、益胃汤等。

1.1.2 中焦养阴温邪传至中焦者，胃热弥漫，气分热盛者，用辛凉重剂白虎汤，“金飙退热，而又能保津液”，泻热存阴，津伤甚者，加用人参。胃肠阴亏，肠燥津枯，无水行舟者，增液润肠以增液汤；热结成实者，攻下存阴，以承气汤类治之，通胃结，救胃阴。阳明温病下后，吴瑭提出以益胃汤、银翘汤、清燥汤、护胃承气汤等防护其阴。

1.1.3 下焦养阴温病后期，肝肾阴虚，真阴耗竭，“治下焦如权”，以咸寒厚味填阴，用加减复脉汤，一甲复脉汤；若真阴欲竭，虚热内扰心神者，可用黄连阿胶汤，以血肉有情之品，祛热救阴；若阴虚风动，筋脉失养者，可滋阴息风，用二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等。

1.2 养阴方药之制法

1.2.1 甘寒养阴法《素问》云：“甘能补能缓。”甘润生阴；热者寒之，祛邪护阴。该法运用芦根、沙参、麦冬、玉竹、梨汁、藕汁、荸荠汁及牛乳等甘寒滋润之品，以濡养肺胃阴液，适用于温病后期，热邪已退，肺阴伤和（或）胃阴伤，津伤不甚，阴液待复者，如《温病条辨》所言：“欲复其阴非甘凉不可”“故以甘寒救其津液”。常用方剂有雪梨浆、五汁饮、沙参麦冬汤、益胃汤、牛乳饮等。

1.2.2 咸寒育阴法寒者清热存阴，咸者入肾，符合《内经》制方“热淫于内，治以咸寒”之法。咸寒养阴法主要针对温邪入下焦，肝肾真阴亏虚，阴伤较重者，常用咸寒、厚味、重镇之药，并配伍血肉有情之品如阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎、天冬、地黄等以填补真阴。常用方剂有加减复脉汤、一、二、三甲复脉汤、大定风珠等。

1.2.3 酸甘化阴法该法的应用最早可追溯到《伤寒论》中芍药与甘草的配伍，成无己注解[1]：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血。”叶大士亦云：“酸能敛阴生津，甘药可令津回，酸甘可化阴生液。” 《素问》云：“酸能收能涩。”酸者敛阴生津，甘者濡润滋阴，酸甘合化，一敛一滋，协同化阴。酸甘化阴法用芍药、乌梅、木瓜、五味子等酸味药与甘味药配伍而成，甘药又有甘温（如甘草）和甘寒（如麦冬、生地黄、沙参）之分。用于温病阴液随汗泄利下耗伤而亡之证，气随液脱，常常伴有气虚证，如“手太阴暑温，汗多脉散大，喘喝欲脱”“久痢，阴伤气陷”“久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳”，常用方剂有生脉散、加减生脉散、地黄余粮汤方、人参乌梅汤、连梅汤等。

1.2.4 苦甘化阴法叶天士称“苦味坚阴”，苦寒药不同于甘寒药之滋润濡养，而是通过清热祛邪以顾护阴液[2]。此法由甘寒滋阴药与苦寒坚阴药（如黄连、黄芩、黄柏等）配伍而成，从减少阴液损伤与补益阴液双管齐下顾护阴液，同时避免了苦寒药化燥伤阴的潜在弊端，在《温病条辨》中用于“春温内陷下痢”“少阴温病阴虚火炽”“阳明温病无汗小便不利”，常用方如黄连阿胶汤、加减黄连阿胶汤、冬地三黄汤等。

1.2.5 辛凉甘寒法辛味能行能散，《内经》云：“辛以润之。”是借助辛味药之行散，间接产生的润养效果[3]。该法由辛凉发散之品（如石膏、竹叶等）与甘寒濡润药配伍，透邪外出的同时养阴生津，主要用于温病见津伤之症且热势尚盛者。常用方剂有白虎汤、减味竹叶石膏汤、玉女煎去牛膝熟地细生地、元参方等。

2 糖尿病“阴虚为本”

糖尿病属于中医消渴病的范畴，自《临证指南医案》提出消渴病“阴虚为本，燥热为标” 观点后，一致流传至今，是糖尿病认识的主流。虽然目前对于糖尿病病机的认识尚未统一，还涉及从气虚为本、气阴两虚、血瘀、痰浊、湿邪、毒邪立论等多元化的观点[4]，但历代医家对于糖尿病基本病理又存在一个共同的观点，即阴虚贯穿于本病的始终[5]，是影响糖尿病发生发展的内在因素。

