夏军权教授运用理气药治疗慢性萎缩性胃炎

刘晓桐，夏军权，丁雪菲，严展鹏

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院/江苏省中西医结合医院，南京 210028；2.南京中医药大学，南京 210028）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis）是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。患者常常表现为胃脘部胀痛、嗳气、呃逆等不适症状，病程较长者有癌变倾向，属中医“胃痛”“痞满”“嘈杂”的范畴。夏军权教授从事脾胃病临床诊治三十余年，治疗慢性萎缩性胃炎时在辨证论治的基础上恰当运用理气药。理气药又称行气药，性味多辛、苦、温而芳香，具有理气健脾、降气止呃、行气止痛、疏肝解郁、破气散结等功效[2]，在调节气机升降、畅达气血津液方面具有十分重要的作用。

1 慢性萎缩性胃炎发病与气机不畅密切相关

《素问·举痛论》曰“百病皆生于气”，《景岳全书》载“所以病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气”。气的升降出入运动使得人体达到一个平衡状态。明代医家龚居中《红炉点雪》言：“气贵顺而不贵逆，顺则百脉畅利，逆则四体违和。”各脏腑正常功能的维持与气机通顺有密切关系，而气机不畅则扰乱了脏腑的正常生理活动，从而导致疾病的发生[3]。李东垣《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生。”夏军权认为慢性萎缩性胃炎以脾胃虚弱为本。朱丹溪《格致余论》曰：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。”脾胃同居中焦，为气机升降枢纽，故脾胃虚弱，升降失调，脾不升清，胃不降浊，热毒、血瘀、痰湿等病理因素停滞堆积胃膜，更加影响气血运行，形成恶性循环，日久胃络损伤明显，继而导致胃黏膜腺体减少、萎缩，甚至出现肠上皮化生、上皮内瘤变及癌变等病理改变。故夏军权认为慢性萎缩性胃炎发病与气机不畅密切相关。

2 理气药重在疏理脏腑气机

《素问·六微旨大论》提出“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”，表明了气机升降出入对人体的生命活动至关重要。理气药，从《神农本草经》开始即被大量收录其中，如橘柚“主胸中瘕热逆气，利水谷。久服去臭，下气通神”[4]。《药鉴》言枳壳“推胃中隔宿之食，消腹中连年之积”，《本草崇原》提及桔梗“治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满，是桔梗为气分之药，上中下皆可治也”[5]，均举例说明了理气药在促使脏腑气机恢复正常运行方面难以取代的作用。夏军权运用理气药重在疏理脾胃及肝的气机运行。

若脾胃升降失因、燥湿不济，则脾胃运化功能失常，产生食欲不振、脘腹坠胀、泄泻不止、呕吐呃逆等症状。夏军权常用理气药为陈皮、枳实、木香、厚朴、法半夏等疏理脾胃气机，重在改善脾胃运化功能，行气燥湿，健脾开胃，恢复脾胃正常生理功能。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝失疏泄则会导致气血津液运行受阻，脾胃运化不畅，情志抑郁。夏军权常用柴胡、郁金、香附、绿梅花等调节肝脏气机，重在疏肝解郁，促进气血津液运行，助脾胃运化，调畅情志，恢复肝脏疏泄功能。

3 理气药在慢性萎缩性胃炎治疗中的作用

3.1 理气健脾以驱邪 《脾胃论》云：“胃肠为市，无物不受，无物不入，风寒暑湿燥气偏胜，亦能伤脾损胃。”《医学正传·胃脘痛》云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎沸，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深。”《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”夏军权认为慢性萎缩性胃炎多由外感实邪、饮食不节、情志抑郁所引发，日久导致脾胃受损，正如吴瑭所云：“土为杂气，寄旺四时，藏污纳污，无所不受。”脾胃虚弱，纳运失调，邪气内生，内外之邪羁留不去，邪盛谓之毒，损伤胃络。夏军权结合古代文献及现代研究认为毒邪是慢性萎缩性胃炎发生发展的原因之一。故只有脾健胃和，气机顺畅，气血运化正常，毒邪才不易凝滞，减轻胃黏膜损伤。柯琴《伤寒来苏集》所云：“诸病皆生于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必以行气药主之。”治疗毒邪内蕴方面，夏军权在攻邪解毒的基础上常常加用陈皮、枳实等理气健脾。现代药理证明陈皮、枳实通过减少胃酸的分泌量，降低胃酸酸性、胃蛋白酶活性及胃组织丙二醛（MDA）水平而保护胃黏膜[6]。理气药使脾升胃降得以恢复，毒邪自行散去，邪去自安。

