燕小霞运用温阳化瘀利水法治疗膜性肾病

姜 燕，汤开波

（宁波市镇海区中医医院，浙江 宁波 315200）

膜性肾病是一种常见而特殊的疾病，主要临床表现为水肿、大量蛋白尿，中老年人发病率较高，多见于男性[1]。西医多依据临床表现、病理类型进行治疗，主要治疗药物有糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司以及雷公藤多甙。糖皮质激素联合环磷酰胺能有效缓解病情[2]，但部分患者对激素类药物依赖性强，药物减量或停药后复发率高。环磷酰胺、环孢素、他克莫司治疗膜性肾病也有较好的疗效[3]，而这类药物的不良反应和肝肾毒性经反复多次使用毒性累积不可避免，使得临床进一步治疗颇感棘手。膜性肾病高危蛋白尿患者的高凝、高黏、高脂、易感染状态也直接影响疗效和预后。燕小霞系第五批全国老中医专家学术经验继承指导老师，硕士研究生导师，从事中医肾病临床工作30 余年，运用温阳化瘀利水法治疗膜性肾病药物配伍合理，疗效稳定，复发率低，对激素或免疫抑制剂治疗失败的病例有肯定的治疗效果。现将其治疗原则及用药特点介绍如下。

1 病因病机

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”[4]蛋白是人体精微物质，由脾化生，由肾封藏。肾气足，精气内守，肾气虚则精微外泄。脾主升清，主运化，脾虚气陷则精微下注。脾肾气虚迁延日久，正气渐衰可致脾肾阳虚。燕小霞根据经典理论，认为膜性肾病的主要病因是肺脾肾三脏虚弱，而外邪侵袭是发病的重要诱因，其形成与肺脾肾关系密切，又以脾肾两脏最为关键，所谓“其标在肺，其制在脾，其本在肾”。其病机特点是本虚标实，虚实夹杂，本虚以脾肾阳虚为主，标实为水湿瘀浊潴留[5]。其病理改变在肾，病理产物为水湿瘀浊[6]。临床常辨为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等型，可兼风水泛滥、湿热内蕴、血络瘀阻、湿浊蕴结等证型。

2 临证经验

2.1 治病求本、温阳利水 燕小霞认为膜性肾病表现的水肿、蛋白尿，病机核心是脾肾阳虚，痰瘀互结，治疗当从温肾助阳、化气利水入手，方用真武汤加减：制附子、黄芪、党参、桂枝、熟地黄、茯苓、白术、白芍、炙甘草等。对制附子的药效剂量及疗程根据患者体质、病势进退进行调整，采用个体化用药，治疗期间分阶段辨证配伍益气健脾、化瘀利水、滋阴降火、扶正固表等方药。《中国药典》记载制附子用量3～15 g[7]，有报道最大用量可至400 g。燕小霞临床常用初始剂量10～15 g（先煎30～40 min）[8]，观察疗效后缓慢加量，达到最佳有效剂量后坚持守方治疗，待疗效稳定4 周后酌情减量至停用。停用期间蛋白尿若有反复可依据证情变化予以加减，再次少量使用6～15 g。燕小霞强调由于病变的多样性和个体差异，制附子的药效剂量不宜追求最大化，要充分考虑肝肾损害和累积毒性，配伍加减应遵守定法，灵活变通，辨证施治[9]。

“水惟畏土，其制在脾”。脾胃是后天之本，生化之源，健脾益气也是燕小霞治疗膜性肾病的重要环节，以此助发肾气，强后天以养先天[10]，常用黄芪30～60 g，补益脾气，利水消肿。有研究证实：黄芪能提高细胞免疫和体液免疫功能，减轻免疫反应对肾组织的损伤，并能有效降低尿蛋白的排泄，抑制炎症因子生成，有抗氧化、抗肾间质纤维化的作用[11]。常配以熟地黄、山茱萸、山药滋阴补肾填精，佐以桂枝、白术、茯苓等甘缓和中，增强了全方补虚升清、利湿消肿的功效，对肾病的发展有一定的抑制作用。

2.2 虚实夹杂，标本互治 燕小霞认为膜性肾病迁延不愈，气血凝滞，久病入络，诸症变生。病变可涉及气血痰湿、肺脾肝肾等多个方面。因此，肾病的转归不仅责之脾肾阳虚，还多与气血痰瘀有关[12]，虽有肺脾肾三脏虚弱受损，也必见水湿內停、瘀血阻络等邪实之证[13]。“血不利则为水”“气行则血行”，临证施治要紧扣证候和病机的变化，通补兼施，遣方用药主张扶正与祛邪兼顾，温阳与滋阴并举，养血活血并用，逐瘀与利湿兼佐。燕小霞常在温阳利水的基础上以四物汤配伍黄芪、党参、土茯苓、丹参、益母草、白茅根、白花蛇舌草等药，益气活血，利水祛湿，降浊逐瘀。研究表明，此类活血化瘀中药具有抑制血小板聚集、抗凝及纠正脂代谢紊乱的作用，能改善微循环及肾小球滤过膜的通透性[14]，增强纤维蛋白溶解，有利于肾小球纤维组织的转化和吸收，促进免疫复合物的排泄，并能拮抗或减轻西药不良反应和预防相关并发症，对肾病的治疗和修复有积极作用。

