仝小林运用黄芪、当归、益母草气血水同调经验

唐 程，王 涵

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

绝经后女性多出现乏力、怕冷、情志异常、睡眠障碍、骨节疼痛、颜面肢体浮肿紧胀等不适症状，现代医学多认为与绝经后雌激素水平变化有关[1-2]。中医认为年四十而阴气自半，肾中精气的衰减会导致气血不足，并伴有血瘀、水停等诸多病理产物出现，故疾病的发生多以虚实夹杂、正虚邪实为核心，正虚以肾虚、肝虚、脾虚为主，气血阴阳皆可不足；邪实以气滞、血瘀、痰湿为主[3]。仝小林院士提出态靶辨证理论体系，认为这类人群多以虚态、瘀态、水壅态为主，以此为立足点调整偏态，在诊治疾病过程中强调精准治疗，从辨病、辨证到用药剂量，抓住核心才能有的放矢，事半功倍。针对中老年女性的主要病态，以黄芪、当归、益母草为调态打靶基础方，补虚的同时兼顾调气、活血、利水，气血水同调，虚实兼顾，标本结合，共奏良效。

1 年老多虚，气血水失调为病机

中老年女性因天癸乏源，气道、血道、水道、谷道四道虚损[4]，可出现一系列非器质性病理表现。《内经》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见年近七七，女性不可避免地走向衰老，其中以虚态最为显著。仝小林认为，中老年女性气血亏虚，由衰老导致的虚是此病态的中心环节，这其中气又是影响血瘀和水停的关键因素。气的鼓动无力、生化乏源会导致血液瘀滞，水液壅停，二者均可视为由虚所导致的病理产物。反之，血液、水液运行不畅又会进一步加重气机的郁滞。气具有生血、行血、摄血功能，气旺则血充，气虚则血少，在血少的同时，气对于血液的推动力也有所减弱。脾主运化水液，脾气虚，运化能力下降；肺主通调水道，肺失宣肃，通调失职，累及于肾，均可造成水液代谢失于常度。

2 意在周流，同调气血水为治则

仝小林指出，中老年女性所特有的一系列症状以虚态为起始，多以虚、瘀、壅停并见。气虚则乏力倦怠、汗出异常；肝失疏泄、肝血不足，又合气虚鼓动无力，出现气虚血瘀，患者表现为心烦易怒、失眠、胸闷等；中老年女性肾气渐衰，温煦气化能力下降，肝脾不调，微循环受阻，导致水液壅停在组织间隙，出现颜面、手指有紧胀感，下肢轻度浮肿且时与情志相关。由于病态复杂且多变，单纯以虚为着力点，盲目施以大补，难免造成气机进一步壅滞，因此在治疗上应协调补气、调（活）血、利水三方力量，以此为基本治则，以求气血周流。

黄芪性甘味微温，归脾、肺经，具有补气升阳、固表止汗、托毒排脓、敛疮生肌等功效，常用于治疗内伤劳倦、脾虚、气虚、血虚等诸多气虚血亏之证，另对于痈疽等诸多“毒症”亦有显著疗效。历代医家常以黄芪为主药，取其补气之功行血熄风，用以治疗正气亏虚、气血阴阳不足且升降逆乱所发之中风[5]。仝小林在临证应用中取黄芪的补虚作用以调虚态，同时借用其补气所产生的推动之力产生活血、行水之效。现代药理学研究证实，黄芪中的主要成分黄芪甲苷具有免疫调节作用，还可起到抗氧化、抗炎、调节糖脂代谢等功效[6]。

当归味甘、辛，性温，归心、肝、脾经，具有补血调经、活血止痛、润肠通便之功，其中最善补血活血，有血中之圣药的美称，可用于治疗月经不调、血虚受寒、虚寒腹痛、跌扑损伤、肠燥便秘等。《名医别录》对当归有如下记载：“温中止痛，除客血内塞，中风痉，汗不出，湿痹，中恶客气，虚冷，补五脏，生肌肉”[7]。仝小林常取当归活血、散寒、和血之功为靶药治疗血管疾病中血虚寒厥、脉络郁滞之证[8]。药理学家已从当归中分离出挥发油、多糖类、有机酸等多种化学成分，其中挥发油中的苯酞类具有改善心血管系统、镇痛、保护神经等作用[9]。

益母草味苦、辛，性微寒，归肝、心包、膀胱经，可活血调经、利尿消肿、清热解毒，临床上多用于治疗月经不调、水肿、痈疡肿毒等。《本草纲目》中记载，益母草对于“胎漏难产，胎衣不下，血晕，血风，血痛，崩中漏下，尿血”有治疗作用。仝小林认为益母草可治经期水肿、水钠潴留型高血压、肝硬化腹水等[10]。目前已从益母草中分离出包括二萜类、生物碱、挥发油、黄酮类在内的百余种化合物，其中盐酸益母草碱具有利尿、抗血小板聚集、抗氧化等作用。研究[11]表明，益母草水提取物能明显降低急性肾功能衰竭模型大鼠的肌酐、尿素氮水平，改善肾功能。