饮食不节、情志失调、房事过度以及禀赋不足均能导致该病阴津亏虚的病理变化。《奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。”陈无择认为：“夫消渴，皆由精血走耗，津液枯乏……精髓内竭。”饮食不节，脾胃运化失常，久积胃肠化热，热伤津液。情志失调，肝失疏泄，气机郁结化热或五志过极化火，火热耗伤阴精，如《临证指南医案》记载：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”房事不节，肾气虚竭，虚火灼阴导致肾精亏虚，转为消渴，《外台秘要》云：“房室过度，致令肾主虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”此外“肾脆，则善病消瘅易伤”，素体肾阴亏虚也是消渴病阴液亏虚的原因之一。

在糖尿病病程的不同阶段均存在阴虚的病理特点，如林兰教授[6]“三型辨证”理论体系所述，糖尿病早期以阴虚热盛为主，该阶段胰岛功能基本正常，胰岛素抵抗明显，血糖较高，病程较短，并发症无或者较轻；糖尿病中期以气阴两虚为主，胰岛功能出现损伤，糖尿病并发症增多但基本处于早期阶段；糖尿病晚期以阴阳两虚为主，病程长，并发症较严重，此时胰岛细胞功能严重受损。

从脏腑的角度而言，糖尿病之阴虚主要涉及肺、胃、心、肝、肾。肺为水之上源，燥热灼肺，肺失宣降，治节失司，肺不布津，则口渴喜饮；水直趋下行，症见尿多尿频。胃为水谷之海，燥热导致胃火亢盛，则消谷善饥；邪热耗伤胃中阴液，胃失通降，肠失濡润，则大便干燥。心藏神，主神明，燥热消耗心之阴液，心神失养，神明失司，则失眠；虚火内生，则心悸、口舌生疮。肝体阴用阳，邪热内扰，一方面煎灼肝阴，另一方面内扰气机，肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，灼伤津液，继而肝阳上亢，可见头晕、急躁易怒等症。肾者主水藏精，热伤真阴，气化失常，肾失固摄，精微下泻，则尿频、尿甜、尿浊。

3 “顾护阴液”在糖尿病中的运用

3.1 糖尿病分期“顾护阴液” 糖尿病早期热盛为主，阴液耗伤较轻，治以清热生津，制方以辛凉甘寒为法，可用白虎汤、玉女煎等方加减，方中石膏等辛凉祛邪，玄参、生地黄、麦冬等养阴生津。游莉等[7]经临床研究发现在胰岛素的基础上联合白虎汤治疗，可降低2 型糖尿病急性高血糖患者的血糖和细胞因子水平，显著提高临床疗效，在机制上推测与改善患者皮质醇、瘦素、脂联素水平有关。一项玉女煎治疗2型糖尿病的Meta分析结果显示：纳入的9项临床研究，以总有效率作为主要结局指标，治疗组的总有效率显著优于对照组，提示玉女煎治疗2 型糖尿病有效并且安全[8]。

糖尿病中期，“壮火食气”，阴伤同时伴有气虚证，治以益气养阴，其中养阴可以酸甘化阴为法，可用生脉散等加减，方中五味子酸敛，麦冬、生地黄等甘寒合化。张丹等[9-10]通过研究证实酸甘化阴法之芪贞降糖方不仅改善气阴两虚型2 型糖尿病患者的中医临床证候，还可降低空腹血糖水平、糖化血红蛋白、HOMA-IR 等指标，其作用机制可能通过调节LEP、APN，缓解患者的胰岛素抵抗，降低血糖水平。

糖尿病晚期，阴损及阳或久病阴阳俱虚，治以滋阴温阳，滋阴以咸寒育阴、甘寒养阴为法，方用金匮肾气丸、右归饮等加减，方中常用地黄、山药配合龟甲等填补真阴。

3.2 糖尿病分脏腑“顾护阴液” 在糖尿病早、中、晚期的分型中，根据病位（病变脏腑）的不同还存在着不同亚型，如前文所述糖尿病之阴虚常涉及的脏腑，糖尿病早期可见肺胃热盛阴虚、心阴虚火旺、肝阳上亢，糖尿病中期可见肺气阴两虚、糖尿病中期可见肾阴亏虚。

3.2.1 肺胃热盛阴虚证症见口渴多饮，消谷善饥，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数，治以辛凉甘寒法，清透热邪，生津止渴，可用白虎汤等。

3.2.2 心阴虚火旺证症见心悸心烦，失眠，口舌生疮，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数，治以苦甘化阴法，清心泻火，滋阴生津，可用黄连阿胶汤。

3.2.3 肝阳上亢证症见急躁易怒，头晕头疼，面赤口渴，舌红苔黄，脉弦数，治以咸寒育阴法，滋阴潜阳，可用天麻钩藤饮合知柏地黄丸。

3.2.4 肺气阴两虚证症见口干咽燥，干咳，少气乏力，自汗盗汗，舌红少苔，脉细数，治以酸甘化阴和甘寒养阴法，敛阴生津，方用生脉饮和沙参麦冬汤。

3.2.5 肾阴亏虚证症见口干咽燥，眩晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗，舌红少苔，脉细数，治以咸寒育阴，补肾滋阴，方用左归丸。