孙伟教授治疗尿毒症期肾病临证经验

朱昊希，丁绍芬，俞璐嘉，孙 伟

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

尿毒症期是指慢性肾脏病患者病情进展到终末期，肾功能的丧失不可逆，并导致代谢紊乱，出现一系列临床症状，其肾小球滤过率＜15 mL·min-1·1.73 m-2，是各种肾脏病导致的慢性肾衰进入终末期的阶段，大量毒素蓄积体内，导致全身损害，预后极差。尿毒症期标志着疾病已进入以肾脏替代治疗为主的阶段，患者病至此期，生存质量极差。有研究[1]表明，血液透析患者3 年生存率为68%，5 年生存率仅为46%。孙伟教授岐黄医涯40余载，临证诊治尿毒症期肾病者众，每常叹息患者未早日寻求中医药治疗。然孙伟不愿轻易放弃患者，试挽救患者于肾脏替代治疗之前，不致降低生存质量。笔者有幸跟随老师临证学习，受其教诲，受益良多。今总结孙伟治疗尿毒症期肾病临证经验如下。

1 病因病机

孙伟认为尿毒症期肾病其病因或责之于先天禀赋不足，或责之于风寒湿热等六淫之邪趁袭，或责之于起居失宜，戕伤其本，或责之于药物克伐，虽种种多端，然其病机总为“肾虚湿瘀”，脾肾亏虚是其基本病机,湿瘀浊毒是其关键因素，肾虚为其发病基础，湿热、瘀血为进展因素[2]。患者疾病进展至尿毒症期，已至终末，病程较长，本虚标实。本虚者，五脏皆虚，尤以脾肾为主，其脾肾之虚较前期已甚；正气亏虚则外有邪气趁袭，内生湿瘀缠绵。且尿毒症期多种毒素难以排出，潴留体内，中医理论中称之为毒邪，浊瘀酿毒，终成本病，尤当重视解毒泄浊，故其标实者总为湿瘀浊毒为患。其治疗大法总为益肾清利、和络泄浊，即补脾益肾、清利活血、泄浊解毒[3]。

2 治疗方法

2.1 补肾健脾为先，益气养阴为要 《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主，而先其所因。”尿毒症期患者症状各异，虚实真假错杂交织，故而治疗上孙伟强调治病求本，审证求因。尿毒症期患者病久五脏皆虚，而《素问·上古天真论》云“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，故而肾虚更甚。盖患者或禀赋不足或后天耗竭，肾精虚衰则气化失职，水湿浊毒内聚。《病机十九条》道：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾居中焦，斡旋气机，化生气血，运化水湿，脾虚则运化无权，易生内湿，内湿缠绵，困遏脾阳，则清阳不升，湿浊横行。脾肾清浊不分，则精微下注，尿中可见精微流失，更戕伐其正。脾肾为先后天之本，有相互助养之职，明代医家张景岳有言：“水谷之海，本赖先天为主，而精血之海，又必赖后天为资。凡先天有不足者，但得后天培养之功，亦可居其强半。”故而孙伟认为尿毒症期患者以脾肾之虚为本，以气虚或气阴两虚为主[4]，气虚者以黄芪、党参、太子参以益气养阴，脾虚者伍炒白术、制苍术、山药以益气健脾，血虚者加当归、鸡血藤以养血活血，阴虚者使黄精、天花粉、玉竹以养阴生津，脾虚湿困加制苍术、法半夏以燥湿健脾，肾虚者配杜仲、牛膝、菟丝子、续断、山茱萸、旱莲草、女贞子以补肾培元。上诸药相须为用，共奏培补先天、助养后天、益气养阴、扶正祛邪之效。同时，尿毒症期患者常伴有肾性贫血，从脾肾虚损的角度,补脾益肾以纠正肾性贫血得到现代医家广泛的认同[5]。孙伟临证之时每重视知常达变、辨证加减：阳虚甚者加制附子、肉桂、桂枝等补火助阳；伴脘痞腹胀食滞者可加陈皮、莱菔子、神曲等理气醒脾之品；中气下陷者加升麻、柴胡升阳举陷；腰酸膝软乏力者加狗脊、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿等强腰健膝之味；伴头晕属肝阳上亢者加钩藤、天麻、知母、黄柏以滋阴平肝、息风潜阳；精微下注之蛋白尿尿沫较多或泄泻无度属正虚失于固摄者加乌梅、诃子肉、五味子等收敛固涩。