3 用量精准显良效

《中国药典》记载，黄芪临床应用剂量为9～30 g，当归为6～12 g，益母草为9～30 g。中医治病用药，应因证施量、随症施量，掌握好剂量进而精准打靶是制胜关键。在以气血水同调为核心的三味小方中，仝小林运用黄芪的常用剂量为15～30 g，当归为9～15 g，益母草为15～30 g，疗效明确，未见毒副作用及不良反应。益母草小于30 g 以活血为主，30 g以上破血之力显著，如在尚未绝经女性中使用，经期应关注经量，以防崩漏。根据患者实际情况，若气滞明显，胸胁胀痛较甚者，可配伍香附调气；食欲较差，大便不调者，可配伍人参、白术调脾胃；肾阳不足，怕冷明显者，可配伍淫羊藿补肾温阳；若合并高血压，可配伍茺蔚子、车前子利水降压。

4 病案举例

陈某，女，52 岁，2020 年11 月9 日初诊，身高：155 cm，体质量：57 kg，BMI：23.73 kg/m2。主诉：全身怕冷16 年余，双下肢及膝关节为甚，加重1 年余。现病史：患者诉16 年前生产后出现全身怕冷症状，2020 年春节前后加重，受凉后出现四肢关节游走性疼痛。2020 年2 月至当地中医院就诊，查“抗O”：430.0 IU/mL，生化检查未见异常，血常规PLT：103×109/L，血沉26 mm/h。后四肢及腹部出现大量圆形红斑，膝关节疼痛，下蹲不能，遂再次至当地中医院就诊，诊断为“风湿热”，予中药方剂“祛风除湿，温经通络止痛”，并予长效青霉素1 支/月治疗，后感疼痛时作，红斑改善不明显，2020 年6 月予青霉素静点，阿莫西林口服，后红斑消失，反复就诊于该院门诊，间断口服中药汤剂。2020 年10 月5 日复查“抗O”：35 IU/mL，血常规PLT：95×109/L。刻下：全身怕冷，双下肢及膝关节明显，四肢关节游走性疼痛，乏力，易疲倦，四肢麻木紧胀，记忆力减退，脱发、白发，耳鸣，眼睛干涩，眼疲劳，偶有口苦。舌细颤，有齿痕，舌底瘀，苔淡黄微腻，脉细弦涩，尺弱。既往史：先天性胆管狭窄，2007 年行胆囊全切术，常年患妇科炎症，小囊肿多发，夏季湿疹。12 岁时有伤寒病史。2007 年输血史，无过敏。末次月经时间：2014年10 月16 日，月经提前5～7 d，量少色黑。中医诊断：痹病（行痹），方药组成：黄芪30 g，当归15 g，益母草15 g，淫羊藿15 g，香附15 g，茯苓15 g，麸炒椿皮30 g，杜仲15 g，败酱草30 g，鹿衔草15 g，露蜂房9 g，桂枝15 g，豨莶草15 g，生姜3 片。服上方2.5 个月，怕冷、四肢关节游走性疼痛减轻40%，乏力减轻30%，受风后易出现上腹部红斑，频次较前减少，眼睛干涩、目胀，双下肢微有浮肿，自觉上身热，后背怕风、发凉，耳鸣，纳差，无饥饿感，大便稀，每日1 次，夜尿1 次，胃不适，易呕，反酸，心悸。尿急，量少，眠差，多梦。上方加羌活、独活各15 g，五味子15 g，桂枝改为30 g，茯苓改为30 g，豨莶草改为30 g，鹿衔草改为30 g。继服1 个月，关节疼痛、怕风消失，乏力、疲倦明显好转，耳鸣、目胀、双下肢浮肿消失。

按：患者早年生产后或因产后体虚、复感风寒进而出现全身怕冷。正气不足复加邪气留存于血脉、经络、筋骨导致病势缠绵，伴随年龄增长、天癸衰耗，以气虚、血瘀、水液代谢失常等诸多原因导致的复杂症状尤其困扰。气的不足不仅无法发挥气化、固摄、防御、荣养等功能，也使血液、水液无以温煦和推动，发生血的瘀滞、水的壅停，患者出现以怕冷、乏力、记忆力减退、关节疼痛、颜面肢体紧胀为主的症状，舌细颤，有齿痕，舌底瘀，苔淡黄微腻，脉细弦涩，尺弱均为气血亏虚、气血瘀滞、水液失调之象。以黄芪、当归、益母草为基础方同调气血水，助气血周流，辅以淫羊藿补肾温阳、祛风除湿，露蜂房、鹿衔草、豨莶草止痛利关节，香附疏肝解郁助调气，桂枝温通经脉，杜仲补肝肾，强筋骨，茯苓健脾利水，宁心安神。全方主要针对气血水的不足与失调，调病态，纠症靶，临证应用，疗效显著。