3.2 降气和胃以止呃“脾宜升则健，胃宜降则和”，胃贵以通降，胃腑不通，失降反升，逆也。《灵枢·九针论》云“胃为气逆哕”，《灵枢·口问》载“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕”，可见呃逆的病位在胃。临床上慢性萎缩性胃炎患者因脾失健运，胃失和降，清浊升降失常，浊气上逆动膈而出现呃逆的症状。现代医学认为幽门螺杆菌的长期感染、不良饮食习惯以及药物等的长期影响，导致慢性胃黏膜炎症改变，胃黏膜的炎症性刺激，从而出现呃逆的症状。西药只能针对原发病采用制酸、保护胃黏膜等治疗，且疗效不确切。中医中药在呃逆的治疗方面有着独特的优势。夏军权在治疗中善用刀豆壳、柿蒂两味药。刀豆壳功效止呃，古代文献早有载述，《医林纂要》称其“和中……止呃逆”，《滇南本草》言柿蒂治气隔反胃，现代药理学证明柿蒂中的糖苷类或一些带有极性基团的大分子物质可以通过抑制膈肌收缩而起到降胃气的作用[7]。两药相合，胃气得降，呃逆自止，临床疗效显著。

3.3 行气化瘀以止痛 叶天士云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”王清任在《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”因气为血之帅，血为气之母，气行则血行，在脾胃虚弱、气机失调的病理基础下，气机不畅则血滞不行，邪气久留于胃，必将由气及血，血脉不通则产生瘀血。内镜下常常表现为：黏膜色泽呈暗红色，弥漫性充血、出血点及瘀血斑；血管网清晰、色紫暗，呈树枝样显露；黏膜较薄，黏膜可呈颗粒样或结节样增生，黏液灰白[8]。患者常常表现为胃脘部固定刺痛，舌色紫黯，舌边有瘀斑瘀点，脉涩。《景岳全书·血》云：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”故夏军权以行气、化瘀、止痛为治疗法则，常选用丹参饮加减。丹参饮出自陈修园《时方歌括》，由丹参、砂仁、檀香3 味药组成。方中重用丹参为君，化瘀止痛而不伤气血；砂仁为醒脾调胃要药，行气开胃，檀香辛温，善理脾胃，行气止痛，二者相配可加强丹参化瘀止痛之效，又可制约丹参之寒。现代医学证明丹参饮可能通过促进Bcl-2 蛋白表达从而抑制胃黏膜细胞凋亡[9]，减轻胃黏膜损伤及萎缩程度。3 药合用，气机畅，瘀血去，痛自止。

3.4 调气疏肝以解郁 《丹溪心法·六郁》亦曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁。”《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上……思则气结。”中医学认为五脏藏精，精化为气，气的运动应答外界环境而产生七情，同时七情反过来影响五脏的功能及气机。众所周知，许多疾病的发生发展均与脏腑气机失调有关，慢性萎缩性胃炎也不例外。情志因素在慢性萎缩性胃炎病情转归中占有很大比重。赵献可《医贯·郁病论》曰：“五郁以木郁为先导，郁证始于肝失条达，疏泄失常。”因该病病程较长，且缠绵反复，故夏军权在临证时发现慢性萎缩性胃炎患者多伴有明显的焦虑、心情抑郁，思想包袱重，情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，肝气横逆犯脾，致脾失健运。《证治汇补》言：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”夏军权认为调气疏肝解郁在治疗慢性萎缩性胃炎方面不容忽视。此类理气药主入肝经，其辛香行散之性可通肝气，善理肝气之郁结，郁结得解，使肝脾同治。治疗用方上常选用柴胡疏肝散为基础，临证加减。本方中理气药占绝大多数，柴胡、香附、川芎均入肝经，功擅条达肝气而疏郁结。现有研究表明，君药柴胡主要成分总皂苷产生抗抑郁和抗焦虑作用[10-11]。醋陈皮、枳壳入脾经，起健脾和胃、行气疏肝作用，气机顺畅，有利病情的缓解与恢复。夏军权常常在辨证的基础上加用郁金、绿梅花、玫瑰花等，诸药相合，共奏调气疏肝解郁之效。