2.3 培补清源，滋阴降火 此类肾病病程缠绵，时有反复，许多患者因此长期应用激素和环磷酰胺，导致体内湿热邪毒内蕴，耗损肝肾阴液，临床证候可由脾肾阳虚转化为气阴两虚、肝肾阴虚[15]，常见潮热颧红、手足心热、失眠盗汗、烦躁多动，使病邪缠绵难愈。燕小霞在此阶段用大补阴丸合二至丸加减，益肝肾，补阴血，滋阴经，泄相火。常用生地黄、熟地黄、知母、黄柏、山茱萸、黄精、白芍、牡丹皮、女贞子、白茅根、旱莲草、连翘、栀子等清热凉血，滋阴降火，清而兼透[16]；山茱萸既补肝肾之阴，又能温补肾阳，为平补阴阳要药；黄精滋阴补脾；白茅根配用大量旱莲草滋阴养血、利水退热。诸药合用，寓泻于补，补中有泻，则症可愈。滋腻之品用量宜轻，以防碍胃生湿。

2.4 瘥后防复，益气固表 燕小霞很重视肾病恢复期的治疗调养，认为患者既有肺卫不固，脾肾亏虚受损，也有痰湿瘀浊內伏，极易外感邪气而发，使得前期治疗功亏一篑。因此，瘥后防复也是膜性肾病整体治疗方案的关键点。此期应注重调理脾胃，扶正固表，以防复发。引起复发的因素多为感染，首推外邪，治疗应多从益气健脾、护卫固表入手[17]，采用玉屏风散合四君子汤加减：黄芪、党参、茯苓、白术、防风健脾补气，熟地黄、山茱萸、山药滋阴补肾填精，金樱子、芡实固肾扶正。有研究发现，金樱子能够抑制肾脏纤维化，改善系膜增生，促进细胞外基质的降解[18]；芡实降低尿蛋白，下调炎症因子的表达[19]；黄芪四君子汤能改善患者营养状态，启动免疫调节，能有效调节患者免疫功能[20]。

3 病案举例

武某，男性，54 岁，2017 年8 月首诊。患者4年前因浮肿、大量蛋白尿在外院住院，肾活检诊断：膜性肾病1 期。24 h 尿蛋白定量 5.8 g/L，合并高脂血症、低蛋白血症，血压 150/100 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），予以强的松60 mg/d，环磷酰胺每周8 g，强化治疗后递减激素。治疗1 年余，症状明显缓解，尿蛋白消失。停药半年后病情复发，又多次使用激素等药物治疗近1 年，24 h 尿蛋白定量维持在3～4 g/L，遂停用激素，来我院治疗。患者胸闷气短，腰酸乏力，畏寒怕冷，下肢浮肿，大便溏稀，小便泡沫，舌瘀暗体胖大、苔白腻、有齿痕，脉沉涩无力。24 h 尿蛋白定量3.8 g/L。中医诊断：脾肾阳虚，气虚血瘀。治以温阳健脾、益气化瘀。真武汤加减：制附子15 g（先煎40 min），桂枝10 g，熟地黄10 g，黄芪30 g，党参15 g，茯苓20 g，山药30 g，当归10 g，赤芍10 g，丹参30 g，金樱子10 g，芡实10 g，益母草30 g。服药3 周后，浮肿减轻，复查24 h 尿蛋白定量 3.1 g/L。原方制附子加至20 g，续服2 周，浮肿、蛋白尿明显缓解，守方继服2 个月后尿蛋白正常。此后症状时有反复，根据舌脉辨证，制附子缓慢减量至停用。后知柏地黄合二至丸加减，门诊随诊治疗近1 年，尿蛋白阴性，肝肾功能正常。随访2 年，间断服用玉屏风散合四君子汤，至今未复发。

4 结语

膜性肾病病变之初患者脾肾阳虚，气虚血瘀，证见浮肿、大量蛋白尿，治当温阳利水；病情稳定期予黄芪、党参、白术益气健脾，金樱子、芡实收敛固涩，赤芍、当归、益母草、大黄活血化浊、推陈致新。患者肾病愈后本虚易伤，瘥后极易感受外邪，故后期治疗重在扶助正气，顾护脾胃，以玉屏风散合四君子汤、补中益气汤加减。肾病病情缠绵，变化多端，临证力求辨证准确，分清主次，标本兼顾，阴阳互济。