2.2 清热利湿，活血和络 有研究[6]表明，尿毒症期湿热之邪所占比例明显超过其他标邪，达84.4%，一为脾虚湿浊内生，一为肾虚湿浊内留，湿浊郁积，日久化热。《论湿热有三焦可辨》载：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”尿毒症期患者湿热之邪胶着缠绵，病重而复杂。孙伟认为，治尿毒症期患者清利之法可分为清热利湿、化湿、渗湿之法，化湿又可分为芳香化湿和运脾化湿，而湿热之邪亦可从上中下三焦分而治之。《素问·至真要大论》载：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”孙伟喜用石韦、虎杖、穿山龙、茯苓皮、玉米须、荷叶、白花蛇舌草、积雪草、车前草、荔枝草等苦燥寒清、甘淡渗利之品以清热利湿、渗湿，藿香、佩兰芳香化湿及苍术、砂仁、白豆蔻等运脾化湿；治上焦风热犯肺之水肿可予桑白皮、黄芩、紫苏梗、苦杏仁、白茅根、荆芥疏风清热以开水之上源；治中焦脾虚湿滞不化可遣法半夏、制苍术、炒陈皮、炒白术等燥湿健脾利水；治下焦湿热气化不利湿留不去者伍黄柏、滑石，病偏下焦故遣牛膝引诸药下行；伴皮肤瘙痒者加苦参、防风、荆芥；伴血脂高配荷叶、山楂、焦神曲等。

尿毒症期患者久病入络，血行艰涩，而湿热之邪亦可阻滞气机，致血行不畅，滞而成瘀。国医大师朱良春教授认为，瘀血的形成主要与痰浊相关，浊邪滞留脉道过量，导致血液浓稠，运行迟缓而致血瘀[7]。《医林改错》云“血受热则煎熬成块”，《金匮要略》则提出“血不利则为水”，《血证论》认为“血与水本不相离”，故清利与活血之法密不可分。《血证论》云“一切不治之症，总由不善去瘀之故”，《医林改错》亦赞同“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。孙伟认为，病至尿毒症期，其病久气机痹阻，瘀热和合，久病之疴症顽疾应重视瘀血的治疗，以活血和络之法化日久陈年之瘀，或可起沉疴，有意想不到之奇效。活血和络之法又分为活血养血和破血消癥二端，用当归、郁金、川芎、鬼箭羽、阿胶等活血养血，三棱、莪术破血消癥，穿山龙、虎杖等兼有利湿、活血之功。清利活血两法相合，胶缠之湿热得清，顽瘀坚积可化，不致伐伤正气，并可使补而不滞。

2.3 泄浊解毒，尤重通腑 尿毒症期患者肾小球滤过率＜15 mL·min-1·1.73 m-2，大量代谢废物及毒素潴留，需要做好肾脏替代治疗前的准备，并即将进入肾脏替代治疗。此时已是疾病进展的终末期，进行肾脏替代治疗时患者生存质量严重下降。为延缓尿毒症期患者进入透析的进程，助其排出各种毒素废物显得至关重要。孙伟认为，此为浊瘀酿毒，当泄浊解毒，前后分消，既可利湿泄浊解毒，又可通腑泄浊解毒。利湿泄浊解毒者可用土茯苓、白花蛇舌草、六月雪、槐花、晚蚕砂等使浊毒从前阴泄去；通腑泄浊解毒者，可遣制大黄、肉苁蓉等使浊毒从后阴而走。有研究显示，简单的用开水泡服大黄可治疗慢性肾功能衰竭[8]。而在现代药理研究显示，大黄酸能改善肾脏慢性病变，抗肾组织纤维化[9]。孙伟经验，使患者保持每日2～3 L小便，2～3 次大便[10]，可助患者排出代谢废物，对降低尿毒症期患者体内蓄积的毒素水平及延缓疾病进展行之有效。大黄可逐瘀通经、泄浊解毒、利尿通淋，则清利和络解毒之功兼备，湿热瘀毒之邪皆可治。然生大黄药效峻猛，尿毒症期患者正虚已极，恐难耐其峻烈之性，而炮制之后可缓其峻猛，缓缓治之，使患者大便次数稍多而质稍不实为度，不致使其如泄泻之势，以免苦寒败其脾胃、泄其精微而更伤其正。如果再配合中药灌肠治疗，通腑泄浊，可降低体内毒素，延缓肾功能的急剧进展[11]。泄浊解毒之法相当于起了一部分替代治疗之效，而若补泻诸法皆备，正亏得补，毒邪得祛，或可使患者肾小球滤过率升高，甚至有使慢性肾脏病分期降低的可能，使患者免于替代治疗之苦。