3.5 破气散结以消癥 临床上经常会看到胃镜报告上提示慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasia,LGIN）或高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN）。胃黏膜上皮内瘤变属于肿瘤性增生范畴，是公认的癌前病变[12]。慢性萎缩性胃炎若未得正规治疗，则会顺着浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎—伴上皮内瘤变—胃癌的癌变发展过程进展，到无可挽回的地步。现代医学认为LGIN经积极治疗可部分消退[13]，HGIN 则须行必要的手术治疗。《诸病源候论·虚劳病诸候》说：“虚劳之人，阴阳伤损而血气凝涩，不能宣通经络，故积聚在内。”夏军权认为中医理论中的癥积符合上皮内瘤变的病理特性。病久不愈，脾胃虚弱，正虚难以御邪，毒邪胶结，阻碍气机。故治疗上在扶正祛邪补虚的同时亦非常重视调理气机之品的使用，常常加用一二味理气药，莪术、三棱、青皮等。明代《药品化义》云：“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块、经闭血瘀、扑损疼痛。”蓬术即莪术，莪术破气消积功效强。现代药理学认为莪术油是发挥药效的主要成分，是莪术发挥抗肿瘤药效的物质[14]。方中加用上述药物以期恢复气机的正常运转，还可防止一味补益而致所补之气停滞于体内。

4 治疗慢性萎缩性胃炎常用的理气药药对

4.1 香附配陈皮 香附味辛、微苦、微甘，性平。功能疏肝解郁，理气调中，调经止痛，被誉为“气药之总司”。《本草正义》曰：“香附，辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病。”[15]因此夏军权认为在临床治疗脾胃病中香附在疏肝以和胃方面功效显著。陈皮味辛、苦，性寒。功能理气健脾，燥湿化痰，《本经》“主胸中瘕热，逆气，利水谷，久服去臭下气”，二者配伍，肝气得平，脾气得健，对肝郁乘脾引起的脘腹胀痛、恶心呕吐疗效甚佳。常用量：香附10 g，陈皮6 g。

4.2 郁金配合欢花 郁金味辛、苦，性寒，善活血止痛，行气解郁，《本草新编》言“郁金能开郁通滞气，故治郁需之”，《本草汇言》中有“郁金，辛苦、凉……其性轻扬，能散郁滞，顺逆气”；合欢花味甘性平，长于行气解郁安神，《四川中药志》言其“能合心志，开胃理气，解郁，治心虚失眠。”[16]慢性萎缩性胃炎病程长，迁延难愈，患者多伴有抑郁不舒、焦虑失眠等表现，故临床上常将两药相合，调畅情志，养心安神，良好的精神状态对慢性萎缩性胃炎的治疗和恢复起着至关重要的作用。常用量：郁金10 g，合欢花6 g。

4.3 木香配肉豆蔻 木香味辛、苦，性温。功效为行气止痛，健脾消食，《神农本草经百种录》言“木香以气胜，故其功皆在乎气”，能通理三焦之气；肉豆蔻味辛性温，主温中行气，涩肠止泻，汪昂《医方集解》谓其“能行气消食，暖胃固肠”，清代黄元御在《玉揪药解》也称其“调和脾胃，升清降浊……消食止泄，此为第一。”[17]二药相伍，通涩兼施，夏军权常用于治疗脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎所致胃脘冷痛、纳差呕吐以及久泻久痢。常用量：木香10 g，肉豆蔻5 g。

4.4 焦山楂配炒麦芽 焦山楂味酸、甘，微温，具有消食健胃、行气散瘀之效，为消化油腻肉食积滞之要药[18]，《滇南本草》言之“消肉积滞，下气；治吞酸，积块”；炒麦芽味甘性平，功善行气消食，健脾开胃，主治米面薯芋类饮食积滞，《日华子本草》提及麦芽曰“温中，下气，开胃，止霍乱，除烦，消痰，破癥结”。夏军权常常加以神曲，三者入方，取保和丸之义。现代药理证明山楂口服能增加胃中消化酶的分泌，对胃肠功能紊乱有明显调节作用[19]；麦芽含有淀粉酶和麦芽糖等，有助于淀粉性食物的消化[20]，临床常常用来减轻患者因脾胃腐熟运化不佳而致的饮食积滞、饱胀等症状。常用量：焦山楂10 g，炒麦芽15 g。