3 剂量精当

“中医不传之秘在于药量”，中医治疗中重要的不仅是病机治法，遣药配伍，更难的是量的掌控，同味药物，剂量不同，作用各异。孙伟总结多年临床经验，使用药物剂量精当，如黄芪、土茯苓、白花蛇舌草、六月雪30 g[12]，炒白术、制苍术、郁金、川芎、当归、续断、牛膝15 g，紫苏梗12 g，虎杖、石韦、杜仲、鬼箭羽20 g，穿山龙40 g，制大黄10 g 等。尿毒症期肾病患者病已至后期，药量少则难起沉疴，药物经肾脏代谢、排泄，药量重则易伤正。患者病至尿毒症期，其虚虽重，恐其虚不受补，其邪气虽深，然药量过重亦恐戕伤其本，故而剂量显得十分重要。一般情况下以上剂量即可，药性平缓，既防虚不受补，又不致攻伐太过。然亦应重视灵活变通，具体分析。如为保持每日2～3 次大便，可酌将制大黄剂量增加2～5 g；若患者正虚较甚，酌减穿山龙剂量至30 g；当患者津亏或脾虚湿邪不甚时，可减制苍术至12 g。孙伟强调临证尚须视具体情况随证加减。

4 心理调节

《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《景岳全书》道：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”可见疾病与情志郁结相辅相成，疾病可导致情志不舒，而郁结亦可变生诸症。尿毒症期患者多有抑郁焦虑、忧愁惊恐，肝郁太过，则全身气机疏泄不畅；忧愁思虑则劳心困脾，致心血耗伤、脾运不健；惊恐伤肾，则耗竭肾精，使病情缠绵反复。孙伟每常开导患者调摄心神，勿急功近利，勿自寻烦恼。孙伟常对患者言：本病虽不可治愈，但治疗当有恒心，不必求治愈，不要过分焦虑紧张，亦不要舍本逐末，“平稳就是好疗效”“慢慢走，不回头”，劝诫患者莫要太过揪心化验单数值的变化，不要单纯以指标衡量疗效，更不必追求短期内指标的好转，最重要的是生活质量，要为长远计，以自觉“轻松自在”为目标，以提高生存质量为根本。嘱其自煎中药，每日3服，一为药尽其效，二可使患者有事可做，分散患者注意力，一石二鸟。