5 病案举例

沈某，男，58 岁，2019 年3 月6 日初诊。患者上腹部反复胀满疼痛1 年余，半月前上腹部不适加重，遂于2019 年2 月21 日外院查胃镜示：慢性浅表-萎缩性胃炎，Hp（-）。病理“窦大”轻度萎缩性胃炎，伴肠化，小灶腺体示低级别上皮内瘤变；“窦小”轻度萎缩性胃炎，伴肠化。予膜固思达、雷贝拉唑等口服后有所缓解，近日来受凉后症状加重，遂来就诊。诊见：上腹部胀痛明显，情志抑郁，少气懒言，神疲乏力，平素畏寒怕冷，大便偏干、2～3 d 一行，食少，寐差，舌质淡，边有瘀点、苔薄白，脉细涩。其父亲及哥哥有胃癌病史。中医诊断：胃痞（脾胃虚弱证）；西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变。方药组成：仙鹤草15 g，党参15 g，白花蛇舌草15 g，茯苓15 g，白术10 g，郁金10 g，紫苏梗15 g，炙甘草6 g，炒薏苡仁20 g，百合15 g，乌药10 g，焦山楂10 g，黄芪15 g，柴胡6 g，陈皮 6 g，枳壳 10 g，桂枝5 g，莪术10 g，瓜蒌皮15 g，酸枣仁15 g。14 剂，每日1 剂，早晚饭后服用。嘱患者平素注意保暖，忌食生辣刺激、油腻黏滑之品。

2 诊：2019 年3 月20 日。患者腹胀较前明显减轻，腹痛较前缓解但仍偶有痛感，畏寒稍有好转，纳谷渐佳，睡眠尚可，近日来自觉大便偏稀，舌质淡、边有瘀点、苔薄白，脉细涩。原方基础上去瓜蒌皮，加荜茇10 g，白扁豆15 g，丹参15 g，川芎10 g。14 剂，每日1 剂，早晚饭后服用。

3 诊：2019 年4 月3 日。患者自诉畏寒症状明显缓解，精神状态明显改善，夜尿次数减少，大便正常，余情尚可，舌质淡、边有瘀点、苔薄白，脉细。上方去柴胡、荜茇，加木香6 g，炒谷芽、麦芽各15 g。14剂，每日1 剂，早晚饭后服用。患者在此方基础上随症加减，连续服药3个月后，胃脘部症状尚平，无明显不适。复查胃镜示：慢性浅表-萎缩性胃炎，Hp 阴性。病理“窦大”中度慢性浅表性胃炎，伴灶性肠化；“窦小”轻度慢性萎缩性胃炎，伴轻度肠化。

按：患者为中年男性，慢性萎缩性胃炎病史，且有胃癌家族史，以反复上腹部胀满疼痛不适前来就诊。故从中医“胃痞”论治，证属脾胃虚弱证。脾胃虚弱，运化失健，气机升降失常，郁积中焦，则腹胀；脾胃虚弱，气血瘀滞，不通则痛，表现为腹痛；脾失健运，水谷精微难以吸收则纳差、少气懒言；脾虚津液不化，肠道失润，则大便干。夏军权治以益气健脾为主，遂以四君子汤加减，并加用大量理气药。党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气生津；焦山楂、陈皮、枳壳理气消胀，和胃止痛，使补而不滞；百合配乌药，寒温共使，2药合用使得百合养润不碍滞，乌药行气不伤阴，治疗肝胃不和而致胃脘痛者常获奇效；瓜蒌皮、紫苏梗理气宽中，柴胡、郁金行气解郁；莪术破气散结，与黄芪配伍可扶正抗癌[21]；仙鹤草、白花蛇舌草、炒薏苡仁，现代药理学证明有抗炎、抗肿瘤作用，可预防萎缩性胃炎向恶性肿瘤方向发展；桂枝温经散寒，酸枣仁养心安神助眠，丹参、川芎行气活血化瘀，木香、炒谷麦芽合陈皮、枳壳更助理气健脾止痛之力。诸药相合，脾运胃和，气机运行得以恢复，疾病向愈。

6 小结

慢性萎缩性胃炎常常由多种致病因素联合导致，属于胃癌癌前病变，病程较长，影响患者身心健康，并造成一定经济负担。夏军权认为本病的根本病机是气机运行不畅，毒、血、瘀等病理因素堆积胃膜，愈加影响气机正常运行，导致疾病缠绵不愈。夏军权善用理气药，注重疏理、调畅肝脾气机，从理气健脾、行气化瘀、调气疏肝、破气散结4 个方面治疗，能有效降低胃黏膜的萎缩程度，阻止病情的进一步发展。临床运用理气药过程中常常将两种理气药组成药对配合使用，疗效更佳。夏军权除了开出相关方药以外还叮嘱病人平时要注重饮食，适量运动，改正不良的生活习惯等，部分患者通过3～6 个月规律的治疗病情得到有效控制，复查胃镜会出现沉疴向愈之征。