5 病案举例

患者张某，男，47 岁，2006 年发现血肌酐升高，未予重视及特殊治疗，2018 年7 月查Scr 395.1 μmol·L-1，肾脏彩超示肾脏缩小，遂于2018 年8 月16 日至孙师门诊求诊。症见：困倦乏力，头晕时作，双下肢轻肿，纳谷不馨，夜寐欠安，入睡困难，夜尿3 次，尿沫较多，大便日行1 次、成形。舌质偏淡、苔薄腻，舌下筋脉瘀紫2/3，脉小弦。尿常规：Pro++，bld+；血生化：Scr 458.5 μmol·L-1，BUN 16.17 mmol·L-1，UA 460.3 μmol·L-1，eGFR 12.2 mL·min-1·1.73 m-2。处方：生黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，制苍术15 g，紫苏梗12 g，郁金15 g，川芎15 g，炒当归15 g，虎杖20 g，泽兰15 g，泽泻15 g，黄连3 g，积雪草30 g，鬼箭羽20 g，石韦20 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，槐花20 g，晚蚕砂20 g，穿山龙40 g，荷叶20 g，茯苓皮30 g，玉米须30 g，杜仲20 g，续断15 g，怀牛膝15 g，白花蛇舌草30 g，神曲20 g。14 剂，水煎服，每日3 次。2018 年9 月19 日2 诊：患者头晕困倦已平，口苦而涩，纳馨寐安，尿量可，尿沫中等，夜尿1 次，大便日行1～2 次，大便不实。血生化：Scr 371.3 μmol·L-1，BUN 17.72 mmol·L-1，UA 435.1 μmol·L-1，eGFR 15.9 mL·min-1·1.73 m-2。舌质淡、苔薄腻，舌下筋脉瘀紫2/3，脉小弦。守方加制大黄10 g，继服28 剂。1 年来患者坚持门诊随诊，守方调治，余症皆平，Scr 波动呈下降趋势，已降至331.9 μmol·L-1，eGFR 已升至18.2 mL·min-1·1.73 m-2。

按：本案患者禀赋素弱，病程缠绵，已至终末期，脾肾亏虚较甚，脾虚失运，湿浊内生，清阳不升，故头晕困倦，纳谷不馨；肾虚失职，浊毒内蕴，则见双下肢轻肿，夜尿频；本虚失于固摄，致精微下注，故尿沫较多，Pro++；正虚湿浊瘀毒聚结，益损其本，久则及心，故见夜寐欠安，加之患者病久心中郁积较甚，难以排解，入睡困难尤甚。其舌质偏淡为正虚之象，苔薄腻为湿浊之征，舌下筋脉瘀紫2/3、脉小弦则为瘀血之兆。治当补脾益肾以顾其本，清利活血、泄浊解毒以祛其标。故方以生黄芪、党参益气扶正，炒白术、制苍术健脾燥湿，杜仲、续断、怀牛膝培补先天，紫苏梗、郁金、川芎、炒当归、穿山龙养血活血和络，诸药合用，则其气血阴阳诸虚可补；泽兰、泽泻、鬼箭羽、六月雪可活血化瘀、利水渗湿，湿瘀同祛，土茯苓、白花蛇舌草、积雪草、鬼箭羽、晚蚕砂等清热利湿、泄浊解毒，伍清热利湿之虎杖、石韦、茯苓皮、玉米须、干荷叶，清利泄浊解毒之效尤甚，湿瘀浊毒可除；神曲健脾消食以开中州。诸效皆具，共奏益肾清利、化瘀和络、泄浊解毒之功。其清升浊降，攻补兼施，上下分消，可扶正祛邪，既无虚不受补之虞，亦无恋邪留毒之弊，2 诊，原方患者药后症状缓解，守方加制大黄清热逐瘀、泄浊解毒，使湿瘀浊毒从大便而走，与原方共成前后分消之意。3 诊，患者余症皆平，eGFR 亦升至15.9 mL·min-1·1.73 m-2，从慢性肾脏病5 期转入4 期。其后1 年来患者病情逐步稳定。孙伟中药治疗使尿毒症期患者病情不至于进展至肾脏替代治疗，极大地提高了患者的生存质量。

6 结语

孙伟临证治疗尿毒症期肾病患者治疗大法总为补脾益肾、清利活血、泄浊解毒。然尿毒症期患者病情复杂，症状多端，不可以一概全，当圆机活法，有的放矢，标本兼顾，正本清源。孙伟认为，尿毒症期患者当及早寻求中医药治疗，应重视医患配合，患者生活规律，舒畅情志，忌辛热刺激，戒贪凉饮冷，节肥甘厚味，养治结合，方能事半功倍。以上诸法，皆为延缓尿毒症期肾病患者病情进展，延迟进入肾脏替代治疗时间，提高生存质量。